Cukorbetegek kezelési irányelvei Dr. Hankó Balázs

Tartalom 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Diabeteses krízis állapotok Diabetes és szövődményei 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése Metabolikus X szindróma

Tartalom 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Diabeteses krízis állapotok Diabetes és szövődményei 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése Metabolikus X szindróma

Diabetes mellitus prevalenciája 2003-ban Hgskjshgkjhsdkghskdjhgjkshgksghlksdjh dhksdgjkhsdjkh sdghskjgh ksjskdjfhdkjsfh kjsghskdjgh skjghsdfk

Diabetes mellitus prevalenciája 2025-ben

2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma prevalencia 185 millió 2-es tipusú cukorbeteg 2025-ben: 300 millió cukorbeteg civilizációs jelleg (globesitas) egészségtelen étkezés csökkent fizikai aktivitás élettartam, életminőség fejlett országokban negyedik vezető halálok retinopathia infarctus, stroke diabeteses láb szindróma magas egészségügyi költségek teljes eü. kassza 5-10%-a USA 1997-ben 98 milliárd $

Magyar lakosság egészségi állapota Magas testtömegindex (TTI, kg/m2) nők 29%-a, férfiak 38%-a túlsúlyos, elhízott 65 év feletti férfiak 70%-a túlsúlyos, elhízott mozgásszegény életmód napi átlag 10 perc egészségtelen táplálkozás dohányzás nők 29%-a, férfiak 42%-a dohányzik túlzott alkoholfogyasztás nők 3%-a, férfiak 18%-a nagyivó nők 8%-a, férfiak 31%-a mértékletes ivó

Magyarországi epidemiológiai adatok I. 2001-ben a KSH adatai szerint 470348 cukorbeteg volt Prevalencia 4,61% 1-es típusú cukorbeteg  40 ezer 2-es típusú cukorbeteg  430 ezer

Magyarországi epidemiológiai adatok II.

Magyarországi epidemiológiai adatok III.

Tartalom 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Diabeteses krízis állapotok Diabetes és szövődményei 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése Metabolikus X szindróma

Diabetes mellitus klasszifikációja új nevezéktan ADA javaslatára, 1999 WHO 1-es típusú diabetes mellitus (~ 10%) inzulin szükséges az életben maradáshoz klasszikus klinikai tünetek jellemzik általában 35 év alatt alakul ki háttérben autoimmun folyamat - inzulinellenes, anti-GAD, szigetsejt ellenes stb. antitestek idiopátiás forma 2-es típusú diabetes mellitus (~90%) klasszikus tünetek nélküli egészségtelen életmódoz kapcsolódó (hasi típusú elhízás) általában 35 év felett alakul ki gesztációs diabetes mellitus várandósság során kezdődik, vagy ismerik fel (24.-28. hét) szigorúbb határértékek (IGT is!) egyéb diabetes mellitus MODY (genetikai zavar) stb.

Diabetes mellitus diagnózisa Normális (mmol/l) IFG IGT Diabetes mellitus Éhomi vércukorszint Vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve kapilláris teljes vér <6,1 <5,6 6,1-6,9 5,6-6,1 <7,0 >7,0 >6,1 Étkezés utáni 2 órás vércukorszint <7,8 7,8-11,0 > 11,1 IFG (Impaired Fasting Glucose): emelkedett éhomi vércukorszint IGT (Impaired Glucose Tolerance): csökkent glükóz tolerancia

Diabetes mellitus diagnózisa vércukor meghatározás indokolt, ha klasszikus tünetek esetén veszélyeztetett egyéneknél 45 év felettiek pozitív családi anamnézisel rendelkezők elhízottak hiperlipidémiásak hipertóniásak GDM nők 4 kgnál nagyobb újszülöttet világra hozók Diabetes mellitus állapítható meg, ha ha klasszikus tünetek figyelhetőek meg és az éhomi (8 óra koplalás) vércukorszint értéke vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve meghaladja a 7 mmol/l értéket. étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket. ha klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint értéke ismételten meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.

OGTT (orális Glükóz Tolerancia Teszt) szükséges, ha az éhomi vércukorérték 6,1-7,0 mmol/l között van IGT csak ezzel állapítható meg reggel éhomra végzik min. 10 óra koplalás után terhelést megelőző 3 napon korlátozás nélküli legalább 150g szénhidrát bevitele vizsgálat előtti napokon átlagos fizikai tevékenység végzése vizsgálat nyugalmi körülmények között (dohányzás, fizikai aktivitás mellőzése) vizsgálatot befoly. tényezők figyelembe vétele (infekciók, gyógyszerek stb.) vizsgálat kezdetén 75 g glükózt 250-300 ml vízben feloldva 5 perc alatt meginni (gyermek 1,75g/ttkg) szénhidrát a.csere kategorizálásához elegendő a 0., 120. percben vett minta

Az elhízás – cukorbetegség összefüggéseinek ördögi köre Sringer, Dr. Fövényi József 2000.

Tartalom 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Diabeteses krízis állapotok Diabetes és szövődményei 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése Metabolikus X szindróma

2-es típusú diabetes mellitus kezelése

életmód gyógyszeres kezelés fizikai aktivitás diéta orális antidiabetikumok (OAD) - inzulin rezisztencia csökkentő, glükóz felszívódást elnyújtó - biguandok - buformin - metformin - tiazolidindionok - rosiglitazon - alfa glükozidáz gátlók - acarbose - inkretinek - inzulin elválasztást fokozó gyógyszerek - szulfanilureák - glipizid - gliquidon - gliclazid - glibenclamid - glimepirid - meglitindiek - repaglinid,nateglinid inzulinok

Nem inzulinotróp készítmények: Alfa-glükozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) Biguanidok: buformin (Adebit) metformin (Merckformin, Adimet, Metrivin, Maformin, Meforal, Meglucon…) Tiazolidindionok („glitazonok”): - kombinációk troglitazon, pioglitazon rosiglitazon (Avandia) Inzulinotróp szerek: Szulfanilureák: - rövid hatástartamúak: glipizid (Minidiab) gliquidon (Glurenorm) - közepes hatástartamúak: gliclazid (Diaprel, (MR)) - hosszú hatástartamúak: glibeclamid-glyburid (Gilemal(micro), Glucobene) glimepirid (Amaryl, Glimepirid-ratio, hexal, Glempid, Gliprex…) Meglitinid és D-fenil-alanin származékok: repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix)

Alfa-glikozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) hatás: -glukozidáz gátlása  szénhidrátok vékonybélben nem szívódnak fel  vércukorszint emelkedése kisebb, elhúzódóbb -galatozidáz enzimet nem gátolják tejtermékekre nincs hatás mellékhatás: puffadás, hasmenés kombinációkban alkalmazzák (inzulin, szulfanilureák) kontarindikált: felszívódási zavar, bélbetegségek, sérv, terhesség, szoptatás gyógyszerkölcsönhatások: pl.: antacidok, emésztőenzim tartalmú készítmények gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: gyógyszer bevétele étkezés előtt, legfeljebb az első falattal (3x) mellékhatásokra (OTC adása és/vagy fokozatos dózisemelés) kombinációs kezeléskor hipoglikémia esetén csak szőlőcukor segít kontraindikációkra, interakciókra

Biguanidok buformin (Adebit) metformin (Adimet, Maformin, Merckformin, Metformin) hatás: összetett vércukorszint csökkentő hatás: - izomzat glükózfelvételének fokozása - májban glükoneogenezis, glükózfelhasználás - zsírszövet FFA felszabadulás  - inzulinhatás növelése a receptorokon étvágycsökkentő hatás lipidszint kedvező befolyásolása vérnyomáscsökkentő hatás (nagyobb adagokban) mellékhatás: hasmenés, hányinger, emésztési zavarok ritkán lactatacidozis interakciók: antihiperglikémiás hatását erősítik: pl.: ACE gátlók, PDE2 gátlók, NSAID, H2 blokkolók, digoxin, tetraciklin, MAO gátlók antihiperglikémiás hatását gyengítik: pl.: szteroidok, orális fogamzásgátlók, tiazidok, stb.

Biguanidok mellékhatásból adódó fontosabb biztonsági előírások: napi szénhidrátbevitel legalább 100g legyen rendszeres, ill. alkalmankénti nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás kerülendő hipoxiás állapotokat fenntartó betegségek (cardiopulmonalis betegségek, lázas állapotok stb.) lactatacidozis veszélyével járó sporttevékenységek, erélyes fogyókúra kerülése gyógyszeralkalmazás kihagyandó uro, angiographia, jódos kontrasztanyag alkalmazása előtt 48 órával előtt kombinációkban alkalmazható (inzulin, szulfanilurea) gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: a gyógyszerbevétel étkezés közben, rögtön utána történjék (3x) mellékhatások fokozatos dózisemelés önmagában nem, de kombinációban hipoglikémia előfordulhat a biztonsági előírások

rosiglitazon (Avandia) Tiazolidindionok (glitazonok) rosiglitazon (Avandia) hatás inzulinérzékenységet fokozó vegyületek inzulinrezisztencia csökkentése inzulinérzékenység fokozása által izomzat glükóz felvételének fokozása FFA, LDL, HDL mellékhatás: májkárosító hatás folyadékretenció Premenopausában ovuláció újraindulása (terhesség kockázata) monoterápiában nem alkalmazzák, metforminnal, szulfanilureákkal kombinálják

Szulfanilureák: közös tulajdonságok hatás: inzulin-elválasztás fokozása(pancreas  sejtjeinek ATP függő Kálium csat) - a SU a táplálék bejutása előtt kell elfoglalnia receptort a hatáshoz - a hatás „alacsonyabb” vércukorszint (11 mmol/l) esetén kifejezettebb máj glükóz kibocsátásának csökkentése inzulinhatás erősítése mellékhatás: gasztrointesztinális panaszok bőrjelenségek hipoglikémia - hosszú hatásúknál elnyúlik - glucagonnal nem szüntethető meg rezisztencia: - elsődleges - másodlagos interakciók: hiperglikemizáló: szteroidok, orális fogamzásgátlók, pszeudoefedrin, tiazidok, stb. hipoglikemizáló: ACE gátlók, szalicilátok, béta-blokkolók-elfedik a hipoglikémia tüneteit

Szulfanilureák: eltérő tulajdonságok farmakokinetika: rövid hatástartamúak: - glipizid (Minidiab): - izom glükózfelvételét kiemelten fokozza - gliquidon (Glurenorm) : - veseelégtelenségben alkalmazható - 95% hepatikus ürülés - dializálható közepes hatástartamúak: - gliclazid (Diaprel (MR)) - előnyös haemorheológai tulajdonságok - hipoglikémia veszélye kicsi hosszú hatástartamúak: - glibeclamid-glyburid(Gilemal,(micro),Glucobene) - magas hipoglikemia kockázata - legerősebb vércukorszint csökkentő hatás - antiarritmiás hatású - glimepirid (Amaryl): - hipoglikémia csökkent (kedvező disszociácós kinetika) - izom glükózfelvétele , máj glükóztermelés - pozitív hatású a szív reperfúziós zavarainál

Meglitinid és d-fenil-alanin származékok repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix) hatás: Aktuális hatású szerek (inzulin elválasztás fokozása) - gyakorlatilag visszaállítja a korai inzulinválaszt - rövid ideig tart, glükóz jelenléte szükséges (veszem és eszem) - nem kell hipoglikémiával számolni - flexibilis, biztonságos adagolhatóság mellékhatás: általánosak: GIT panaszok, bőrjelenségek stb nincsenek cardialis mellékhatások. javallat: 2-es típusú cukorbetegeknél javasolt akiknél a hiperglikémia - diétával, - súlycsökkentéssel - egyéb OAD-val nem tartható karban

Inzulinterápia Kezelés célkitűzései: Inzulin adásának indikációi: rövid távon: - akut tünetek mérséklése hosszú távon: euglykémia fenntartása, szövődmények késleltetése, közérzet javítása (Diabetes Control and Complications Trial) Inzulin adásának indikációi: 1-es típusú cukorbetegség diabeteses ketoacidózis, kóma 2-es típusú diabétesz mellitusz bizonyos esetei: max. adagban adott OAD esetében tartós hiperglikémia - HbA1c > 7,5% - interkurrens esemény - csökkent vese/máj működés - generatív kórú, terhességet vállaló nő - orális szerekre jelentkező allergia

Készítmény Kiszerelési forma Előállító Hatáskezdet Hatástartam GYORS HATÁSÚ REGULÁRIS INZULINOK Actrapid HM ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk 30-45 perc 5-6 óra Humulin R ampulla patron 3,0 ml Lilly KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ NPH-ISOPHAN KÉSZÍTMÉNYEK Insulatard HM 1,5 óra 14-16 óra Humulin N KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ ZINC-INZULIN KÉSZÍTMÉNYEK Monotard HM** ampulla 2-3 óra 16-18 óra HOSSZÚ HATÁSTARTAMÚ INZULINOK Ultratard HM** 3,5-4 óra 20-24 óra ULTRAGYORS HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Humalog patron 3,0 5-10 perc 2,5-3,0 óra Novorapid penfill 3,0 ml HOSSZÚ HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Lantus patron 3,0 ml Sanofi-Aventis 20,5 - 23,2 óra Levemir*** 12-20 óra

Gyors hatású rész és aránya KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK (gyors hatású és NPH-inzulinok keverékei) Gyors hatású rész és aránya NPH rész és aránya Mixtard 10 penfill 3,0 ml Novo Nordisk Actrapid HM 10 % Insulatard HM 90 % Mixtard 20 penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Actrapid HM 20 % Insulatard HM 80 % Mixtard 30 ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Actrapid HM 30 % Insulatard HM 70 % Humulin M3 ampulla patron 3,0 ml Lilly Humulin R 30 % Humulin N Mixtard 40 Actrapid HM 40 % Insulatard HM 60 % Mixtard 50 Actrapid HM 50 % 50 % INZULIN ANALÓGOT TARTALMAZÓ KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK Novomix 30 Penfill 3,0 ml NovoRapid 30% Protamin aszpart 70% Humalog Mix25**** Patron 3,0 ml 25% Humalog NPL 75% Humalog Mix50**** 50%

Inzulinadagolási módok napi egyszeri bázis inzulin manapság már nem alkalmazzák napjában kétszer adott intermedier inzulin endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot folytató betegeknél előnye: egyszerűség, biztonságosság, kevéssé motivált betegnél i reggeli és vacsora előtti gyors és intermedier inzulin kombinációja inzulinarányok reggel:este 2:1, 3:2 beadási időpontok: reggel 6-7 óra, este 17.30-18.30 inzulinbeadás és az étkezések közti időtartam kb.: 30 perc étkezések közti időtartam kb.: 2,5 óránként napi háromszori inzulinadás napi többszöri inzulinadás a protokoll rövid hatástartamú inzulin minden főétkezés előtt, kiegészítve egyszer vagy kétszer adott bázis inzulinnal intenzív inzulinkezelés (ICT) flexibilisen alakítható az életvitelhez

Inzulinadagolási módok intenzív inzulinkezelés (ICT) inzulinadagolás lsd. előbb: - 6-6:30 között, 16:45-17:45 között minden esetben kell inzulint adni a táplálkozás, tápl. idők, fizikai aktivitás, inzulinadagok összehangolása rendszeres vércukor ellenőrzés - vércukorpárok egymáshoz való viszonyát nézni (2-3 nap) inzulin és a rendszer módosításának algoritmusai - inzulinhatásának végén emelkedő tendencia 1-2 NE növelni rendszeres glikált hemoglobin mérés személyi feltételek: - kezelést irányító team, melynek egy tagja mindig elérhető - megfelelő ismeretek az diabétesz és az ICT alapjairól, alkalmazásáról - beteg motiváltsága - beteg oktatása, pszichés támogatása Tárgyi feltételek: - vércukor ellenőrzés eszközei - megfelelő inzulinkészítmények és adagoló eszközök cél - éhomi 7,8 mmol/l, pp. 10 mmol/l - lefekvés előtt: 6-7,5 mmol/l

Inzulinkezelés inzulinadagolás: inzulinkészítmények koncentrációja: subcutan injekció formában helyi hiperinzulinémiát okoz élettani viszonyokkal fordított - endogén: hasnyálmirigy  máj  szisztémás keringés - exogén: keringés  máj felszívódás függ betegtől, beadási helytől: - has bőre alá (felkar  gluteális táj combtájék) - testhőmérséklet, izommunka, masszírozás, stb. különleges helyzetekben (iv., im.) inzulinkészítmények koncentrációja: ampullás inzulinok (1x10 ml) 40 NE/ml patronok (5x1,5 ml, 5x3 ml) 100 NE/ml inzulinkészítmények tárolása: 2-8 C, megfagyás esetén használata nem javasolt szobahőmérsékleten (max. 25C) 1 hónapig tartható nagy hőingadozásoknak, közvetlen napfénynek kitenni nem szabad beadás előtt szobahőmérsékletűre felmelegíteni

Gyors hatású inzulinok hatásgörbéje Az egészséges embervérinzulin- és vércukorszintjének alakulása. Az oszlopok az étkezések szénhidrát tartalmára utalnak. Közepes hatástartalmú inzulinok hatásgörbéi Gyors hatású-NPH inzulinkeverékek hatásgörbéi

A cukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás következmények naponta háromszori inzulinadás esetén A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása napjainkban kétszer alkalmazott inzulinkeverék esetén. Az oszlopok az étkezések szénhidrát tartalmát jelentik A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás követelmények napjában háromszor adott gyors hatású és egyszerre adott bázisinzulinnal A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása. Valamint diétás követelmények napjában háromszor adott gyors hatású és kétszer adott bázisinzulin mellett

Inzulinterápia során felvetődő kérdések 1. inzulinbeadás eszközei 2. Injekció helye és technikája 3. Inzulinok adagolása 4. Inzulinok fizikai megjelenése 5. Eltartás 6. Lejárai idő 7. Utazás 8. Mellékhatás 9. Interkurrens betegségek 10. inzulinrezsimek, inzulindózisok

Az inzulinbeadás lehetőségei

Inzulin gyógyszer interakciók Inzulin hatását csökkentő gyógyszerek Acetazolamid AIDS antivirális szerek Albuterol Asparaginaze Calcitonin Diltiazem Diuretikumok Dobutamid Epinephrin Ethacrynsav Izomiazid Lithium carbonat Morphin sulfat Niacin Corthycosteroidok Cyclophosphamid Danazol Dextrothyroxin Diazoxid Nicotin Oralis contraceptivumok Oestrogenek Phenothiazin Phenytoin Somathropin Terbutalin Thiazid diuretikumok Thyroidok

Inzulin gyógyszer interakciók Inzulin hatását növelő gyógyszerek ACE inhibitorok Alcohol Anabolikus szteroidok β-blokkolók1 Calcium Chloroquin Clofibrat Clonidin Disopyramid Fluoxetin Guanethidin Lithium carbonat MAO inhibitorok Mebendazol Orális antidiabetikumok Pentamidin Phenylbutazon Propoxyphen Pyridoxin Salicylátok Somatostatin analógok (pl.: octreotid) Sulfinpyrazon Sulfonamidok Tetracyclinek

Tartalom 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Diabeteses krízis állapotok Diabetes és szövődményei 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése Metabolikus X szindróma

Homályos látás,elkent beszéd Hipoglikémia tachycardia remegés verejtékezés szédülés idegesség éhség Homályos látás,elkent beszéd gyengesség, fáradtság fejfájás agresszivitás

Hipoglikémia biokémiai: 3 mmol/l vércukorszint alatt kiváltó gyógyszercsoportok szulfanilureák inzulinok kiváltó okok túladagolás étkezés kimaradása fizikai aktivitás alkohol típusai enyhe: adrenderg, kolinerg tünetek közepes: adrenderg, kolinerg tünetek, neuroglikopéniás tünetek súlyos:adrenderg, kolinerg tünetek, neuroglikopéniás tünetek kezelése 10-20 g gyorsan felszívódó cukortartalmú ital 10-20 g lassan felszívódó cukrot tartalmazó étel glukagon im, sc

álmosság, kedvetlenség csökkent sebgyógyulás Hiperglikémia polydipsia polyuria viszketés polyphagia homályos látás álmosság, kedvetlenség csökkent sebgyógyulás

Hiperglikémia hiperglikémiás ketoacidózis súlyos relatív ill. abszolút inzulinhiány tünetek Szomjazás, polyuria, ozmotikus diuresis, legyengülés, hányinger, hányás, akut has tünetek, izomgörcsök Hyperventilatio (Kussmaul-légzés), száraz, forró, csökkent tugoru bőr, száraz nyelv stb. kezelés folyadékpótlás – infúzió iv. inzulin kálium, bikarbonát hiperozmoláris nonketotikus kóma időskorban kialakuló fel nem ismert kezeletlen DM, extrém hiperglikémiához társuló diuresis - polyuria, polydipsia, exsiccosis, száraz nyelv, száraz, csökkent turgorú bőr, magas pulsusszám és alacsony vérnyomás, fokozódó tudatzavar - folyadék elektrolitpótlás - iv. inzulin, kálium adása

Tartalom 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Diabeteses krízis állapotok Diabetes és szövődményei 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése Metabolikus X szindróma

Tartalom 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Diabeteses krízis állapotok Diabetes és szövődményei 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése Metabolikus X szindróma

2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése holisztikus kezelés elemei életmód agresszív diabetes kezelés agresszív antihipertenzív kezelés agresszív antihiperlipidémiás kezelés trombocita-aggregáció gátlás egyéb szövődmények kezelése

Szénhidrát anyagcsere jellemzői Kockázati szintek Szénhidrát anyagcsere jellemzői   kisfokú kockázat makroangiopátiás kockázat mikroangiopátiás kockázat HbA1c < 6,5 > 6,5 > 7,5 Vénás plazmaglükóz éhomi < 6,0 > 6,0 > 7,0 Beteg által ellenőrzött vércukor Éhomi posztprandiális < 5,5 < 7,5 > 5,5 > 9,0

Vérlipidérték kockázata Vérnyomás értékek kockázat Kockázati szintek Vérlipidérték kockázata   Kisfokú kockázat makroangiopátiás kockázat mikroangiopátiás kockázat szérum-összkoleszterin < 4,8 mmol/l 4,8-6,0 mmol/l > 6,0 mmol/l szérum LDL-koleszterin < 3,0 mmol/l 3,0-4,0 mmol/l > 4,0 mmol/l HDL-koleszterin > 1,2 mmol/l 1,0-1,2 mmol/l < 1,2 mmol/l szérumtriglicerid < 1,7 mmol/l 1,7-2,2 mmol/l > 2,2 mmol/l Vérnyomás értékek kockázat < 130/85 Hgmm

Holisztikus kezelés hipertónia 1-es típusú DM-ben diabéteszes nefropátia oka 2-es típusú DM-ben metabolikus X szindróma általában kombinációs kezelés szükséges - ACE gátlók: - kiemelten diabéteszes nefropátia esetén - béta blokkolók: - MI szekunder prevenció - de perifériás verőérbetegség, lipidprofil, hipoglikémia tüneteinek elfedése - kalciumantagonista szerek: - kombinációs kezelés, időskori izolált szisztolés hipertónia - de lábszárödéma, obstipáció - diuretikumok: - kombinációkban, - de kedvezőtlen anyagcserehatások - alfa 1 blokkolók: - metabolikus szindrómában jók, - de autonóm neuropátiában ne - ATII blokkolók:

Holisztikus kezelés diszlipidémia IV. típusú II/a típusú - TG >2,2 mmol/l, összkoleszterin <5,2 mmol/l fibrátok II/a típusú - TG < 2,2 mmol/l, összkoleszterin > 5,2 mmol/l - sztatin II/b típusú TG: 2,2-4,5 mmol/l, összkoleszterin > 5,2 mmol/l sztatinok ha összkoleszterinszint normális fibráttal lehet kezdeni V. típusú - TG szint 5,0-100,0 mmol/l - fibrát, nikotinsavval kiegészítve

Holisztikus kezelés retinopátia nefropátia neuropátia lézerterápia – fotokoaguláció kalcium dobesilat nefropátia RAS blokkolása szupernormális vérnyomás szint: 125/75 Hgmm neuropátia antioxidáns: alfa liponsav B1 vitamin, benfotiamin tüneti kezelés - NSAID - TCA nyugalmi tachicardia visszanyeréséhez – szel. béta blokkoló gastroparesis – metoclopramid, cisaprid diabéteszes hasmenés – antibiotikum, metronidazol, clonidin erectilis diszfunkció - sildenafil

2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése holisztikus kezelés elemei életmód agresszív diabetes kezelés agresszív antihipertenzív kezelés agresszív antihiperlipidémiás kezelés trombocita-aggregáció gátlás egyéb szövődmények kezelése

Tartalom 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Diabeteses krízis állapotok Diabetes és szövődményei 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése Metabolikus X szindróma

Az emberiség törzsfejlődése (a XX. század harmadik harmadáig és utána)  Homo erectus  Homo faber  ~ 80-as évek: Homo supraalimentarius

„Korszerű táplálkozás”

„Fitness”

A multimetabolikus (X) szindróma a jéghegy négy csúcsa

A metabolikus szindróma ATP-III diagnosztikus kritériumrendszere Centrális elhízás Derékkörfogat: férfiaknál: >102 cm nőknél: >88 cm Emelkedett trigliceridszint ≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) Csökkent HDL-koleszterin szint < 1,03 mmol/l férfiaknál < 1,29 mmol/l nőknél Emelkedett vérnyomás ≥ 130/85 Hgmm Emelkedett éhomi vércukorszint (Glukózintolerancia inzulinrezisztencia) ≥ 6,1 mmol/l Diagnózis feltétele: 5-ből három kockázati tényező jelenléte Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Metabolikus szindróma piramisa

Terápiás célok metabolikus szindrómában PARAMÉTER CÉLÉRTÉK Testtömeg-index (BMI) < 25 kg/m2 Haskörfogat ffi <94 cm, nő <80 cm Éhomi vércukor (vénás plazma)  6.0 mmol/l Éhomi vércukor (kapilláris tesztcsík) < 5.5 mmol/l Posztprandiális vércukor (csúcsérték, másfél órával étkezés után, kapilláris tesztcsík) < 7.5 mmol/l HBA1c  6.5% LDL-koleszterinszint < 2.6 mmol/l HDL-koleszterinszint Ffi > 1.02 mmol/l, nő > 1.28 mmol/l Tirgliceridszint < 1.7 mmol/l Vérnyomás < 130/80 Hgmm European Diabetes Policy Group 1999. Diab Med 1999; 16:716-730 American Diabetes Association: Diab Care 2003; 26: (Suppl 1)

A metabolikus szindróma nem gyógyszeres kezelése Bizonyított módszerek Testsúly-kontroll (cél: BMI>25, - 10% / első év) („A”), NaCl fogyasztás < 6g/nap („A”), Fizikai aktivitás fokozása >30 min mérs. intenzitás, a hét legtöbb napján („A”) , Étrend: csökkenjen a telített zsírok a kalória bevitel <10%-ára, A koleszterin fogyasztás <300 mg/napra, a transz-zsírsavak fogyasztása csökkenjen, a telítetlen zsírok, a gabona magvak, hal, dió, hüvelyesek, zöldségek fogyasztása fokozódjon. („B”) Alkoholfogyasztás csökkentése: <1 ill. 2 ital/nap; nő/ffi („B”) Dohányzás elhagyása. („B”)

A testsúly 10%-os csökkentésének hatásai Mortalitásra 20%-os csökk. össz. 30%-os csökk. diabetes-el kapcs. halálozásokban 40%-os csökk. a rákos megbetegedésekkel kapcs. halálozásokban Vérnyomás 10 mm Hg csökk. Lipidek 15%-os koleszterin csökk. Egyéb lipidek csökk. Diabetes Jobb kontroll Kevesebb gyógyszer SIGN, 1996

A testsúlycsökkenésből származó előnyök Betegség Ts csökkenés CV társbetegség kockázata Mortalitás 10 kg Teljes mortalitás > 20%  DM alapú mortalitás > 30%  Obesitas – cc mortalitás  Diabetes Éhhomi vércukor 50%  Vérnyomás Systoles vérnyomás 20 Hgmm  Diastoles vérnyomás 10 Hgmm  Lipidek Összkoleszterin 10% , Triglicerid 30%  LDL-koleszterin 15% , HDL-koleszterin 8%  Véralvadás Csökkenő aggregabilitás Javuló fibronolyticus aktivitás Ovarialis funkció <5 kg Javuló ovarialis funkció Egyéb eltérések 5-10 kg Csökkenő hát- és izületi fájdalom Javuló pulmonalis funkció, csökkenő légszomj Alvási apnoe frekvenciája csökken

Gyógyszeres kezelés és a hatásos megelőzés feltételei Szénhidrát anyagcserezavar kezelése Vérnyomáscsökkentő kezelés Diszlipidémia korrigálása Húgysav anyagcsere rendellenességek megszűntetése Gyógyszeres testsúlycsökkentés Thrombocyta aggregáció gátló kezelés

Rizikótényezők befolyásolása csökkenti a cardiovascularis kockázatot Kardiovaszkuláris események csökkenése (%) Csökkenés az össz- halálozásban(%) Beavatkozás Lipid-csökkentés Véralvadás-gátló kezelés A dohányzás abbahagyása Aszpirin ACE gátlók -blokkolók Hatásos vérnyomás-csökkentés Testgyakorlás 42 53 31 30 25 26 21 30 10 43 15 20 27 12

Koleszterin: jelentős rizikófaktor Az USA-ban 102 millió embernek van emelkedett TC értéke (>200 mg/dL, 5.2 mmol/L)1 EUROASPIRE II, a szívbetegek 58%-nak van emelkedett TC értéke (5 mmol/L, 190 mg/dL)2 A TC értékének 10%-os csökkentése: 15%-os CHD mortalitás (P<0.001) csökkenést eredményez 11%-os teljes mortalitás (P<0.001)3 csökkenést eredményez Az LDL-Ch csökkentése az elsődleges cél It has been estimated that in the USA approximately 102 million people have elevated total cholesterol levels of >200 mg/dL (5.2 mmol/L) and 41 million have levels of >240 mg/dL (6.2 mmol/L).1 In EUROASPIRE II, 58% (n=5556) of patients with established CHD were found to have elevated cholesterol levels (5 mmol/L, 190 mg/dL).2 Early trials have shown that a reduction in total cholesterol results in a reduction in the incidence of CHD events. In addition, a meta-analysis of 38 trials3 has shown that for every 10% reduction in total cholesterol, CHD mortality is reduced by 15%, and total mortality by 11% (both P<0.001). Similar reductions were seen with all lipid-modifying treatments studied. Thus, total cholesterol is a modifiable risk factor for CHD and total mortality.4 Low-density lipoprotein (LDL) cholesterol has been recognised as a prime target for lipid intervention to prevent CHD. Under NCEP ATP III LDL-C guidelines it has been estimated that approximately 36 million patients would be suitable for drug therapy.5 The intensity of intervention depends not only on raised cholesterol or LDL-C but also on the presence of a number of other risk factors for CHD. References 1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update; 2002. 2. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001;22:554–572. 3. Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952. 4. National Cholesterol Education Program. Circulation 1994;98(3):1333–1445. 5. Fedder DO, Koro CE, L’Italien GJ. Circulation 2002;105:152–156. Adapted from: 1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update; 2002; 2. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001;22:554–572; 3. Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952.

A koleszterin csökkentés haszna Meta-analysis of 38 primer and szekunder prevenciós vizsgálat meta-analízise, ami több mint 98000 bevont beteget jelent –0.0 Total mortality, p=0.04 –0.2 –0.4 Mortality, log odds ratio –0.6 Large-scale intervention trials have shown a clear relationship between reduction of cholesterol (by any means) and reduction in both mortality, due to coronary heart disease, and total mortality. This kind of data has driven guideline bodies to more aggressive recommendations for treatment. Mortality in coronary heart disease, p=0.012 –0.8 –1.0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Lowering of cholesterol (%) Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952

Az LDL-Ch és HDL-Ch szintek és a CHD rizikó kapcsolata 1% csökkenés LDL-C-ben a CHD rizikót szintén csökkenti 1% 1% növekedés a HDL-C-ben a CHD rizikót csökkenti 3%-al In the USA, the NCEP Expert Panel have estimated, based on data from epidemiology studies as well as intervention studies, that each 1% decrease in LDL-C equates to a 1% reduction in CHD risk. In addition, every 1% increase in HDL-C equates to a 3% reduction in CHD risk. Reference 1. Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

Hyperlipidemia szekunder okai Genetikai Hypothyreodizmus Obstructiv májmegbetegedés Beszükült vesefunkció Anorexia Obesitás Diabetes Acut hepatitis Terhesség Alkohol Anabolikus steroidok Progesteron Ösztrogének Oralis fogamzásgátlók Glucocorticoidok Β-blokkolók Isotretinoin Cyclosporin Thiazid diuretikumok Proteáz inhibitorok In a patient newly diagnosed with dyslipidemia, it is important to identify the cause. If it is a secondary cause, determine if treating the condition or removing the causative medication is a therapeutic option and whether or not it will fix the problem. In a patient with HIV, removing the protease inhibitor is probably not an option so one must treat the subsequently elevated lipids. However, a patient with hypothyroidism may see the lipid panel normalize once the thyroid condition is treated.

Atherosclerosis Az artéria keresztmetszeti képe

Zsírlerakódások a koszorúérben Monocyták az artéria falába vándorolnak és zsírnemű anyagokat bekebelező sejtekké alakulnak. plakkok kialakulása

Érelmeszesedés

Lipidprofil csökkentő hatás javallat Legjelentősebb mellékhatások ellenjavallatok Sztatinok LDL-C 18%-55% ↓ HDL-C 5%-15% ↑ TG 7%-30% ↓ Az esetek legnagyobb részében első vonalbeli terápia Myopatia Emelkedett májenzim értékek Abszolút Akut, krónikus májbetegség Relatív Bizonyos gyógyszerekkel való együttes alkalmazás Epesavkötő gyanták LDL-C 15%-30% ↓ HDL-C 3%-5% ↑ TG nincs változás Kombinációban sztatinnal Monoterápiában Fiataloknál Várandósoknál Közepes LDL-C csökkentés szükséges Székrekedés GIT diszkomfort Egyéb gyógyszerek csökkent felszívódása Dysbetalipoproteinemia TG > 4,5 mmol/l TG > 2,25 mmol/l Nikotinsav származékok LDL-C 5%-25% ↓ HDL-C 15%-35% ↑ TG 20%-50% ↓ Lp(a) ~ 30% ↓ Jól alkalmazható, ha fokozott HDL-C növelés, TG és Lp(a) csökkentés kell Hőhullám, kiütés, bőrpír Hiperglikémia Hiperurikémia Hepatotoxicitás Krónikus májbetegség Köszvény Diabetes mellitus Hyperuricemia fekély Fibrátok LDL-C 5%-20% ↓ HDL-C 10%-20% ↑ Használható aetherogen dyslipidemia esetében Diszpepszia Epekő myopatia Súlyos máj/vese betegség Ezetimibe LDL-C 18% ↓ HDL-C 1% ↑ TG 1,7% ↓ Kombinációban sztatinnal alkalmazandó a cél LDL-C elérése érdekében - Májbetegség Emelkedett szérum transzamináz érték Fibrát vagy cylosporin szedés

Sztatinok hatásmechanizmusa acetyl CoA HMG-CoA synthase HMG-CoA HMG-CoA reductase X Statins mevalonic acid mevalonate pyrophosphate isopentenyl pyrophosphate Statins, or HMG-CoA reductase inhibitors, are the most recently introduced class of lipid-lowering therapies and the most widely prescribed. The first commercially available statin, derived from the fungus Aspergillus terreus, was lovastatin.1 Pravastatin, also fermentation-derived, was then developed and is structurally related to lovastatin.2 Simvastatin, which is a chemically-modified lovastatin at a single position, has been used widely since 1991. The first synthetic or second generation statin was fluvastatin, available in the USA in 1994. The body obtains cholesterol and triglyceride either by synthesising them in the liver or from the diet or storage sites in adipose tissue. The cholesterol synthesis pathway is a complex process involving many biochemical pathways and feedback mechanisms in the liver. Statins inhibit the HMG-CoA reductase, the enzyme involved in the rate-limiting step in the formation of cholesterol, which is usually responsible for two-thirds of the body’s cholesterol.3 In response to this the hepatocytes up-regulate and increase the number of LDL receptors, increasing binding and removal of LDL cholesterol and LDL precursors from the plasma. This results in an increase in HDL levels although the mechanism involved has not been fully established.4 synthesis of cholesterol in the liver accounts for some 60–70% of the total cholesterol pool References 1. Endo A. J Lipid Res 1992;33:1569–82. 2. Stein EA. Atherosclerosis 1994;108:S105–16. 3. Blumenthal RS. Am Heart J 2000;139:577-83. 4. Nawrocki JW et al. Atheroscler Thromb Vasc Biol 1995;15:678–82. geranyl pyrophosphate ubiquinones farnesyl pyrophosphate dolichols Squalene synthase squalene cholesterol

LDL-C változás(mg/dL§§)* LDL Cholesterol szint és a CHD történés aránya a főbb statin vizsgálatokban 31 1.8 35 131 1677 LIPS 24 2.6 150 9014 LIPID 2.0 39 158 2102 ALERT 36 0.9 10305 ASCOT-LLA 19 3.8 147 5804 PROSPER 27 2.3 20536 HPS 140 4159 CARE 37 1.0§ 6605 AFCAPS 32 1.5 50 193 6595 WOSCOPS 34 5.2‡ 66 190 4444 4S CHD Rizikó csökkenés (%) CHD esemény arány/év † LDL-C változás(mg/dL§§)* kezdeti LDL (mg/dL§§) minta (n) vizsgálat mmol/L LDL /0.0259 = mg/dL LDL CHD events refers to cardiac death or nonfatal MI, unless otherwise indicated. *Placebo-subtracted change from baseline; †for placebo treated patients; ‡including silent MI plus resuscitated cardiac arrest; §including unstable angina. §§1mmole/L LDL = 38.6 mg/dL

SZTATINOK egyéb előnyei Potenciális pleiotropikus hatás - javitja az endothel funkciót - Növ. a vasculáris nitrogénoxid biohasznosulását - Csökk. az oxidativ stresszt - Növ.az endothel őssejtek funkcióját Csökk. szérum C-reaktiv protein szintet

Fluvastatin Rosuvastatin Atorvastatin Pravastatin Lovastatin B M Y 1991 1996 2000 1987 1993 1997 2003 Lovastatin Cerivastatin Simvastatin

Sztatinok dózisai Atorvastatin 10, 20, 40, 80 mg Fluvastatin 20, 40, 80 mg Lovastatin 20, 40, 80 mg Pravastatin 10, 20, 40, 80 mg Rosuvastatin 5, 10, 20, 40 mg Simvastatin 5, 10, 20, 40, 80 mg “We have six different statins available in a number of different doses, which offers great dosing flexibility. Are there any questions about statin dosing?”

Sztatinok LDL-C csökkentő hatása dózis 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Atorvastatin 38% 46% 51% 54% Fluvastatin - 17% 23% 29% Lovastatin 31% 48% Pravastatin 19% 24% 34% 37% Rosuvastatin 57% 63% 65% Simvastatin 28% 35% 41% Forrás: McKenney JM. Optimizing LDL-C lowering with statins. Am J Ther. 2004; 11:54-9

Sztatinok mellékhatásai GI Fejfájás Izületi fájdalmak, arthritis Myalgia, myositis, rhabdomyolysis Emelkedett CPK Emelkedett LFT’s Hepatotoxicitás In clinical practice, muscle problems (myositis, rhabdomyolysis) are the adverse effects of greatest concern. Hepatoxicity occurs rarely. GI disturbances may affect adherence but are not serious. Joint pain and arthritis are fairly common adverse effects, but are often overlooked or misdiagnosed as arthritis, rather than an adverse effect.

Sztatinok kontraindikációja Terhesség Activ májmegbetegedések Emelkedett LFT’s Myopathya Emelkedett CPK All statins are contraindicated in pregnant women.

Potenciális Gyógyszer-interakciók Simvastatin Atorvastatin Lovastatin Diltiazem Clopidogrel Amiodarone Cimetidine Ery/clarithromycin Ketoconazole Carbamazepine St John’s wort Grapefruit juice 2C9 Fluvastatin Phenytoin Fluconazole Warfarin Rosuvastatin Alacsony potenciája a cytochrome P450 és a rosuvastatin interakciónak

Sztatinok és a Rhabdomyolyzis Vázizomzat hatása a keringésre Valószinüleg a bioszintetikus utak prekurzorainak gátlása miatt Tünetek: a vizelet elszineződése, izomgyengeség, myalgia, creatin-kináz érték ellenőrzése May be due in part to Ubiquinone (CoQ10) deficiency, which is why some practitioners have patients take CoQ10 with statins If suspected, test myoglobin, CK, uric acid, electrolytes Discontinue statin if CPK levels > 10 x ULN

Jobb terápiás eredmény a nagyobb LDL-Ch csökkentés során 4S-Pl 4S-Rx Lipid-Pl LIPID-Rx CARE-Pl CARE-Rx WOSCOPS-Pl WOSCOPS-Rx AFCAPS-Pl AFCAPS-Rx 25 20 15 10 5 1.3 1.8 2.3 2.84 3.36 3.87 4.39 4.91 5.43 End of study LDL-C (mmol/L) Percent with CHD event HPS-Rx HPS-Pl Secondary prevention Primary prevention Rx - Drug group PI - Placebo group Adapted from Kastelein JJ. Atherosclerosis 1999:143(Suppl 1);S17-S21. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22. Heart Protection Study Several landmark trials have investigated the use of statin therapy in patients at varying degrees of risk of CV events and death, and with different ranges of serum cholesterol levels. The studies showed a direct relationship between lower LDL-C levels and decreased incidence of CHD events. HPS data has been superimposed on this slide. Reference: Kastelein JJ. The future of best practice. Atherosclerosis 1999;143(Suppl 1):S17-S21. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.

1. Insulinresistentia 2. Hyperinsulinaemia:  –    éhomi érték: >15iU/ml,                                   –    postprandialis érték: >60iU/ml 3. Hypertonia: >150/>90 Hgmm 4. Elhízottság:  –   testtömegindex: >26 kg/m2                        –    csípő-derék hányados: >0,85 5. Szénhydratanyagcsere zavar:     a vércukorgörbe az OGTT során:         –   „diabetoid” (normális): „6,1-7,0” (éhomi: <6,1) mmol/l         –   csökkent glucose-tolerantiára jellemző: éhomi: <7,8; 2 órás: 7,8-11,1 mmol/l         –   diabetesre jellemző: éhomi >=7,0 2 órás >=11,1 mmol/l 6. Hyperlipidaemia:  –   serum triglycerid-szint: >2,1 mmol/l                                –    serum HDL-cholesterin-szint: <1,30 mmol/l 7. Hyperuricaemia:   >420 mmol/l 8. Véralvadási zavar:   –   serum plasminogen-activator-inhibitor-1-szint: >15 egyezményes E/ml                                    –   serum fibrogen-szint emelkedett: >4 g/l „Őrizz meg attól a naiv hittől, hogy az életben mindennek simán kell mennie ajándékozz meg azzal a józan felismeréssel, hogy a nehézségek, kudarcok, sikertelenségek, visszaesések az élet magától adódó ráadásai, amelyek révén növekedünk és érlelődünk.” (Antoine de Saint-Exupery)