Diaverum Dialízis Központ, Szeged Krónikus vesebetegek gyermekvállalása Dr. Kiss Éva orvos-igazgató Diaverum Dialízis Központ, Szeged

Krónikus vesebetegek gyermekvállalása Dr. Kiss Éva DIAVERUM Hungary Szegedi Dialízis Központ 2009.

Gyermekvállalás előtti tanácsadás Kinek? Minden fogamzáskorú nőnek, férfinak Mikor? Vesebetegség/gondozás kezdetén Célja? Infertilitás felismerése Tervezett terhességek arányának emelése Terhesség sikerességének növelése Megbeszélendők Fogamzás, fogamzásgátlás Tudatos tervezés Terhesség veszélyei, szülés esélyei Gondozás

Fogamzó képesség csökkenése Nőknél: 0,3-0,5 % Férfiaknál: ? Hormonháztartás zavarai - Szexuális diszfunkció (hipotalamusz-hipofízis rendszer) Fizikális státus (anatómiai rendell., malnutríció) Pszichogén faktorok (depresszió) Azotémia/Urémia/Anémia Komorbid betegségek, gyulladások Gyógyszerek

Fogamzó képesség csökkenése dializált betegeknél Férfiak Hipogonadizmus Erectilis diszfunkció Ejakulációs diszfunkció Spermaszám ↓ Libidó↓ Orgazmus↓ Nők Disz-, amenorrhea Anovulációs ciklusok Vaginális „szárazság” Libidó ↓ Orgazmus↓

Fogamzó képesség csökkenés kezelése Életmód : dohányzás, alkohol, drog; optimális testi-lelki kondíció Nemzőképességi vizsgálatoktól függően: gyógyszeres, műtéti, hormonális beavatkozások (meddőségi kezelés) Alap-, társbetegségek kezelése (diabétesz, hipertenzió, …) Autonóm neuropátia kezelése Gyógyszer váltás Sildenafil Pszichológiai problémák kezelése Szex terápia Művi méregtelenítés bevezetése, optimalizálása Anémia korrekciója (EPO, Fe, Fólsav)/ Hyperparathyreosis kezelése

Fogamzásgátlás Oralis NEM javallt Intrauterin eszköz Magasvérnyomás Fisztula trombózis Intrauterin eszköz Vérzés veszély (Heparin, Syncumar) Infekció veszély (PD) „Barrier” technikák preferált választás Tuba ligáció (ha nem kíván több terhességet)

Mikor javasolható a terhesség idült vesebetegségben? vesefunkció stabil (Se kreat. < 180 µmol/l) vérnyomás stabil <140/90 Hgmm (gyógyszerrel, vagy anélkül) proteinuria <0,5-1,0 g/nap inaktív alapbetegség >1 éve (pl. SLE) Szervátültetett személy mint előző pontban előző évben akut rejekció nem volt gyógyszerelés (Pr<15 mg/nap, AZT<2 mg/kg, CyA<5 mg/kg) HD/PD kezeltek Terhesség nem javallt, de megengedhető

Terhesség vállalhatósága Vesebetegség típusa, aktivitása Vesebetegség prognózisa Vesebetegség funkcionális stádiuma Vérnyomás, proteinuria mértéke Kísérő betegségek, szövődmények Nem javallt a terhesség, ha Se kreatinin > 180 µmol/l Vérnyomás nehezen befolyásolható Proteinuria jelentős

Terhesség veszélyei Anyai veszélyek Anémia fiziológiás változás tachycardia plazma vol. ↑ 30-50 %, vvt tömeg ↑ 20 % Cardiac output ↑ 30-50 % GFR ↑30-50 % Se kreat. ↓ <70µmol/l Vesefunkció romlása ~50 % Se kreat.>100µmol/l gyors progresszió, nem megállítható, dialízis dependencia Gyakori húgyúti infekció: uréter, pielon dilatáció Hipertóniás állapotok (preeclampsia) gyakoriság 10-20 % anyai morbiditás/mortalitás ↑: hypertensiv encephalopathia agyvérzés, BK elégtelenség, HUS, DIC Terápia: α-metil dopa PKD – agyi aneurizma ruptura (dg, műtét, sectio caesarea) Súlyos anyai érzelmi megrázkódtatás

Terhesség veszélyei Magzati veszélyek Hipertenzív állapotok magzati morbiditás ↑: placenta leválás, retardáció, halál Anémia kedvezőtlen intrauterin életfeltételek magzati retardáció, koraszülés

Terhesség veszélyei Magzati veszélyek Gyógyszerek ACEI, AIIRB (2.-3.- trimeszterben) csont defektus koponyán, végtag deléció, vese fejl. rendell., neonatálisan anuria, halálozás hipopláziás tüdő miatt BB (nem szelektív) intrauterin retardáció Indometacinum (32. hét után) magzati veseelégtelenség, nekrotizáló enterokolitisz, intrakraniális vérzés, duktusz arteriozusz korai elzáródása, bronchopulmonalis diszplázia, halvaszületés Syncumar nazális hipoplázia, hidrokefália, mikrokefália, intrauterin retardáció, szem fejlődési rendellenesség, csont epifízis növekedési zavar

Terhesség veszélyei dializáltaknál Magzati veszélyek Magas magzati halálozás minden szakaszban Magzati veszteség: spontán abortusz, halvaszülés, koraszülöttségi halálozás (85-100 % HD, 40-70 % predial.) elektív terhességbefejezés, ill. az anya védelmében Fejlődési rendellenességek: nem magasabb KVE-ben Polyhydramnion – magzat ozmotikus diurézise ↑ (a magas anyai, kis mol. súlyú UN placentán átjut)

A magzat túlélését befolyásoló tényezők krónikus dialízis programban kezelt nőknél Anyai tényezők Urea Dialízis Hemoglobin EPO Vérnyomás Ultrafiltráció Tápláltság Terhes gondozás Ultrahang Újszülött ellátás – technikai fejlődés Csecsemői tényezők Koraszülöttség Gesztációs idő Születési súly Negatív korreláció a gesztációs idő, a születési súly és az anyai UN szint között. Pozitív korreláció az anyai hemoglobin és a sikeres magzati túlélés között Kidney Int. (2009)75,1133-1134.

Terhesség diagnosztizálása Késői diagnosztizálás, gyakran (urémiás tünetek elfedik) Vizelet terhességi teszt bizonytalan (Se HCG ↑, a vese eliminálja!) Se beta-HCG (kvantitatív meghat.) bizonytalan Anémia, EPO igény ↑ Ultrahang

Gondozás Terhesgondozás Szülész Nephrologus Neonatológus és a Beteg szoros együttműködésével történjen Sz.sz. társszakmák orvosainak bevonása Pl. diabetológus, immunológus Megfelelő szülészeti intézet választás intenzív ellátásra alkalmas legyen (szülészeti, neonatologiai)

Anémia kezelése krónikus veseelégtelen és dializált terheseknél Hb célérték: 100-120 g/l EPO th kezdete: Hb <110 g/l tartósan (placentán nem jut át) Előnyei: Anyai: fizikai állapot, teljesítőképesség javul BKH, infekció-hajlam, vérzékenység ↓ Anémia egyéb okai Vas háztartás iv. vas pótlás (700-1150 mg, Tfsat > 30 %) Vitamin pótlás Fólsav 1,8 mg/nap (3-4x norm. igény) B12, B1, C A dialízis miatt nagyobb/plusz dózis ajánlott (2-3x norm. igény)!

Kiegészítő kezelések Étrend Fehérje bevitel 1-1,5 g/tskg/nap + 10 g a terhességre Kalória bevitel 30-35 cal/tskg/nap + 300 cal a terhességre Vízoldékony vitaminok 2-3x norm. igény Ásványi anyagok Ca 1500 mg/nap Na 80 mmol/nap K 50 mmol/nap

Dialízis stratégia I. HD Dialízis idő ↑ 4-7 nap/hét (16-21 óra/hét) Predial. UN < 17 mmol/l Vérátfolyás 200-250 ml/perc spKt/V 1,5-1,7 UF ráta < 500 ml/óra Dializátor biocompatibilis membrán (1,3 m²) Dializáló oldat: bikarbonátos (↓) K: > 3 mmol/l Ca: < 1,6 mmol/l Véralvadásgátlás: APTI 1,4 –szeres Heparin (nem teratogén, placentán nem jut át) Syncumar NEM (teratogén, átjut a placentán) LMWH többadagos! NEM (benzil-alkohol miatt)

Dialízis stratégia II. CAPD Gyakoribb oldatcsere 4-6/nap Sz.sz. kisebb volumennel 1000-1500 ml Sz.sz. éjszakai dialízis géppel (CAPD +CCPD) Peritonitis veszélye! (vetélés, szülés) penicillin, cefalosporin Katéter lacerálhatja az uterus falát Véres dializátum indukálhat spontán abortuszt - hospitalizálás Szülés előtt oldatot leengedni Szülés után 24 órával Kis volumennel újraindítani Oldat szivárgás esetén 2 hét szüneteltetés (HD)

Dialízis stratégia III. Vérnyomásesés a HD alatt kerülni Interdial. súly növekedés < 1 kg ! Anyai magasvérnyomás 80 % >140/90 Hgmm euvolaemia + gyógyszerelés Első választás: alfa-metil dopa NEM! ACEI, AIIRB

Szülészeti, neonatológiai teendők I. Magzati monitorozás 1-2. trimeszterben havonta UH (méh, köldökzsinór artériák; előrejelzi a preecclampsiát) 25. héttől (életképesség kezdete) Gyakorisága: 2 hetente, majd hetente Magzati fejlődés üteme, magzatvíz mennyisége, fejlődési rendellenesség, szív jobb kamra dilatáció Kardiotokográfia, magzatvíz index, áramlási sebesség a köldök artériában és magzati agyi artériában Oxytocin stressz teszt (uterus kontrakció)

Szülészeti, neonatológiai teendők II. Szülés megindítása: vitatott, 35-36. heti befejezés jav. (HD, PD) preeclampsiában sürgetővé válhat (anyai biztonság) Sikeres élveszülés HD 2,3 % (0,5-7 %) krónikus veseelégtelenségben ~80 % Szülés (HD, PD) hüvelyi úton császármetszéssel

Szülészeti, neonatológiai teendők III. Koraszülés 66-80 % (25. terhességi hét előtt) Kis súly: <2500 g; átlag: 1800 g; 36% <1500 g) Magzati kockázat: Magas perinatális mortalitás Súlyos agykárosodás: kamrai bevérzés, kamra körüli leukomalácia Retinopátia Enterokolitisz Idült tüdőbetegség Akut RDS

Szülészeti, neonatológiai teendők IV. Újszülött monitorozás Folyadék-elektrolit - háztartás Késői követés: Intellektuális és motoros fejlődési problémák (koraszülöttség > azotémia) Anya obszervációja Vérnyomás Folyadék/elektrolyt háztartás Vizeletürítés Infekció

A terhesség kimenetele n=28 Élet/Halál % Spontán abortus 14,0 Halvaszülés 3,6 Újszülött halál 10,7 Csecsemő halál 7,1 Élő baba 1 év után 64,3 Szülés ideje Koraszülés 91,7 Terminusra 8,3 Szülés módja Vaginalis 62,5 Sectio cesarea 37,5 Császármetszés okai Bizonytalan magzati status 66,7 Nem halad a szülés 11,1 Anyai indikáció 22,2 Koraszülés okai % Spontán koraszülés Hosszas vajúdás 50,0 Chorioamnionitis 9,1 Tervezett koraszülés Bizonytalan magzati status 22,7 Befolyásolhatatlan vérnyomás 13,6 Romló anyai állapot 4,5 Asamiya et al. 2009

Anyai és újszülött komplikációk n= 28/21 Anyai komplikációk % Polyhydramnion 39,3 Hypertonia 39,3 Cervix elégtelenség 14,3 Hypotensio 3,6 Asamiya et al. 2009 Újszülött komplikációk % Retinopátia 23,8 Respiratory distress sy 19,0 Nyitott ductus arteriosus 14,3 Krónikus tüdőbetegség 14,3 Anémia 9,5 Hypotonia 4,8 Sepsis 4,8 Intraventr. vérzés 4,8 Leukomalácia periventr. 4,8 Encephalopathia 4,8

Konklúzió Tervezett terhesség Szoros gondozás a nephrológus, szülész és neonatológus részvételével Dializáltaknál terhesség nem javallt, de megengedhető Gondozás a terhesség lezajlása után is!

Szakirodalom Klinikai nephrologia. A vese belgyógyászati betegségeinek kézikönyve Szerk: Dr. Kakuk György Medicina, 2004 Nissenson, AR, Fine, RN: Dialysis Therapy 3rd edition 2002 Replacement of Renal Function by Dialysis Editors: C.Jacobs, C.M.Kjellstrand, K.M.Koch and J.F.Winchester Fourth edition, 1996 Hou, S.: Pregnancy and birth control in dialysis patients Dial Transpl 23:22, 1994 Souqiyyek MZ, Huraib SO, Mohd-Saleh AG: Pregnancy in chronic hemodialysis patients in the kingdom of Saudi Arabia Am J Kidney Dis 19:235, 1992 Y Asamiya et al.: Pregnancy in hemodialysis patients Kidney Int. 75:11, June(1) 2009

Magasvérnyomás kezelése dializált terheseknél I. Monoterápia/Kombináció Első választás α-metyl dopa (Dopegyt) Kálciumcsatorna blokkoló retard! (verapamil, nifedipin) (tokolytikum is!) ß blokkoló (szelektív) Clonidine Labetalol (alfa, béta blokkoló) Második választás Hydralazin (Depressan) (kiegészítő th.) Kálciumcsatorna blokkoló

Magasvérnyomás kezelése dializált terheseknél II. Gyógyszerelés sürgősségi ellátásban Családorvos Nifedipin 10-20 mg subling. Verapamil 40-80 mg subling. Uradipil 12,5 mg minibolus Intézetben (Hou, S) Hydralazin iv. 5-10 mg/20-30 perc Labetalol Nitroprussid cyanid toxicitás gyermekben és anyában Magnézium !

Egyéb gyógyszerelés Antiemetikum: ondansetron (Emetron, Zofran) lehetőleg a 12. gesztációs hét után Korai méhkontrakciók ellen: indometacinum 32. gesztációs hét után tilos Mellékhatások: magzati veseelégtelenség nekrotizáló enterokolitisz intrakraniális vérzés duktusz arteriózusz korai elzáródása bronchopulmonális diszplázia halvaszületés