SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK- AVAGY: AMIKOR HALLGAT A LÉLEK, MEGSZÓLAL A TEST BÉKÉS MEGYEI KÉPVISELŐTESTÜLET PÁNDY KÁLMÁN KÓRHÁZ, GYULA GYERMEKPSZICHIÁTRIAI RÉSZLEGE SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK- AVAGY: AMIKOR HALLGAT A LÉLEK, MEGSZÓLAL A TEST Dr.Fierpasz Zsuzsanna 2011.

Definíció Általában a pszichoszomatika szemléleti mód: lelki tényezőket, az egyén viselkedését és élményeit felhasználja a testi betegségek diagnosztikájában és terápiájában Szűkebb értelemben azokat a betegségeket jelöli, melyekben az organikus változásokat a beteg pszichikuma is meghatározza. Pl. „7 szent betegség”: asthma br., ulcus duodeni, rheumatoid arthritis, colitis ulcerosa, neurodermatitis, hyperthyreosis, hypertónia essentialis

Definíció Legszélesebb értelemben belevon minden olyan esetet, melyben a testi panaszok organikus háttere nem állapítható meg

Fogalmak Szimulálás: Színlelt zavar : szándékosan betegséget színlel annak érdekében, hogy valamilyen közvetlen nyereséghez jusson Színlelt zavar : fizikális tünetek színlelése, a viselkedés motivációja a betegszerep felvétele

Fogalmak Konverziós zavar: egy pszichoszociális konfliktus vagy szükséglet fizikai tünetté konvertálódik Pánik betegség: rohamokban jelentkező szorongás, mely a szívinfarktus tüneteit is utánozhatja

Fogalmak Hypochondria: Hisztériás neurózis: Testi tünetek túlértékelése, súlyos betegségtől való félelem és azzal való szinte állandó foglalkozás Hisztériás neurózis: A szorongás olyan testi tünetté alakulása, mely közlésértékű. Valamiképpen környezetnek szól.

Fogalmak Szomatizációs zavar: a betegnél összetett, több testtájra is kiterjedő panaszok jelentkeznek, melyek több szervrendszert érintenek. Vizsgálatokkal organikus betegség nem mutatható ki. Ha van is eltérés, az nem igazolja a megélt szenvedést. Organikus pszichoszindróma: egy elsődleges testi betegség okoz pszichés tünetet.

Szemléleti módok Platon: „Mert az a legnagyobb hiba a betegségek kezelésénél, hogy vannak orvosok csak a test, és vannak orvosok csak a lélek gyógyítására. Dualista szemlélet: - csak fiziológiailag igazolható okok számítanak tudományosan elfogadhatónak - pszichológiai irányzatok csak lelki tényezőket vesznek figyelembe.

Szemléleti módok Komplex megközelítés: A mentális betegségek biológiai, pszichológiai és szociokulturális kóroki tényezők kontextusában értelmezhetők A szomatikus betegségek kialakulásában és lefolyásában a lelki tényezőknek is szerepe van pszichoszomatikus szemlélet!

Szomatizáció Az érzelmi zavarok elsődlegesen testi tünetekben való megjelenítődése – konvertálódása az érzelmi zavar egyes tünetei manifeszt módon jelen lehetnek, de nem dominálják a tüneti képet

Szomatizáció „orvosilag nem magyarázott tünetek” A háziorvosi konzultációk 20-25 %-a ilyen panaszok miatt jön létre A beteg elégedetlen: „az orvosok nem tudják mi a bajom” Az orvos (eü. személyzet) tehetetlen és frusztrált – rövid időn belül és gyakran visszajönnek a betegek, vaskos kórlapok, rengeteg vizsgálat

Szomatizáció Pszichológushoz irányítaná az orvos „nem vagyok bolond, nekem tényleg fáj….” „ az én gyerekem nem bolond…” „nem lehet lelki eredetű az a panasz, amit testileg érzek”

Szomatizáció: „önrontó kör” Az emocionális arousal (izgalmi állapot) (kóros stresszválasz hátterén) A figyelmet a testi történésekre irányítja A beteg a testi történéseket kórosnak minősíti A tünetek az élményben felerősödnek Interperszonális és Tágabb szociális folyamatokba ágyazódnak Betegszerep-viselkedéshez vezetnek

A szomatizáció folyamata A pszichoszociális tényezők stresszként hatnak Kilendítik a szervezetet a nyugalmi állapotból Hármas válasz: Emocionális ( feszültség, kontrollálhatóság, vagy kontroll vesztés) Vegetatív (neurohumorális, immun) Viselkedéses (lemerevedéses, menekülés, támadás)

Stressz Minden életesemény Váratlan vagy/és intenzív érzelmi hatást idéz elő Jelentős alkalmazkodást igényel Pozitív életesemény is lehet!

Tartós vagy krónikus stressz hatása az egyénre Vegetatív rendszer kimerülése Általános adaptációs szindróma (Selye J.) - Alarmállapot (szimpatikus túlsúly) - Rezisztencia állapot (paraszimpatikus hatások) - Kimerülési állapot (vegetatív szinten) Érzelmi zavar kialakulása A tartós kontrollvesztés szorongást, depressziót idéz elő.

STRESSZ-HATÁSOK A GYERMEKKORBAN 1. A kontrollvesztés (tehetetlenség érzése) sokkal több helyzetben jelentkezik Aktuális ingerek összevetése az előző tapasztalatokkal (hippocampus) gyerekeknél kevesebb a tárolt információ Érzelmek minősítése (amygdala) inger-igény (genetikus) új ingerre (változások) való reakció (öröm, vagy feszültség)

STRESSZ-HATÁSOK A GYERMEKKORBAN 2. Kompetencia-igény A helyzet feletti kontroll megtartása, vagy átengedése Gyermekkorban a szülő a kompetens személy - kisgyermek – a szülő jelenléte adja a biztonságérzetet, távolléte már önmagában stresszként hathat - szorongó szülő (anya!) túl sok helyzetet ítél veszélyesnek – reálisnál fenyegetőbb világ képe épül be - a szorongó szülő reakciója a váratlan helyzetekben inadekvát - modellkövetéssel épül be

STRESSZ-HATÁSOK A GYERMEKKORBAN 3. A pozitív megküzdési stratégiák (coping) gyermekkorban még nem alakultak ki A megküzdési stratégiák kialakulásánál is meghatározó a szülői modell

SZOMATIZÁCIÓRA PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK 1. Biológiai Fokozott hajlam a szorongásra (genetikus) Egyéni biológiai reakciók (vegetatív válaszok) Vegetatív visszacsatolás hiánya Szervi vulnerabilitás

SZOMATIZÁCIÓRA PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK 2. Pszichológiai Biztonságot nem nyújtó anyai attitűd – szomatizáló, szorongó, túlféltő, érzelmileg elhanyagoló Konfliktus telített családi-miliő Pszichotrauma (sex-abuzus) Gyermek személyisége

SZOMATIZÁCIÓRA PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK 3. Szociokulturális Iskolai túlzott elvárások sorozatos kudarcok Család szociális gondjai Média hatások szorongást keltő ingerek feldolgozatlan információ-halmaz - Társas támogatás hiánya

Szomatizációra hajlamos gyermekek jellemzői Fokozott hajlam a szorongásra (archaikus félelmek, korábbi szomatizációk) Az elvárásoknak mindenben megfelelni akaró (túl lelkiismeretes, túl jó gyerek) Perfekcionalista (teljesítményében maximalista) Introvertált Lazításra képtelen Dependencia igényük fokozott Alexitimiás jegyek: érzelmek megélésének és kifejezésének gyengesége Megküzdési (coping) mechanizmusok hiánya

Szomatizációra hajlamosító további jellemzők (gyerekeknél is) Katasztrofizáló gondolkodásmód Fokozott szuggesztibilitás és önmegfigyelés Külső információk iránti fogékonyság Magyarázatkeresés bizonytalan tüneteikre Egy szomatikus betegség átélése

Szomatizációra hajlamosító (vagy azt megerősítő) szülői attitűdök A gyermek a vele való foglalkozást vagy a túlzott elvárások alóli mentesülést csak a testi tünettel éri el A szülői minta átvétele: csak a testi betegség mentesít a kötelezettségek teljesítése alól

Szomatizáció – fenntartó tényezők Fokozott önmegfigyelés Csökkentett aktivitás, önkímélet Másodlagos betegségelőnyök (pl iskolai hiányzások) – betegszerep-viselkedést a környezet reakciója tovább erősíti (rengeteg hospitalizáció, figyelem ráirányul, családi konfliktusok elmaradnak) Túlzott orvosi vizsgálatok, beavatkozások (nagy részük a beteg/szülő! megnyugtatását szolgálja – pl: CT-t, labort kér lázas (elhúzódó) fiú esete: rengeteg vizsgálat, antibiotikumok, még tonsillectómia is - iskolai kortárs konfliktusok, identitás problémák, családi miliő. Medikalizáció

Szomatizációs zavarok gyermekkorban Minden korosztályban gyakori De a felnőttkori diagnosztikus kategóriák nem mindig használhatók! Az egyes kórképek sajátosak és gyakoribbak az életkortól függően

Szomatizációs zavarok gyermekkorban Csecsemő- és kisdedkor: Hasfájás (köldök-kólika) Étvágy- és alvászavarok ( veget. diszfunkció) Óvodás- és kisiskolás kor: Gastrointestinális zavarok (hasfájások, pszichogén hányás, obstipáció) Urogenitális zavarok (neurogén hólyag, enuresis) Infekciókra fokozott hajlam a szeparációs helyzetek okozta szorongás miatt

Szomatizációs zavarok gyermekkorban Iskoláskor: Fejfájások (Tenziós típus: szomatizációs, Migrain: stressz trigger faktor) Infekcióra való hajlam az iskolai teljesítmény- és szeparációs szorongás miatt Serdülőkor: Az iskoláskorra is jellemzők mellett Anorexia nervosa, bulimia nervosa, affektív zavarok

Szomatizációval összefüggő kórképek Szomatoform zavarok Hisztériás szomatoform zavarok Konverziós zavarok Szomatizációs zavarok Szomatoform vegetatív diszfunkciós zavar Szomatoform fájdalomzavar Preokkupációs zavarok Hypochondriázis Test diszmorfiás zavar Pszichifiziológiai zavarok Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmumológiai zavarok

Szomatizáció a gyakorlatban Pozitív diagnózis Néhány bizonytalan (nem jellegzetes) tünet, gyakran több szervrendszerből Krónikus lefolyás Gondoljunk rá Számtalan negatív vizsgálat Gyakran váltott orvost Súlyos panaszok – jó általános állapot Szorongásos zavar (50%), depressziós zavar (60%), személyiség zavar (60%)

A szomatizáció diagnózisát megerősítő magatartási és kommunikációs jegyek Beteg/szülő listával érkezik, tüneteket hosszabb ideje figyelik A panaszok „nem állnak össze” egységes képpé Az anamnesisben gyakoriak a rövid ideig tartó betegállományok Hiába a számtalan vizsgálat és lelet, a páciens/szülő elégedetlen, mert nincs meg tüneteinek a valódi oka Határozott „öndiagnózisa” van

A szomatizáció diagnózisát megerősítő magatartási és kommunikációs jegyek Minél több az ismeretlen eredetű testi panasz, annál valószínűbb, hogy szorongás és depresszió áll a hátterében Hullámzó és szélsőséges érzelmi reakciók (sírás, dühkitörések) A beteg panaszai és tünetei erősen helyzet és kontextusfüggőek. A nyugodt légkör teljesítőképességét fokozza. Képtelenek a szomatikus állapot érzelmi jelentésének azonosítására alexitímia = „nincs szó az érzelmekre”

Szomatizáció a gyakorlatban A szomatizáló betegnek is lehet testi betegsége!

Szomatizáció a gyakorlatban Szervi betegségek kivizsgálása Pszichiátriai betegségek keresése depresszió, szorongásos zavarok, személyiség zavarok Pozitív diagnózis felállítása

Szomatizáció a gyakorlatban Leggyakoribb tünetek: - fejfájás hasi fájdalom, puffadás, émelygés, hányás űrítési problémák, dysuria gyengeség ájulásérzés, szédülés, zsibbadás mellkasi panaszok légszomj köhögés gombócérzés a torokban alvászavarok ….

A szomatizációs zavarok terápiája A helyes orvosi hozzáállás: A panaszt komolyan vevő, a szenvedést elfogadó A szervi ok keresését reális keretek között tartó Empatikus beszélgetések

Szomatizáció terápiája Nehézségek Eltúlozva előadott panaszok, gyógyulás hiánya, compliance – az egészségügyi személyzet attitűdjét negatívan befolyásolhatják – a beteg szenved! A beteg személyiségébe „beleépül” a beteg szerep A nem veszélyes panaszokat sem bagatellizálhatjuk Ne vegyük el a beteg összes tünetét – rosszabbul lesz, és újakat produkál Beteg/szülő vizsgálatokat kér (ellenőrzés, tárgyalás – kontroll) Gyakori hullámzás, visszaesés (vaskos kórlapok) Ne a panaszokra, hanem az állapotra figyeljünk

Leggyakoribb kommunikációs hibák A tünetek negligálása: „nincs neked / gyerekének semmi bajod/baja…” „ezeket csak bebeszéli magának” A beteget/családot azonnal pszichológushoz irányítjuk

Ajánlott kommunikációs módszerek Cél: a pszichoszociális problémák és a testi tünetek közti összefüggések megértése Elfogadás és megnyugtatás Átkeretezés Összekapcsolás Együttműködés kialakítása

Elfogadás és megnyugtatás 1. Célja: beteg/szülő nézeteinek megismerése időt és lehetőséget kell erre adni „van-e vmilyen betegség, ami miatt aggódnak…” Korábbi vizsgálati eredmények átnézése, szükséges vizsgálatok elvégzése Részletes tájékoztatás a testi állapotról, amely a megnyugtatás egyik alapja. Közérthető tájékoztatás arról, hogy mi szól az aggodalmuk mellett és mi szól azok ellen.

Elfogadás és megnyugtatás 2. További műszeres vagy laboratóriumi vizsgálat már csak indokolt esetben és mondjuk el, hogy a leletek negativitása esetén melyik lesz az utolsó vizsgálat. Rákérdezni, hogy mi késztette a gyakori orvos-váltásokra. Tegyük nyilvánvalóvá, hogy a tüneteket valósnak tartjuk és gyakran találkozunk ilyen panaszokkal.

Átkeretezés 1. Célja: a panaszok új értelmezési keretbe kerüljenek a pszichoszociális háttér feltérképezése után Milyen körülmények közt jelentkezett először a tünet, milyen volt akkor az élethelyzete. Mi csökkenti és mi fokozza a tüneteit Iskolában, vagy otthon jelentkezik Akadályozza-e a tevékenységekben Családi és iskolai körülmények, aktuális feszültségforrások megismerése.

Átkeretezés 2. Mondjuk el, hogy az általa/ a szülők által említett panaszok gyakran társulnak élethelyzeti nehézségekkel. Közben figyeljük a páciens/szülő reakcióját, hogyan fogadja jelzésünket.

Összekapcsolás 1. Ismertessük a beteggel/szülővel, hogyan kapcsolódnak össze pszichoszociális nehézségek testi tünetekkel. Ne csupán lelki okokról beszéljünk, hanem élethelyzeti nehézségekről. Ezt könnyebb elfogadni. Pl: „miután leromlott a tanulmányi átlaga, nehezebb lett az élete, többet kell tanulni, anya állandóan vitázik, sehova nem engedi, nem gépezhet… Egyre lehangoltabbá vált. A rossz hangulat, a reménytelenség érzése testi tünetekkel is járhat.” „ szülők házassági krízise, állandó veszekedések, gyerek lehangolttá, szorongóvá vált, befulladt, köhögött, hányt – nyugalmas időszakokban tünete nem volt”.

Összekapcsolás 2. Tünetváltásra figyelni! pl: amorosus konfliktus – mellkasi panaszok,”megszakad a szíve”, majd hányások, „ezt már nem lehet benyelni” – iskolai kortárs konfliktusok, iskolai bántalmazás Ha a betegnek a funkcionális panaszai mellett egyéb organikus vagy pszichés betegsége is van, erről is kapjanak részletes tájékoztatást és ezt külön kezeljük.

Együttműködés kialakítása 1. Célja: a páciens és a szülő bevonása, a helyzettel való megküzdés serkentése Lista felállítása a megoldandó problémákról. Súlyozzuk ezeket. Egyszerre csak 1-2 problémával foglalkozzunk. Mérjük fel, van-e olyan hozzátartozó, akinek a segítségére számíthatunk, akire „támaszthatjuk”.

Együttműködés kialakítása 2. Javasoljunk stresszkezelő módszereket pl: autogén tréning Ismertessük az önmegfigyelés önrontó körét Ilyenkor ne a testére figyeljen, hanem figyelje meg milyen helyzetben jelentkezik a tünet, milyen gondolatok futottak át épp a fején és hogyan viselkedett ezután…

Együttműködés kialakítása 3. Beszéljünk meg rendszeres találkozási időpontokat Jelezzük, hogy a teljes tünetmentesség nem mindig érhető el. Ha több szakember is részt vesz a kezelésben, legyen egy, aki integrálja.

Szomatizáció gyakorlati terápiája Gondozás Beteg érezze, hogy figyelnek rá, elfogadják, gondozzák – hisztrionikus / nárcisztikus és/vagy dependens személyiség Ne legyen iatrogénia (kivizsgálás / kezelés) Csökkenjen az egészségügy terhelése

Szomatizáció gyakorlati terápiája 2. Diagnózis megbeszélése A szükségesnek ítélt vizsgálatok negatív, panaszokat nem magyarázó eredményei megismerésekor a magyarázat tartalmazza: Nem veszélyes és nem ritka betegség Panaszok valóban kellemetlenek, megnehezítik az életét A betegség közös munkával kezelhető Szükség esetén nevezzük meg – szomatizáció, stb Legyen gyakorlatias, ne vádló, vonja be a beteget!

Szomatizáció gyakorlati terápiája 3. Rendszeres találkozások ütemezése Fontos, hogy egy állandó orvos legyen Szoros követés kell, hogy segítsünk a tünetek elviselésében, és ellenőrizzük, nem jelenik-e meg más betegség Rendszeres találkozások – a panaszok súlyosságához igazítva A beteg megkapja a figyelmet, nem kell új tüneteket produkálnia, de figyeljük nincs-e új esetleg organikus tünet A hívások, ügyeleti ellátások csökkenjenek Rövid, de alapos fizikális vizsgálat – organikus betegség felismerésére A testi tünetek felől haladjunk a beteget nyomasztó pszichoszociális problémák felé

A szomatizációs zavarok terápiája A gyermekpszichiáter feladatai: A pszichopathológiai háttér feltárása Pszichoterápiás terv kialakítása – a személyiségjegyek okozta nehézségek figyelembe vételével A pszichoterápiára gyakran nem motiváltak Verbális és kognitív terápiára kevésbé alkalmasak Nonverbális terápiák sikeresebbek

A szomatizációs zavarok terápiája A pszichoterápiák közül a leggyakrabban használtak: Relaxációs tréning Biofeedback-tréning Belátásos terápiák Kognitív terápiás módszerek (öninstrukciós tréning) Analitikus módszerek Családterápia!!! Támogató csoportok

A szomatizációs zavarok terápiája FONTOS: A gyerek betegségére vonatkozó szülői attitűd megismerése és „kezelése” A szülő szorongásszintjének, szomatizációjának tisztázása Elutasítja-e a tünetek pszichogén hátterét, vagy megerősíti a gyereket a tünethordozásban A pszichoszomatikus betegeknél a szomatikus állapot és kezelés követése is feladata a pszichoterapeutának

A szomatizációs zavarok terápiája Gyógyszeres kezelés pszichiátriai indikációból: Csak középsúlyos vagy súlyos tünetek esetén indokolt

A szomatizációs zavarok terápiája PLACEBO Kondicionáláson alapuló: az orvos és a gyógyszer a gyógyulással társul Markáns hatást válthat ki – ha erősen képes ingerelni az érzékszerveket ( pl szín, szag) Orvosság – közvetíti a hozzá kapcsolódó szimbólumokat – pl: gyógyító erejét

A szomatizációs zavarok terápiája PLACEBO Fontos a környezet is, amiben a gyógyszerszedés (placebo) történik Beadás feltételei Szervezetbe juttatás módja Rendelés mikéntje Atmoszféra Pl: mit mondunk, mosolygunk rajta, megjegyzések…

Szomatizáció – pszichoterápia célja Adaptív coping stratégiák Kommunikáció fejlesztése Társas kapcsolatok fejlesztése Adaptív beállítódás

Terápiás megközelítések Behaviorista nézőpont: A szomatikus tünetek jutalmazóan hatnak, A beteget távol tartják a szorongást keltő helyzetektől, konfliktusoktól És biztosítják számára a megfelelő figyelmet, törődést

Terápiás megközelítés Kognitív nézőpont A tünet kommunikációs eszköz ( másképpen nem kifejezhető érzelmek közlése a külvilággal): A feszültség azért konvertálódik testi tünetté, hogy a beteg számára elfogadható és kényelmes módon kommunikálhassa problémáját

Terápiás megközelítés Pszichodinamikus megközelítés: Tudattalan, szorongást keltő konfliktust tükröz a tünet A szorongás oldására jön létre a konvertálódás testi tünetté

Terápiás módszerek Megerősítésen alapuló: Megfosztják a beteget a tünet jutalmazó jellegétől. A tünet mentességet jutalmazzák. Konfrontáción alapuló: Nyíltan közlik a tünetnek nincsenek szervi okai, Igyekeznek eltántorítani a betegszereptől

Terápiás módszerek Szuggesztión alapuló: (gyakran hipnózisban) Határozottan biztosítják a beteget, hogy tünetei elmúlnak Belátáson alapuló: A szorongást keltő konfliktusok tudatosítása és átdolgozása

Szomatizáció Életmód: - Testmozgás - Élvezhető hobbi

Szomatizáció - megelőzés Önismeret, kommunikáció, stresszkezelés fejlesztése Korai kiemelés Pszichoszomatikus szemlélet, gyógyító beszélgetés

Kardiovaszkuláris betegségek Ischaemiás szívnbetegségek Hypertónia Gyomor-belrendszer betegségei Gyomo- és nyombél fekély Irritábilis colon szindróma Colitis ulcerosa Légzőrendszer betegségei Asthma bronchiale Hyperventillációs tün.csop. Fejfájások Tenziós fejfájás Migrain Endokrin zavarok Hyperthyreosis Premenstruális disstressz tünetcsoport Bőrgyógyászati betegségek Ekzema Psoriasis

Köszönöm a figyelmet!