Az onkológia helyzete Magyarországon Kásler Miklós M.D., Ph.D., DSc., dr.h.c., FRCS főigazgató tanszékvezető egyetemi tanár Országos Onkológiai Intézet

EURÓPAI BIZOTTSÁG (BRÜSSZEL) Európai Unió Bizottsága: 1984. felkérés (Veronesi, Tubiana) 1984. program (1.): primer prevenció - szekunder prevenció - felvilágosítás, oktatás 2000-re –10% mortalitás (92 ezer emberélet) Ann. of Oncol. 14:1312, 2003 European Code against Cancer (Peter Boyle at al.: Ann. of Oncol. 14:973, 2003) – 2010 www.cancercode.org/code.htm Tartalom: - adatszolgáltatás - prevenció - egységes kutatás és oktatás - diagnosztika (képalkotó eljárások, szöveti tipizálás) - terápia (egyénre szabott terápia) - egységes ellátó rendszer (struktúra) Prioritás: progresszivitási szintek centrumok – hálózat: progresszivitás akkreditáció – labellizáció: a progresszivitási szintnek megfelelő tevékenység komprehenzivitás: prevenció, klinikum, rehabilitációs tevékenységek, kutatás, oktatás „critical mass”: beteg, eszköz – személyzet (gazdaságosság, minőség) egységes betegellátás alap-, transzlációs-, és klinikai kutatás oktatás

Célok elérésének összehangolása Európában Nemzeti Rákkontrol Programok (Kásler, Podmaniczky) Genfi központ (WHO): IPRI Nemzeti Rákintézetek Szövetsége (EU képviseletében Kásler) Egységes európai onkológiai struktúra, azonos tartalom és tevékenység (Kásler) O.E.C.I. (Európai Unió Bizottsága): akkreditáció, labellizáció, progresszivitási szintek (Csuka, Lővey) tumorbank (Szentirmay) oktatás (Kásler, Gődény) irányelvek (Láng) Egységes európai kutatási rendszer Lyoni IACR központ (WHO): (Komprehenzív felmérés) (12 albizottság) EUROCAN+PLUS (Kásler, Oláh) European Alliance against Cancer: (tagországok miniszterei) Kormányzati elkötelezettség general assembly (Kásler) oktatás (Kásler, Gődény) irányelvek (Polgár) trial-ek (Láng) prevenció (Ottó) európai tumorbank (Szentirmay, Szőke) genomika, hightech (Csuka)

MNREP Tartalma (WHO ajánlás): primer prevenció szekunder prevenció korai diagnosztika terápia rehabilitáció palliáció – hospice oktatás PR tevékenység résztvevők hazai onkológiai struktúra indikátorok, monitorizálás

A Nemzeti Rákkontroll Program forrásai „The previously described cancer control strategies may be far beyond the resources.” (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines …, WHO Geneva 2005) Programtervezés: a meglévő forrásokra a kívánatosra (prioritásokat adaptálni a forrásokhoz) Forrásszükséglet: epidemiológiai helyzet gazdasági helyzet ellátórendszer állapota Szcenáriók: A – low income country (fejlődő) B – medium income country (közepesen fejlett) C – high income country (fejlett)

A rákkeltő tényezők eliminálása, minimalizálása Primer prevenció A rákkeltő tényezők eliminálása, minimalizálása Dohányzás: tüdő 90%, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag törvényhozás – törvények (vámok, árak, korlátozások) népegészségügyi program Túlsúly: nyelőcső, colorectalis, emlő, endometrium, vese táplálkozási szokások étrend több gyümölcs, zöldség kevesebb vörös vagy tartósított hús kevesebb alkohol Fizikai aktivitás Foglalkozási – környezeti ártalmak: tüdő, hólyag, leukémia fizikai: ionizáló sugárzás, napsugárzás kémiai: sok száz biológiai hepatitis B, C – vaccinatio? HPV – vaccinatio Helicobacter pylori schistosomiasis Kutatás (IACR): rákkeltő tényezők hatásmechanizmus

Korai diagnosztikai lehetőségek a tumor növekedés mértéke szerint Tumor valószínűség és/vagy veszélyeztetettség Prékancerózis Tünetet, panaszt nem okozó tumor Tumor diagnosztika megtekintés (bőr, nyálkahártyák) scopia (bőr, nyálkahártyák) citológia szövettan képalkotás labor Korai kimutatás: Primer prevenció: Rizikó csoportok: szűrés (populáció szintű) - emlő: mammográfia - cervix: citológia - colorectum: humán vér kimutatása a székletből daganatok családi halmozódása genetikai teszt (örökletes génhibák azonosítására) daganatra hajlamosító génpolimorfizmusok azonosítása (életmódbeli változtatás) rákelőző állapotok malignitási fokának megbecslése genomikai módszerrel (mutáció analízis) korai diagnosztika (egyének vizsgálata) - onkodiagnosztika klasszikus módszerei - genomikai módszerek keringő tumorsejtek kimutatása exfoliált sejtek genomikai azonosítása

Korai kimutatás Tünet-panaszmentes rizikócsoportban: szűrés Tünetek esetén: korai diagnózis Korai kimutatás: eredményes kezelés lehetősége eredményes kezelés realitása: emlő, cervix, szájüreg, gége, colon, rectum, bőr Szűrés: ha effektivitás bizonyított (specificitás, sensitivitas) ha feltételek biztosítottak (módszer, személyek, gépek) ha a célpopuláció szűrhető (feltételek biztosítottak) ha a kiszűrt betegek kezelhetők, illetve gyógyíthatók (feltételek biztosítottak) ha a finanszírozás biztosított lokalizáció: emlő, cervix, colorectum szájüreg, prosztata, bőr neuroblastoma (Kanada) Korai diagnózis: 75%-s 5 éves túlélés: cervix, corpus, emlő, here, MBL 15%-s 5 éves túlélés : máj, pancreas, gyomor, tüdő Kutatási irányok: új módszerek kidolgozása (új lokalizációk) a meglévő módszerek tökéletesítése

Diagnosztika (IACR) Elvárás: Histologia: szövettani diagnózis grading klasszikus patológia immunhisztokémia molekuláris patológia szövettani diagnózis grading staging genomikai jellemzők prognosztikai faktorok receptor státusz terápia megválasztása terápia kontrollja klinikai trialok monitorizálása új tumor klasszifikáció Képalkotás: RTG CT MRI ultrahang scintigráfia PET-CT Labor diagnosztika Metodika (MNRKP): protokollokra javaslat struktúrára javaslat módszerekre (műszerekre) javaslat Kutatási irányok: új módszerek kidolgozása a meglévő módszerek tökéletesítése és elterjesztése

Klasszikus (sebészeti) patológia (MNRKP) Morfológiai diagnózis Citológia Core biopsia Intraoperatív szövettan (reszekciós szélek és nyirokcsomó áttétek megítélése) Szövettani feldolgozás (a daganat morfológiai és immunhisztokémiai fenotípusa) A szöveti kép utal-e specifikus genetikai eltérésre? Patológiai staging (pT, pN) A tumor kiterjedése A metastasis jelenléte, regionális eloszlása Patológiai grading A daganat differenciáltsága A sejtmag atypia mértéke Mikroszkópos látóterenkénti mitózisszám Egyéb patológiai prognosztikai faktorok A reszekciós szélek épsége A daganat növekedési típusa: Expansiv – infiltrativ; vérér, nyirokér, perineurális terjedés A tumor erezettsége Proliferációs markerek: Ki67 proliferációs index, DNS cytometria Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok: ER, PR státus, Tp53 pozitivitás

A tumor molekuláris patológiai vizsgálata (MNRKP) A patológiai diagnózis segítése Génátrendeződés kimutatása (lymphomák, sarcomák) Vírusok kimutatása Prediktív faktorok Ploidia (DNS cytometria, kromoszóma szám) Klonalitás vizsgálat (lymphomák) Génmutációk kimutatása (örökletes daganatok) Prognosztikai faktorok Génexpressio Szöveti microarray, mRNS microarray Génamplifikáció (pl. emlőrák, neuroblastoma) Microsatellita instabilitás (pl. vastagbélrák) Onkogén mutációk (p. EGFR, KRAS, BRAF) Célzott daganatellenes terápia Emlőrák, tüdőrák, vastagbélrák, GIST, lymphoma

Labordiagnosztika Klasszikus módszerek Biomarkerek Fogalom: a tumorsejtek kémiai jellemzőiből proliferáció gáttalan reprodukciós kapacitás apoptosis genetikai-genomikai stabilitás angiogenesis helyi-távoli inváziós kapacitás megítélése Technológia: molekuláris biológiai módszerek Kutatási irányok: „omics” genomika: a genom változásai, variációi transzszkriptomika: génexpresszió változásai proteomika: a fehérjék változásai metabolomika: anyagcsere változások a sejtekben, szövetekben, testnedvekben

Anatómiai képalkotók alkalmazása az onkológiai algoritmusokban (MNRKP) KIMUTATÁS Rtg. UH, CT, MR DIAGNOSIS biopszia /vezérelt/ STAGING CT, MR, izotóp, PET/CT, mellkas rtg Biopszia /UH/CT vezérelt TERÁPIA CT,MR, izotóp, PET/CT, UH, rtg HATÉKONYSÁGA KÖVETÉS UH, CT, MR, izotóp, Rtg. RELAPSUS RECIDIVA CT, UH, MR, izotóp, PET/CT RE-STAGING UH CT MR izotóp PET Korszerű diagnosztika nélkül nem lehet megfelelő terápiát választani !

Molekuláris képalkotás (kutatás, gyakorlat) pato-anatómiát, agyagcsere- és biokémiai változásokat vizsgál, sejt biológiát, molekuláris viszonyokat kutat Korszerű onkoradiodiagnosztika = anatómiai + funkcionális képalkotás Elvárás: a mindenkori tumor stádium pontos meghatározása cTNM  pTNM, Th. hatékonyságának prognosztizálása, Th. hatástalanságának jelzése

Intervenciós radiológia DIAGNOSZTIKA Angiográfia DG. indikációja beszűkült Vezérelt biopszia Átvilágítás alatt UH CT MR mammográfia TERÁPIA Stentelés Embolizálás Chemoperfusio Chemoembolisálás Lágyrészgócok ablációja RFA, PEI, focuszált UH, cryo Drenázs biztosítása - tályog chemoperfusio

IACR WHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ Előzmények: 1956 – kezdeményezés 1967-1981 – első kiadás (patológiai alap) 1982-2002 – második kiadás (patológiai alap) 2000 – blue books (patológiai alap, epidemiológiai alap, klinikai alap, genetikai alap, expressziós alap, prediktív faktorok alap) Módszer: konszenzus konferenciák (1999-2003) Első hat kötet: 1999-2003 További négy kötet: 2004-2005

IACR WHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

Konklúzió Nincs EGY ideális diagnosztikus módszer. Választani: bizonyítékok alapján, terápia igénye szerint, gazdaságosságot is figyelembe vévei. Választás: multidiszciplináris együttműködés alapján hatékony. Értékelés – komplex, interdiszciplináris Több szakma feladata és felelőssége: onkológia, radiológia, nucleáris medicina  diagnostic imaging, medical imaging

Terápia Cél: curatív gyógyítás prolongatio életminőség javítása Metodika (MNRKP): protokollokra javaslat (Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007) struktúrára javaslat (MNRKP – MNREP) tevékenységre javaslat (MNRKP – MNREP) Komponensek: Struktúra: centrumok („critical mass”: beteg, módszer, eszközpark) sebészet sugárterápia kemoterápia hormonterápia immunterápia célzott terápia „Since the cost of establishing and maintaining such facilities is high, ...they should be concentrated in relatively few places in a country to avoid draining resources.” (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005) Kutatási irányok: a komponensek összehangolása és kivitelezése új terápiás formák kidolgozása

AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET ALAPELVEI A komplex kezelés egyik komponense 2. Radikalitás (“en block”) 2.1. Primer tumor 2.2. Áttétek (regionális, távoli) 3. Monoblock műtét 3.1. Lymphogen terjedés (elvezető nyirokutak és érintett reg. nyirokcsomók) 3.2. Őrszem nyirokcsomó 4. “No touch technique” 4.1. Műtéti feltárás (minimal invasiv surgery) 4.2. Műtéti technika 4.3. Sebészi eszközök 5. Struktúra-, funkció-, esztétikum megtartás, kimélés, helyreállítás 5.1. Nem életfontos szervek - kiegészítő terápia 5.2. Életfontos szervek - kiegészítő terápia Feladat: centrumok része „critical mass”

A sugárterápia (MNRKP) Feladata, kutatási irányai Struktúrája: progresszivitási szintek szerint szervezett centrumok hálózata Formái: teleterápia, brachyterápia Besugárzó készülékek Kiegészítő berendezések: Szimuláció (CT-vezérelt) Multileaf collimator Dosimetria Besugárzás tervezés IMRT, IGRT Feladat: - centrumok fejlesztése - „critical mass” a cél(tumor)térfogat maximális destrukciója a környező ép szövetek maximális védelme betegszám eszköz-műszerpark (gazdaságos befektetés és működés) tapasztalat (képzett személyzet, minőség)

Kemoterápia Cytostatikus Biológiai válasz módosító (feltétel: mol. patológiai háttér) Kutatási irányok: (betegágytól-betegágyig) új gyógyszerek új targetek új kombinációk Feladat: homogén alkalmazás feltételei

Rehabilitáció testi lelki csoportos Cél: családi, társadalmi visszailleszkedés életminőség javítása Formái: testi fájdalom műtéti stoma beszéd mozgás sugárterápia szövődményei kemoterápia szövődményei lelki csoportos egyéni Feladat: struktúra kiépítése szakemberek képzése

Palliatio Hospice Évek - évtizedek! Cél: életminőség megtartása vagy javítása beteg család Vonzatok: szövődmények, fájdalom (WHO) fizikai állapot lelki állapot szociális-társadalmi állapot Hospice Terminális fázis Feladat: struktúra kiépítése szakemberek képzése

Terápia Feladatok: komprehenzivitás centrumok megerősítése és fejlesztése („critical mass” – épületek, műszerek, módszerek, szakképzett személyzet) egységes protokollok, minőségbiztosítás onkológiai team multidiszciplináris együttműködés magyar onkológiai informatikai hálózat akkreditáció, labellizáció, progresszivitás finanszírozás

Az onkológiai team Összetétele: onkológus patológus manuális szakember sugárterapeuta Működése: SzMSz alapján dokumentáció aláírás

Az onkológiai team szerepe a betegellátásban 1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása 1.1. A meglévő leletek értékelése 1.2. A meglévő leletek kiegészítése - kell-e? (van-e terápiás konzekvenciája?) - mi célból? (milyen információt hordoz?) - a választott vizsgálat érzékenysége és fajlagossága? (CT, MRI, PET CT, stb.) - milyen sorrendben? - hol?   2. A terápiás algoritmus meghatározása - szükséges terápiás komponensek meghatározása (sebész, sugár, gyógyszeres) - a komponensek típusa (műtéti, sugár, gyógyszeres) - a komponensek sorrendje - a komponensek kiszolgáltatásának időpontja - a komponensek kiszolgáltatásának helye

Az onkológiai team szerepe a betegellátásban 3. Terápia kontrollja: - mit? - hogyan? - mikor? - hol? 4. A rehabilitáció – palliatio 4.1. Testi: - fájdalom ellátása - műtéti rekonstrukció (emlő, arc, bőr, végtagok) - típusa - időpontja - stoma terápia (légcső, tápcsatorna, urogenitális rendszer) - lymphoedema kezelés - nyálkahártya, bőrfibrozis, nekrózis - kemoterápia szövődményeinek ellátása 4.2. Lelki: - típusa, módja 5. Feladat: törvények, szabályozás - kötelező - megszabott működési rend

Kutatás – CÉLOK (eu. bizottság részére) Feasibility Study for Coordination of National Cancer Research Activities Background Document – P. Boyle, Lyon, 2004 K+F tevékenység európai összehangolása és integrálása a betegellátásba A K+F tevékenység jobb és összehangolt finanszírozása Európában Prioritások és arányok meghatározása A megnövelt források helyes szétosztása, kontroll, audit Új technológiák azonnali bevezetése (translational research) Magas színvonalú egységes ellátó rendszer kialakítása Európában, kiegyenlítés Kulcsszereplők a nemzeti intézetek, és körülötte a regionális centrumok hálózata („critical mass”) Komprehenzív centrumokban a betegellátás teljes spektruma, kutatás, postgrad. oktatás 8. Az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása

Oktatás 1. Törvények, rendeletek 2. Szakszemélyzet: onkológus szaknővér (SE) citológus szakasszisztens (OOI) sugárterapeuta szakasszisztens (OOI) 3. Diplomások: graduális posztgraduális (társszakmák) orvos (egyetemek) fizikus (ELTE) biológus, biokémikus (egyetemek) szakorvos (OOI, egyetemek) PhD (OOI, egyetemek) folyamatos továbbképzés (OOI, egyetemek) 4. Tankönyvek: graduális Ádány, Ember, Kásler, Kopper, Thurzó: Az onkológia alapjai, Medicina, 2001 posztgraduális Németh: Sugárterápia, Medicina, 2004 Kásler: Az onkológia tankönyve, Medicina, 2011 5. Tanrend: Sugárterápia (OOI) eu. kompatibilis (2009) Onkológia (OOI) eu. kompatibilis (2009) 6. Cél: emberileg és szakmailag kiváló szakemberek képzése 7. OECI: Education WG alapszakvizsga: medikus onkológus, sugárterápia, onkológiai sebészet panelek 8. Feladat: mennyiségi, minőségi növekedés

Organization of European Cancer Institutes, OECI [Brüsszel] Az OECI a professzionális európai rák centrumok munkáját hangolja össze a prevenció, a betegellátás, a kutatás, a fejlesztés, a gondozás és az oktatás területén. A megvalósítás lépései: Az Intézetek közös európai onkológiai akkreditációja (Csuka, Lővey) Az ellátás minőségi szintjeinek meghatározása (quality assessment), (Lővey) Centralizált európai ellátórendszer Közös európai protokoll alkalmazása A posztgraduális onkológiai oktatás közös európai curriculumának kidolgozása. (Kásler)

Az onkológiai ellátás minőségi szintjei (labellisation) Az OECI meghatározta a Cancer Centrumok fogalmát Európában és elkezdte az akkreditációt A komprehenzivitás alapján 5 kategória = a komprehenzív centrum körüli hálózat EURÓPA MAGYARORSZÁG - Nemzeti Intézet (OOI) - regionális központ - megyei központ - egyszakmás ellátóhely - informatikai egység (10 millió lakos) (1,5-2 millió lakos) (szervspecifikus, de komplex) nemzeti/kórházi Comprehensive Cancer Centre = Center of Excelence Cancer Centre Cancer Department Cancer Unit Cancer Registry Labellizáció: platform of cancer research centers of excellence Karolinska Inst., Goustav Rousy, Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm Group) Első lépés: meg kell határozni az OECI tagok intézeteinek besorolását és daganatos betegellátásuk módját (kimerítő adatbázis) Második lépcső: hálózat építés (feltétel: egységes informatikai rendszer)

A komprehenzív rákcentrum köré szervezett onkológiai hálózat Létrehozták: USA, Franciaországban, Németországban, skandináv országok egy részében és Lengyelországban Előkészítés alatt: Lombardia, Katalónia Feladatai: Az onkológiai ellátás egységes koncepciója, A kezelési standardok általános bevezetése, protokoll A protokollok közötti variációk minimalizálása, A technológiai transzfer, A hatékonyabb betegkövetés, A folyamatos képzés és továbbképzés, A daganatos incidenciára alapozott hosszú távú stratégiai tervek kidolgozása.

A magyar onkológiai ellátórendszer Progresszivitási szintek (akkreditáció): európai és amerikai analógia Nemzeti Intézet (OOI): III/b Regionális központok (Debrecen, Szombathely, Pécs, Szeged): III/a Megyei területi (Bp) központok – egységek: II/b, II/a Onkológiai gondozók, városi kórházak: I. Feltételek: Országos szinten: III/b – a teljes onkológiai spektrum: Regionális szinten: III/a 3 diagnosztikai, 3 terápiás modalitás (eszköz-műszer, módszerek, képzett személyzet) Oktatás Onkoteam: betegutak (mindent azon a szinten ellátni, ahol a teljes feltételrendszer adott) Egységes protokoll – minőségbiztosítás Megyei szinten: II/b - 3 diagnosztikai és 3 terápiás modalitás a leggyakoribb szervi lokalizációkra és onkoteam II/a - 3 diagnosztikai és 2 terápiás modalitás a leggyakoribb szervi lokalizációkra és onkoteam Gondozók, városi kórházak (I.szint): primer prevenció, szűrés, gondozás, amire felkészültek Fejlesztés: Epidemiológiai alapú kapacitások (Nemzeti Rákregiszter) Hiányok pótlása minden ellátási szinten Nemzeti Rákkontrol Program Nemzeti Rákregiszter országos szervezési, epidemiológiai, módszertani tevékenység preklinikai, klinikai, rehabilitációs és palliatív komplex diagnosztika és terápia. Ritka betegségek ellátása kutatás: alap (tumorbank), transzlációs, klinikai (új módszerek bevezetése) oktatás nemzetközi kapcsolatok

A magyar onkológiai informatikai rendszer kialakítása összeköti az összes ellátóhelyet (progresszivitási szintek szerint) tartalmazza: protokollt módszerek gyűjteményét (ellátó helyekét, a szükségeset) eszköz-műszer katasztert szakszemélyzet és tevékenység jellemzőit segíti az onkoteam-et: a betegutak kijelölésében távkonzultáció betegkövetés - minőségbiztosítás távoktatás országos tumorbank – európai tumorbank adatbázis – Nemzeti Rákregiszter – európai adatbázisok

A magyar onkológiai struktúra Módszertan Rákregiszter Szervezés Epidemiológia Kutatás Országos Onkológiai Intézet Szakmai irányítás Oktatás Egyetemi klinikák, országos intézetek Regionális onkológiai központok Megyei onkológiai központok Kórházak A magyar onkológiai struktúra Szakrendelők Háziorvosok

A magyar onkológia jellemzői Erősségek Az európai illeszkedés lényeges elemeinek létezése Nemzeti Rákkontroll Program (1993 - OOI) Népegészségügyi Programok (1994, 2001, 2002-) Európai Akkreditációval rendelkező Nemzeti Onkológiai Intézet Nemzeti Rákregiszter (1999-, OOI) A progresszív ellátási szintek tevékenységének és fejlesztési igényének meghatározása (OOI, Szakmai Kollégium) Az onkológiai ellátórendszer feltételeinek meghatározása (OOI) Részleteiben (gép, műszer, amortizáció) felmért teljes magyar onkológiai ellátórendszer (országos, regionális, megyei centrum) Országos intézet, egyetemi centrumok, megyei onkológiai centrumok, onkológiai hálózat, szakfelügyeleti rendszer Kiváló szakemberek, technológiák, kutató bázisok A magyar onkológia fejlesztési tervei (NFÜ) Onkoterápiás protokoll (1994, 1995), Onkoterápia irányelvei (2001), Korszerű Onkológia (2005) Onkológiai módszerek gyűjteménye (2002-, OOI) Informatikai rendszerek, minőségbiztosítás Javaslatok törvénymódosításra (OOI, Szakmai Kollégium)