"Gomblyukszúrás" utáni Staphylococcus septikaemia Dr. Kádár András belgyógyász szakorvos Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet „A” épület, Debrecen

Gomblyukszúrás utáni Staphylococcus septicaemia Kádár András, Pucsok Klára, Mátyus János

Betegünk: Ö.I-né, 59 éves nőbeteg Távolabbi anamnézis 1987: cervix cc., hysterectomia, irradiatio 1990: ureter strictura l.u., hydronephros l.u. Jo. zsugorvese, nephrectomia l.d. Nephrostoma l.s. 1993: ureterplastica, nephrostoma zárása 2003. december: súlyos hypertonia, predialízis stádiumú veseelégtelenség DJ katheter: minimális, átmeneti javulás 2004. május: ESRD, reguláris HD program

Aktuális történetünk 2013. május 1. GTIK SBO: magas láz, pneumonia? hasító lefelé sugárzó vesetáji fájdalom IV antibiotikum, átadás DE Nephrologiai Osztályra 2013. május 2-6. DE NO: pyuria, urininfectio CRP: 344 Hasi UH: bo zsugorvese, pangás nincs Sponylodiscitis gyanúja miatt CT: negatív spondylosis, kis AAA Rocephin mellett láztalan, CRP feleződik TTE, TEE: infectiv endocarditis kizárható Elbocsájtása előtt tenyéri-talpi lemezes hámlás Staphylococcus-Streptococcus? Behatolási kapu: fistulapunctio? Otthonra Zinnat (két hét) CRP: 153

2013. május-augusztus AB mellett láztalan, AB nélkül lázas Deréktáji, bal lábban jelentkező fájdalmak továbbra is 2013. augusztus: ambulanter hasi(-S gerinc) CT: bal oldali zsákvese, végig tágult ureter: retroperitonealis hegesedés spondylodiscitis nincs DE NO: lázas időszak után ujjakról hámlás CRP: 40 sorozat HK: Staphylococcus aureus Urológiai konz.: góctalanító nephrectomia szükséges De előtte: pyelon punctio javasolt (tenyésztés érdekében)

2013. szeptember 2013. október Urológia Klinika Urológiai Klinika pyelonpunctio: tenyésztés: negatív CRP: 283 Nephrectomia előtti napon magas láz AB mellett opus halasztása októberre percutan nephrostoma l.s.: víztiszta vizelet 2013. október Urológiai Klinika Nephrectomia l.s. CRP: 100 Szövettan: chr. pyelonephritis, pyonephros nincs 8 nap zavartalan postop. időszak 9. napon magas láz CRP: 547 Saját felelősségére hazament

2013. október 2013. november Ambulanter hasi CT: bal veseágyban haematoma, bal a. iliaca externa ruptura? DE SBO: Klinikailag és sürgős duplex UH: ruptura nincs 2013. november DE NO: súlyos bal alsóvégtagi fájdalmak CRP: 226 Hasi UH: haematoma maradványban abscessus nincs TTE: IE nincs Bal láb rtg: osteomyelitis nincs HK: következetesen Staphylococcus aureus Septicus arthritis? IV AB, transfusiok, hazabocsájtás CRP: 26

2013. december DE NO: sepsis, bal láb duzzanata CRP: 465 HK: Staphylococcus aureus Hasi CT: m. iliopsoas tömegesebb, de egyértelmű abscessus nincs Orthopaediai konz.: septicus arthritis kizárható Tályogkeresés: Leukocyta migratios scintigraphia Coecum-colon ascendens területén egyértelmű dúsítás Átadás Sebészeti Klinikára Appendectomia, adhesiolysis CRP: 270 Iatrogen bélsérülés, bélresectio Decubitusok a sarkokon Infectologiai konz.: MRI, ízületi punctiók javasoltak, Flucloxacillin

Leukocyta migratios scintigraphia 1. anterior posterior

Leukocyta migratios scintigraphia 2. Coecum-colon ascendens területén egyértelmű dúsítás

2014. december-január Visszavétel DE NO-ra CRP: 270 Gastroenteritis: Clostridium kizárható, virus inf. Perzisztáló bal térd fájdalom Térd rtg és UH: degeneratív eltérések, oedemas lágyrészek Rheumatologiai, majd orthopaediai konzílium/rekonzílium: septcitus arthritis nem valószínű térdízületi punctio: véres váladék, tenyésztés: neg Lumbosacralis MRI: CRP: 131 coxitis l.s., femurfej necrosis Glutealis lágyrész UH oedemas lágyrészek, abscessus nem látható Orthopaediai konzílium: CRP: 82 diagnosztikus csípő-punctio javasolt Leukocyta migratios scintigraphia újraleleteztetése

Leukocyta migratios scintigraphia 3. A bal csípőfej és ülőgumó között felmerül kisebb aktivitásfokozódás a lágyrészekben

Diagnózis Staphylococcus okozta septicus coxitis Anamnesztikusan más behatolási kapu nem merült fel, mint a visszatérő septicaemiás időszak előtt 2 hónappal bevezetett gomblyukszúrás fistulapunctio A diagnosztikus csípő-punctio megtörtént, az opus során látottak és az ízület fiz.sós öblítőfolyadékának negatív tenyésztési eredménye alapján az orthopaedusok nem valószínűsítették a septicus ízületi folyamatot a láz hátterében

Vancocyn-ra váltás (mikroinfusiokban HD végén) 2014 februárja óta Flucloxacillin allergodermia miatt CRP: 55 Vancocyn-ra váltás (mikroinfusiokban HD végén) tartós láztalanság 2013. március óta CRP <13

Gomblyukszúrás és az infectív szövődmények Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis . Nesrallah et al.: Clin J Am Soc Nephrol 5:1047-1053, 2010. doi 10.2215/CJN.00280110 Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home hemodialysis cohort and systematic review. Muir et al.: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):110-9. doi: 10.2215/CJN.03930413. Epub 2013 Dec 26. Should buttonhole cannulation be discontinued? Moist et Nesrallah: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):3-5. doi: 10.2215/CJN.11781113. Epub 2013 Dec 26.