A magas vérnyomás és gyógyszeres kezelése Huszár Judit Biológia Msc 2010

Vérnyomás Az artériás középnyomás értékét két tényező befolyásolja: A) perctérfogat (függ: 1. a vénás visszaáramlás nagyságától 2. a szívizom kontraktilitásától) B) perifériás keringési ellenállás (befolyásolják: 1.adrenerg mechanizmusok 2.renin-angiotenzin rendszer 3.vazopresszin 4.kortikoszteroidok 5.vazodilatator mechanizmusok)

Vérnyomás regulációja fiziológiás körülmények között

A vérnyomás idegi szabályozása Fő központ: nyúltvelőben elhelyezkedő vasomotor centrum Aktiválója elsődlegesen a vér CO2 tartalma(CO2 konc. emelkedése, O2 hiány értónus fokozódás vérnyomás-emelkedés) Az impulzusokat vasomotor idegek szállítják és adják át az érfal izomzatának Az értónus idegi szabályozása reflexes szabályozás Az érrendszerben ún. reflexogén area ismeretes, amelynek adekvát ingere a vérnyomás, amit spec. nyomásérzékeny receptorok (pressor receptorok )fognak fel

A vérnyomás idegi szabályozása Az aortaív-reflex pressor receptorai a nervus depressor végződései A sinus caroticus-reflex az ún. sinusideg pressor receptoraiban keletkező ingerületek nyúltagyi feldolgozása alapján működik. E két rendszer közös feladata a vérnyomás megfelelő szinten tartása, hatásuk azonban nem terjed ki a szív, az agy és a vese saját véredényeire

A vérnyomás idegi szabályozása Bainbridge-reflex pressor receptorai a jobb pitvar és a nagy vénák falában vannak(vagus-tónus csökken, szívfrekvencia fokozódik) A mechanoreceptorokon kívül a kemoreceptoroknak is nagy szerepe van, amik az O2 hiányra érzékenyek.

Az érrendszer kettős beidegzésű (szimpatikus és paraszimpatikus) A véredényszűkítő (vasoconstrictor)rostok általában szimpatikus eredetűek (kivéve a szívkoszorúereket, amik erre a hatásra tágulnak) A véredénytágító (vasodilatator) rostok főként paraszimpatikus eredetűek. A III., VII., IX., és X. agyideg viszi ezeket az impulzusokat.

A szimpatikus receptorok eloszlása, funkciói Elhelyezkedés Receptoraktivitás következménye Alfa1 Erek Bronchus Hólyagszfinkter Méh Prostata Gyomor-bélrendszer Lép Szem → összehúzódás – vérnyomás emelkedés (legfontosabb hatás) → szekréciócsökkenés → összehúzódás → motilitás fokozódás,összehúzódás → simaizom összehúzódás → összehúzódás a szfinkterek szintjén, motilitás csökkenés → lépösszehúzódás → midriázis (az irisz sugárizmainak összehúzódása révén)

A szimpatikus receptorok eloszlása, funkciói Elhelyezkedés Receptoraktivitás következménye Alfa 2 Preszinaptikusan Gyomor-bélrendszer Pancreas → gátolja a katekolamin felszabadulást a szinaptikus résbe (legfontosabb hatás), negatív feedback → bélizmok elernyedése → inzulinszekréció gátlása ß1 Szív Vese Zsírszövet → + ino-, + chrono-, + dromotrop, nő az excitabilitás (legfontosabb hatás) → reninelválasztás fokozása → elernyedés → lipolízis fokozása ß2 Erek Légutak Húgyhólyag izmok Méh Máj Vázizmok → elernyedés (coronariák és vázizmok szintjén) → elernyedés → glikogenolízis és glukoneogenézis fokozása → inzulinfelszabadulás fokozása → tremor (periférás eredetű)

Adrenerg mechanizmusok

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer

Az érfal vérnyomásszabályozó hatása Az erek belső felszínén lévő endothelium értágító anyagot, nitrogén-monoxidot termel. A NO elősegíti az erek tágulását, elősegíti a sejtek működését, javítja az életfontosságú szervek vérellátását. Ha az endothelium károsodik, csökken az értágító- és emelkedik az érszűkítő anyagok termelődése.

Magas vérnyomás (hipertenzió, hipertónia) Szisztolés vérnyomás (Hgmm) és/vagy Diasztolés vérnyomás(Hgmm) Optimális <120 és <80 Normális 120-129 80-84 Emelkedett normális 130-139 85-89 Hipertónia I.Fokozat(enyhe) 140-159 90-99 II.Fokozat(középsú-lyos) 160-179 100-109 III.Fokozat(súlyos) >180 >110 Izolált szisztolés hipertónia >140 <90

A magas vérnyomáshoz vezető mechanizmusok

Hipertenzió formái A) a kórosan magas vérnyomással járó állapotok többségében a kiváltó és fenntartó okok ismeretlenek = primer, esszenciális hipertónia B) az esetek kisebb részét képezik a más alapbetegséghez csatlakozó hipertenziók= szekunder szimptómás hipertenzió: Vese eredetű(renális) Belső elválasztású mirigyek működészavara okozta(endokrin) Szív-érelváltozások okozta(kardiovaszkuláris) Idegi eredetű(neurogén) Gyógyszerek okozta(iatrogén)

Esszenciális hipertónia Az esszenciális hipertónia természetes lefolyása Esszenciális hipertónia húszéves kor alatt, illetve ötvenéves kor felett ritkán jelentkezik. Az öröklõdés és környezeti hatások következtében létrejövõ betegség általános folyamatát az alábbi szakaszokra bonthatjuk. 1. Hipertóniát megelőző időszak: általában 0-30 éves korig fordul elõ, amikor a szervezet a stresszre és a fizikai aktivitásra fokozott, a szokásos vérnyomás-emelkedést meghaladó vérnyomással válaszol, jellemzõ továbbá a felsõ testfél elhízása és a magasabb szívfrekvencia. A vérnyomásértékek nyugalomban normálisak. 2. Korai esszenciális hipertónia: általában 20-40 éves kor között jelentkezik, a vérnyomás már a hipertóniás tartományba esik. Az esetek egy részében a vérnyomás visszatér a normális értékre. 3. Kialakult esszenciális hipertónia: általában 30-50 év között alakul ki, érkomplikációk, célszerv-károsodások jelennek meg, fokozott a kardiovaszkuláris veszélyeztetettség, illetve a halálozás.  

Renális hipertenzió A) renovascularis hipertenzió (veseartéria veleszületett vagy szerzett beszűkülése következtében) B) parenchimás vesebetegséghez kapcsolódó http://video.about.com/highbloodpressure/Renovascular-Hypertension.htm

Endokrin hipertenzió A) mellékvesevelő daganata miatt az extrém fokú katekolaminszekréció fokozott adrenerg stimulációhoz vezet és ez okoz hipertenziót B) Cushing-szindrómában az aldoszteron- és kortizolhiperszekréció Na+ és vízretenciót, ebből következően az extracelluláris-, és plazmatérfogat jelentős növekedését okozza C) hipertireózis is emelkedett szisztolés vérnyomáshoz vezet a pulzustérfogat növekedése miatt ( a pajzsmirigyhormonnak az adenil-cikláz-cAMP rendszerre kifejtett hatása fokozza a szívizom kontraktilitását)

Kardiovaszkuláris hipertenzió Leggyakoribb oka a nagy artériák arterioszklerózisa További okok: -coarctatio aortae (aortaszűkület) -aortainszufficiencia (aortabillentyű elégtelensége) -hiperkinetikus szindrómában a szív béta-adrenerg receptorainak fokozott érzékenysége miatt -teljes AV blokk

Neurogén hipertenzió Encephalitishez, poliomyelitishez, tallium-,ólom-, szénkéreg-mérgezéshez, beriberihez társulhatnak. A perctérfogat és a perifériás ellenállás emelkedése egyaránt szerepelhet létrejöttükben.

A főbb vérnyomást (PTF-ot és/vagy a TPR-t) csökkentő mechanizmusok a szervezetben 1/ az ún. magasnyomású baroreceptor mechanizmus, amely a vérnyomás emelkedésének (carotis sinus és aortaív baroreceptorok) hatására csökkenti a szimpatikus vazokonstriktor tónust, valamint negatív chrono- és inotróp hatású; 2/ sóterhelés utáni csökkent szimpatikus idegi aktivitás; 3/ csökkent reninszekréció, angiotenzin I és angiotenzin II képzés és aldoszteron elválasztás a veséken átáramló vér nyomásának (artériás nyomás) emelkedése, valamint fokozott sófelvétel hatására; 4/ fokozott nitrogén monoxid, prosztaglandin, bradykinin, kallidin, vagy renomedullaris lipid (valamennyi anyag értágító és diuretikus hatású) szintézis a vérnyomás és az erek endotheliumán ható nyíróerő (a vér áramlási sebessége - perctérfogat) emelkedésekor; 5/ fokozott atrialis natriuretikus peptid (ANP, nátriuretikus és diuretikus, valamint értágító hatású) elválasztás a vérnyomás (vagy a vértérfogat) emelkedésekor; 6/ a vérnyomásemelkedésre (intrarenalis hidrosztatikus nyomás növekedésére) kialakuló fokozott renalis Na+- és vízürítés, amely az intravascularis térfogat gyors csökkentésével csökkenti a PTF-ot és ezzel a vérnyomást. Az egyes hormonális tényezők hatását lokális koncentrációik és specifikus receptoraik funkciója együtt határozza meg.

A magas vérnyomás gyógyszeres kezelése 1. keringő vér mennyiségének csökkentésével ható szerek 2. értágító hatású szerek

Kalcium-antagonista szerek A kalcium döntő szerepet játszik az izmok működésében. Az erek falában lévő simaizomsejtek összehúzódása érösszehúzódást hoz létre és így nő a vérnyomás. A simaizomsejtek összehúzódásához szükség van kalciumra, amely a kalciumcsatornákon át áramlik be az izomsejtbe. A kalcium-antagonisták ezeket a csatornákat zárják el, megakadályozzák a kalciuminonok sejtbe jutását, kalcium hiányában pedig értágulat jön létre, ennek következtében csökken a vérnyomás. A Ca-antagonisták hatásukat az L-típusú kalciumcsatorna alfa1 alegységének három vagy több pontja egyikéhez való kötődés útján fejtik ki. Pl. Tenox Presid Lomir Lincil Cordaflex Corinfar Nifedipin Baypress Unipress Diltan Dilzem

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre hatók A) ACE gátlók (pl. Lotensin, Tensiomin, Coverex) B) angiotenzin II. receptorhoz való kötődését akadályozó szerek (pl. Atacand, Teveten, Aprovel, Diovan)

Vízhajtók (diuretikumok) Keringő vér mennyiségének csökkentésével hatnak pl. Furon, Furosemid

Alfa-1-adrenerg-receptor blokkolók A perifériás alfa-1-adrenerg-receptor blokkolók a posztszinaptikus alfa-1-receptor katecholaminok okozta aktivációját gátolják, ezáltal arteriolás és venulás dilatációt okoznak. A perifériás rezisztencia csökkenése a perctérfogat lényes változása nélkül következik be, amelynek hátterében a preload és a reflexes szimpatikus stimuláció csökkentése áll. A kifejezetten jó vérnyomáscsökkentõ hatás mellett a szelektív perifériás alfa-1-receptor blokkolók emelik a HDL, és csökkentik az LDL cholesterin szintet, valamint növelik az inzulin-érzékenységet. Pl. : Huma-Prazin, Minipress, Cardura-Uro

Béta adrenerg blokkoló szerek A hatvanas években vezették be a klinikai gyakorlatba az első, nem szelektív (béta-1 és béta-2- receptort is blokkoló) úgynevezett első generációs készítményt. Mivel a tüdőben találhatók a béta-2 receptorok, a nem szelektív béta-blokkolók azokat is gátolják, így ezek alkalmazása krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek esetén nem javasolt. Pl. Sandonorm A nyolcvanas évek elején forgalomba kerültek a második generációs, szelektív (kardioszelektív) béta-1-blokkolók. Pl. Nebilet, Bisogen, Lokren Majd nem sokkal később már megjelentek az ún. harmadik generációs szerek is, melyek mind a béta- mind az alfa-receptorokat gátolják, így értágító hatásuknak köszönhetően még erélyesebb vérnyomáscsökkentő hatással rendelkeznek. A néhány éve bevezetett legújabb béta-blokkoló készítmény újdonságot jelent a béta-blokkolók között is. Az erős béta-1 szelektivitással rendelkező receptor-blokkoló készítmény, jellegzetes egyedi tulajdonsága az, hogy stimulálja az érbelhártya nitrogén-monoxid (NO) szintézisét, s ezáltal érellazító (vazodilatatív) és antioxidáns tulajdonsággal is rendelkezik. A béta-blokkolók közös tulajdonsága tehát, hogy a béta-receptorok gátlása révén, a szimpatikus idegrendszer idegvégződéseiben felszabaduló adrenalin, noradrenalin hatását mérséklik, így hatásukra csökken a szívfrekvencia, a balkamra-telődés, a szívösszehúzódás mértéke, a szimpatikus tónus, és ezen hatások eredményeképpen a vérnyomásunk is csökken.

Direkt szimpatikus hatást gátló szerek A központi idegrendszerre és az ún. perifériás antiadrenerg rendszerre ható szerek értágító hatása mind az artériás, mind a vénás rendszeren az ún. posztszinaptikus alfa-1-receptorok bénító hatásán keresztül érvényesül, gátolva a katekolaminok érszűkítő hatását. Ma már ritkán használják az ilyen típusú szereket.

Források SH atlasz: Élettan Nagy István-dr. Nyilas Károly: Az ember biológiája és egészségtana Dr. Hársing László (szerk.):Kórélettan Ádám György-Fehér Ottó (szerk.): Élettan biológusoknak Braunwald-Fauci-Kasper-Hauser-Longo-Jameson (szerk.) Belgyógyászati kézikönyv Dr. Barna István: Kalciumcsatorna blokkolók in: Családorvosi Fórum 2010.augusztus Dr. Barna István: Hipertóniások könyve Dr. Barna István: Magas vérnyomás Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2: 27–32 (1997) / HIPERTÓNIA http://physiology.elte.hu/eloadas/kiegtanar_elettan/ker_szabalyozas_2009.pdf http://sunrise.sote.hu/htsz/losoncz.htm http://www.termeszetvilaga.hu/kulonsz/k001/rosivall2.html www.mnsza.hu