Kell-e filozófia a terepen Kell-e filozófia a terepen? Tudományfilozófiai megfontolások és a pszichiátria új identitása Dr. Harangozó Judit Semmelweis Egyetem, Közösségi Pszichiátriai Centrum Ébredések Alapítvány

Nézőpontok (belépő a filozófiába…) A szkizofrénia az agy irreverzibilis betegsége A szkizofrénia gyakran súlyos élethelyzetek nyomán alakul ki A pszichózis érthető és érvényes emberi tapasztalat Nincs is betegség, csak elakadás az életben: mindenki problémája és felépülése egyedi

Egy nézőpont BELÜL és KÍVÜL… „Ím itt a szenvedés belül, ám ott kívül a magyarázat. Sebed a világ – ég, hevül s te lelkedet érzed, a lázat.” József Attila: Eszmélet

BELÜL és KÍVÜL… A BELSŐ OKOK, törvények magyarázata: A természet-tudományos megközelítés A KÜLSŐ TÉNYEZŐK megértése: A szellem-tudományos megközelítés

A BELSŐ OKOK MAGYARÁZATÁT MEGCÉLZÓ IRÁNYZATOK Pozitivizmus Individualizmus Bio-medikális paradigma

A KÜLSŐ-BELSŐ ÖSSZEFÜGGÉSEK MEGÉRTÉSÉT CÉLZÓ ELMÉLETEK Konstruktivizmus Antipszichiátria Szociálpszichiátria Pszichoterápiás elméletek (pl. pszichoanalízis, családterápia)

A „CSOPORTOS” OKOKAT ÉS MAGYARÁZATOKAT ELUTASÍTÓ ELMÉLETEK Egzisztencializmus „Encounter” Személyközpontú megközelítés: nincs célzott intervenció, csak facilitálás A személy egyéni „növekedési útján” halad

A pszichiátria története A bio-medikális megközelítés, az orvostudomány részeként jött létre Szakmai identitás Támogató érdekeltségi rendszerek Alapja a betegségek definíciója és osztályozása

A betegségek meghatározása és osztályozása I. Kraepelin és követői: klinikai tünetek leírása A tipizálást alátámasztó azonos tényezők összegyűjtése (azonos kor, nem, kiváltó okok, kórlefolyás) Ez a mentális betegségek esetében nem egészen sikerült

A betegségek meghatározása és osztályozása II. A validitás ellen szól: Nem lehet jól elkülöníteni a normál populációtól Nem lehet jól elkülöníteni más mentális betegségektől Eltérő lefolyási típusok Változó kórkimenetel Nincs laboratóriumi igazolás A „trait” változókat mutató spektrumok nem egyeznek a betegek csoportjaival Blashfield: The Classification of Psychopathology. Plenum Press, NY 1984, Lenzenweger, McLachlan, Rubin: Journal of Abnormal Psychology 2007, Vol. 116, No. 1, 16–29

Pozitivista, tudományos kritika A pszichiátriai diagnosztika nem valid (Sadler, Values and psychiatric diagnosis, Oxford UP, 2005) Nem különbözik lényegesen a „népi osztályozástól” (folk taxonomy) (Blashfield, 1984) A pszichiátriának a biológiához hasonlóan több, egymással átfedést és interakciót mutató elméleteket integráló, u.n. interlevel modellre volna szüksége (Schaffner, J. Med. Philosophy, 1986, Buda, 2011)

Psychiatry’s Guide Is Out of Touch With Science, Experts Say Published: May 6, 2013 Medscape Just weeks before the long-awaited publication of a new edition of the so-called bible of mental disorders, the federal government’s most prominent psychiatric expert has said the book suffers from a scientific “lack of validity.” The expert, Dr. Thomas R. Insel, director of the National Institute of Mental Health, said in an interview Monday that his goal was to reshape the direction of psychiatric research to focus on biology, genetics and neuroscience so that scientists can define disorders by their causes, rather than their symptoms. Az NIMH igazgatója szerint a DSM-V., a pszichiátria bibliája, a tudományos validitás hiányától szenved.

Ian Brockington (Nagy Britannia vezető pszichopatológusa): „Fontos elveszíteni azokat a korlátokat, amelyeket a szkizofrénia koncepció okoz a szakemberek gondolkodásában. A szkizofrénia lényegét tekintve egy kétértelmű elképzelés, egy természetes határok nélküli nozológiai kategória, egy puszta hipotézis. Egy ilyen homályos koncepció nem lehet tárgya a tudományos vizsgálódásnak.” In: Dutta és mtai, Schizophrenia Bulletin, 2007

A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evidence for a psychosis proneness–persistence–impairment model of psychotic disorder J. van Os és mtsai: Psychological Medicine, 2009 A fejlődés során átélt pszichotikus tapasztalatok prevalenciája mintegy 5%. Ezek 75–90% átmeneti és eltűnik egy idő után. A pszichotikus tapasztalatok tartósan fennmaradhatnak, klinikai szintre jutnak és károsodást okoznak ha a személy környezeti kockázatoknak van kitéve.

Konstruktivista és antipszichiátriai kritika a pszichiátriai diagnosztika „szociális konstruktum” (Sadler, Values and psychiatric diagnosis, Oxford UP, 2005) „önmagát beteljesítő jóslat” (Kirk and Kutchings, The selling of DSM. Hawthorne,1992) Medikalizáció Stigma Támadhatatlan érdekeltségi rendszerek: a tudományos viták nehézsége

A medikalizáció Csodaszerek, pszichiátriai gyógyszerek és a mentális zavar bámulatos terjedése Amerikában". Így lehetne fordítani Robert Whitakernek, a díjnyertes amerikai oknyomozó-újságírónak 2010-ben megjelent könyvének alcímét. A könyv főcíme kevésbé direkt, mégis figyelemfelkeltő módon utal a tartalomra: Anatomy of an Epidemic, vagyis "Egy járvány anatómiája". A könyv azt az orvosi rejtélyt próbálja megérteni, hogy az Amerikai Egyesült Államokban miért háromszorozódott meg a mentális zavarral élők száma az utóbbi két évtizedben.

Luhrmann, Tanya Hearing Voices in Accra and Chennai: How Culture Makes a Difference to Psychiatric Experience.2012 Antropológiai vizsgálatok szerint a hanghallás kulturálisan erősen meghatározott élmény. A legrosszabb élményeket a nyugati országokban élők tapasztalják, ahol a hanghallás = kórház, szkizofrénia diagnózis, gyógyszer

„Pozitivista” kutatások a környezeti faktorokról, mint vulnerábilitási tényezőkről Nagyvárosban élő vulnerábilis személyeknél magasabb a szkizofrénia kockázata (MARK WEISER, JIM VAN OS, ABRAHAM REICHENBERG és mtsai, Br. J. Psych., 2007.) A gyermekkori trauma, a cannabis, az urbanizáció megnöveli a vulnerábilis egyének kockázatát (UDREY COUGNARD, MACHTELD MARCELIS , INEZ MYIN-GERMEYS és mtsai, Psychological Medicine, 2007 Mégsem mindegy, hogy milyen a család… (PEKKA TIENARI, LYMAN C.WYNNE, ANNELI SORRI és mtsai, Br. J. Psych.,r 2004)

A gén-környezet kölcsönhatás A genetikai adottságok meghatározzák a stresszre adott választ A stressz, környezeti hatások nyomot hagynak a genetikai szabályozásban (gén-környezet kölcsönhatás) A génekbe beépült környezeti hatások a következő nemzedéknek is átadódnak (evolúciós hatás) Van Os, 2007, ECNP, Stefanis NC et al.: Psycholgical Medicine, 37(11):1651-6, 2007 Nov Stressz Genetikai vulnerábilitás

Szellemtudományi és egzisztencialista kritika A megértés elvész…nincs többé a betegnek (fejlődés)története: „the patient’s story is lost” (Schimel, J. Am Ac. Psychoanal., 1976) Elvész az egyén: a látásmód tárgyszerű, nem személyközpontú (Searle: The rediscovery of mind, MIT Press, 1992) Elvész az „encounter”. A pozitivista, redukcionista szemlélet dehumanizáló gyakorlatnak ad helyet (Schwartz, Wiggins, Compr. Psych., 1987)

Psychiatry beyond the current paradigm Editorial. BJP, 2012 A pszichiátria technológiai paradigmája abból indul ki, hogy a mentális problémákat meg lehet ugyanúgy érteni, mint a vese, vagy a máj működését. Mindez a hétköznapi élet medikalizációjához vezet és nagy teret enged az iparnak. Ez az akadémiai pszichiátria korrumpálódásához és hitelvesztéséhez is vezetett.

Mit javasolnak? Túl kell lépni a technológiai paradigmán Meg kell nézni, mik a hatékony segítés tényezői? Nyitni a betegmozgalmak és önsegítés felé

A felépülés dimenziói

Közösségi ellátások jó gyakorlatai                                                                                              Közösségi ellátások jó gyakorlatai Klubházak The guaranteed right of a place to come The guaranteed right to meaningful work The guaranteed right to meaningful relationships The guaranteed right to a place to return Önsegítés

A pszichoszociális eljárások mellett a non-specifikus tényezők hatékonyságának kutatása (általában CBT alapú) intervenciók hatékonysága a non-specifikus tényezők hatékonysága Pl. az Asszertív közösségi kezelés krónikus mentális betegségekben (Stein, Test, 1980, Arch. of Gen. Psychiatry, 37, 392-397) Támogatott foglalkoztatás (Drake, R.; and Becker,D. Psychiatric Services, 4:473-475,1996) A Soteria modell: a szkizofréniával élők több mint 40%-a gyógyszermentesen vészeli át a pszichózist, a többi beteg is kevesebb gyógyszerrel (Bola and Mosher, Schizophrenia Bulletin, 28<4:559-575, 2002.) A Cochrane kutatásokat javasol a szkizofréniával élő gyermekes nők védett otthonainak hatékonyságvizsgálata érdekében (Cochrane adatbázis, 2008).

Etnopszichiátria

A felépülés értékeinek integrálása

A hatékony prevenció kutatása Szegénységben élő, terhes kamaszlányok otthoni támogató programja: Csökkent az alacsony testtömegű újszülöttek száma 75%-kal csökkent a koraszülések száma jelentősen visszaszorult a gyermekekkel szembeni visszaélés Az anyák munkavállalása 82%-kal nőtt, és több mint 12 hónappal kitolódott a második gyermekük megszületése A gyermekeknek 15 éves korukban 56%-kal kisebb valószínűséggel volt alkohol- vagy drogproblémájuk 56%-kal csökkent körükben a letartóztatások, 81%-kal a büntető ítéletek, 63%-kal a szexuális partnerek száma. A kormányzati megtakarítások meghaladták a program költségeit Saxena et al: Evidence basd prevention World Psychiatry, 2007.

További közeledési lehetőségek Kognitív idegtudományok és kognitív terápiák, pszichoanalitikus elméletek, nyelvészeti kutatások között Egy „interlevel” modellezés felé…

3. Az új szakmai identitás (avagy a király kijön a palotából…) A bio-medikális paradigma felváltása egy tudományosan megalapozott bio-pszichoszociális szemléletté, modellezéssé és gyakorlattá Nyitás a méltányos, humanisztikus gondoskodás és a közösségi integráció, a prevenció felé A tudományos érvekre alapozott vita és párbeszéd a szakemberekkel A társadalmi kérdések és párbeszéd felé való nyitás

„Rendezni végre közös dolgainkat, Ez a mi munkánk, és nem is kevés…” József Attila: A Dunánál