Népegészségtani Intézet Diabetes és munkaköri alkalmasság Dr. Cseh Károly Semmelweis Egyetem Népegészségtani Intézet

hypoglikémia felismerés munkavégzés adaptálása edukáció vércukor kontroll hypoglikémia felismerés munkakörülmények munkahely munkavégzés adaptálása

Jelent-e veszélyt / kockázatot másra / magára? hatékonyság cimkézés

Vadászati engedély: egyéni elbírálás Inzulin elválasztást fokozó szerek- hypoglikéma Foglalkozási kockázat: pl. pilóta, tömegközlekedés, öntöde, bányászat Inzulinnal kezelt- hivatásos gépjárművezető- tömegközlekedés (vonat, busz, troli, villamos, metro) Kamion sofőr Légiközlekedés (polgári, katona, repülő, helikopter) fegyveres testületek, katasztrófa elhárítás, honvédelem, rendőrség, biztonsági szolgálat, fegyőr, tűzoltó) Vadászati engedély: egyéni elbírálás Veszélyes munkakörök: pl. bányászat, öntöde, magasban, magasfeszültség)

Hipoglikémia prevalencia 1DM intenzív kezelés: 100%, heti 10 szimptómás hypoglikémia évi 1 súlyos, cselekvőképtelenséggel járó 2 - 4% hypoglikémiával összefüggő halálozás 2DM inzulinkezelés: 70-80% Hypoglikémia felismerési képtelenség: 9.8 % Nőkben kisebb hypoglikémiás válasz Briscoe VJ, Davis SN Clinical Diabetes 24 3 115-121 2006

A tevékenységek foglalkozás-egészségi osztályba sorolása „A” foglalkozás-egészségi osztály gazdasági tevékenységek ágazati számjelek 1. Bányászat C 10-14 2. Kohászat D 27 fizikai munkakörei, valamint azon nem fizikai munkakörök munkavállalói, akik az „A” foglalkozás-egészségi osztályt indokló munkakörnyezetben töltik munkaidejük több mint 50%-át. 89/1995. (VII. 14.) Korm. Rendelet

3. Ugyanebbe a foglalkozás-egészségi osztályba sorolandó: 3.1. rákkeltőkkel exponáltak, 3.2. sugárzó anyagokkal, 3.3. ismeretlen (mérgező hatásuk szempontjából kivizsgálatlan) anyagokkal dolgozók, 3.4. állatkísérletes munkakörökben foglalkoztatottak, 3.5. korkedvezményre jogosító munkakörökben foglalkoztatottak, 3.6. munkaidő-kedvezményre jogosító expozícióban alkalmazott munkavállalók, 3.7. a vasúti közlekedésben a forgalom lebonyolításával közvetlenül összefüggő, a légi és vízi közlekedésben szakszolgálati vizsgához kötött munkakörökben alkalmazott munkavállalók, függetlenül a tevékenység ágazati osztályától.

fegyveres testület tagjainak alkalmassági vizsgálatát Magyar Közlöny 2009. 153-ik száma 57/209 (10. 30.) ILM-ÖM-PTNM Igazságügyi és Rendészeti, Önkormányzati és a Polgári Nemzetbiztonsági Szolgálatokat irányító Miniszterek által kiadott közös rendeletben szabályozták a fegyveres testület tagjainak alkalmassági vizsgálatát

016 Diab- mell. I II III IV S K BNO 1 Diétával kezelhető Jó általános állapot E E10-14 2 Szigorú diétával, tablettával kezelhető AN AS E 10-14

3 Szigorú diétával, közepes mennyiségű insulinnal kezelhető, nem labilis jó általános állapot AN E E10-14 4 Szigorú diétával nagy mennyiségű insulinnal kezelhető, labilis formák, érszövődmények

Az inzulin készítmények kinetikája

A praediabetes klinikai jelentősége   A diabetes genetikai vonatkozásai    Immunológiai folyamatok diabetes mellitusban A diabetes serdülőkori sajátosságai      A felnőtté váló cukorbeteg gyermek   Metabolikus szindróma és terhesség A 2-es típusú diabetes vércukorcsökkentő kezelése az új ajánlások tükrében A 2-es típusú diabetes korai inzulinkezelése Az inzulinpumpa-kezelés Az inzulinkezelés buktatói   A diabeteses dyslipidaemia kezelésének új vonásai   A nephropathia diabetica differenciáldiagnosztikai vonatkozásai   Thrombocytaaggregáció-gátlás diabetes mellitusban Az infektológus szerepe a cukorbeteg ellátásában   A diabetes mellitus környezeti és foglalkozás-egészségügyi vonatkozásai Dr. Cseh Károly Dr. Kaszás Edit   Betegoktatás a gyakorlatban: a páciensedukáció 2-es típusú diabetesben

Diabetes és munkaalkalmasság Diabetes Care 2009 32, Suppl. 1, S80-80

lipoatrófia

diabeteses dermopathia necrobiosis lipoidica diabeticorum száraz bőr

xanthelesma eruptiv xanthomák granuloma annulare

dermopathia gangrena neuropathiás fekély carbunculus

IDF/MDT ADA/EASD Éhomi vc 6.0 7.0 pp 7.5 10.0 HgA1c 6.5 7.0 Dg: éhomi >7.0, 2 ó OGTT 75g > 11.1 HgA1c> 6.5

ADA 1984 Minden diabeteses személy, akár inzulinnal kezelt, akár más terápiában részesülő alkalmas lehet az adott foglalkozásra, amelyre képesített

(ésszerűség határain belüli Americans with Disability Act 1990 Milyen munkahelyi feltételek (ésszerűség határain belüli adaptálása) szükségesek a diabeteses betegek alkalmazásakor?

Ma az egyén képességei és egyéni mérlegelés a munkakörülmények 1984 előtt a diabetes diagnózis és az inzulin kezelés ténye kizáró ok volt bizonyos munkakörökben (cimkézés) Ma az egyén képességei és egyéni mérlegelés a munkakörülmények az alkalmassági döntés alapja

Ajánlások a munkaalkalmassággal kapcsolatban Egyéni értékelés munka követelmények egészségi állapot anamnézis (hypoglikémia) felismerési képesség kezelés Értékelésbe bevonandó a diabetest kezelő orvos Az értékelés alapja szükséges és elégséges orvosi adat (nem a diabetes diagnózisa vagy az inzulinkezelés ténye)

A diabetessel kapcsolatos alkalmassági és munkabiztonsági kockázatok értékelése Téves szemlélet, hogy minden diabeteses személy munkabiztonsági kockázatot jelent Értékelendő, hogy az adott munkakör és munkakörülmény szempontjából felmerül-e kockázat? Hirtelen dezorientáltság, cselekvő képtelenség, zavartság inzulin és szekretagog (szulfanilurea és glinid) kezelés esetén várható (kockázat becslése hypoglikémia anamnézis és munkakör alapján)

Hypoglikémia Edukáció Hypoglikémia felismerés képesége 3,9 mmol/l (70 mg%) alatt súlyos hypoglikémia- külső segítség 3.3 mmol/l Edukáció Hypoglikémia felismerés képesége Vércukor önellenőrzés- korrekció

3,2 mmol/l alatt autonom és neuroglycopaenias tünetcsoportot, A vércukorszint 3,8 mmol/l alá csökkenése glucagon és adrenalin felszaporodást, 3,2 mmol/l alatt autonom és neuroglycopaenias tünetcsoportot, 3,0 mmol/l alatt neurofiziológiai dysfunctiot, 2,8 mmol/l alatt kognitív dysfunctiót, 2,0 mmol/l alatt EEG eltérést, 1,5 mmol/l alatt eszméletlenséget, convulsiokat és halált okozhat.

In the Diabetes Control and Complications Trial, there was a progressive increase in the incidence of severe hypoglycemic episodes (per 100 patient-years) at lower attained hemoglobin A1c values during intensive insulin therapy in patients with type 1 diabetes. Data from The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.

hypoglikémiás epizódok jelenthetnek alkalmassági korlátozást Egy súlyos hypoglikémiás epizód nem feltétlenül kizáró ok Lényeges: ok tisztázása, körülmények értékelése a további kockázat elkerülésére hypoglikémizáló szer dózisának alakítása Veszélyt az ok fel nem ismerése jelent Ismétlődő súlyos hypoglikémiás epizódok jelenthetnek alkalmassági korlátozást

Hypoglikémia okok Erőteljes fizikai aktivitás Alkohol fogyasztás Kihagyott, késleltetett étkezés Kevesebb szénhidrát bevitele Erőteljes fizikai aktivitás (szénhidrát kompenzáció nélkül Nagyobb adagú inzulin, hipoglikémizáló tbl Alkohol fogyasztás

Hipoglikemizáló (gyógy)szerek Pentamidine Kinin Szalicilátok Szulfonamidok Trimethoprim/sulfometoxasol ketoconasol coumarinok Haloperidol, lithium, triciklikus antidepressansok, klorpromazin, fluoxetin Propoxiphene, stanazol, phenylbutazon Metothrexate, 6-mercaptopurin Insecticidek, carbamatok, organophosphatok Disoprpyramide, propranolol, thiazid diuretikumok, ACE inhibitorok

Hyperglikémia A szövődmények megjelenése jelenthet Nem jelent azonnali közvetlen kockázatot és alkalmassági korlátozást A szövődmények megjelenése jelenthet alkalmassági korlátozást Neuropathia Nephropathia Retinopathia Macroangiopathia

Kockázat mérlegelésére szolgáló/alkalmas paraméterek Vércukor szint (önellenőrzés) Fluktuál Széria mérések Diabetológiai értékelés Folyamatos glukóz monitorozás Súlyos hypoglikémia anamnézis Magas rizikójú foglalkozások Minden epizód értékelendő a kockázatbecslés szempontjából Hypoglikémia felismerő képesség Gyakori önellenőrzés, korrekciós lépések- edukáció Krónikus szövődmények amputáció, vakság, veseelégtelenség, neuropathia

Nem tudatosuló hypoglikémia Csökkentik LABA hosszúhatású béta agonisták- terbutaline Alanine Methylxantinok- theophyllin, coffein, theobromine Fokozzák SSRI- fluoxetine, sertraline, paroxetine

Nem alkalmassági értékelési szempont Vizelet cukorürítés HgbA1C és átlagos vércukorszint A1C/átlagos vc. hányados 7% alatt Beállítás szempontjai Compliance Rosszul beállított, brittle diabetes – ez a krónikus szövődmények kockázati tényezője, nem az alkalmasságé

A diabetese egyén alkalmazása során szükséges A diabetes ellátási napi igények megléte vércukorméréshez inzulin beadáshoz étkezéshez, folyadékfogyasztáshoz szükséges hely/ség alkalmankénti távollét (vizsgálat) Munkabeosztás rugalmassága Szövődmények esetén látáskárosodás- nagyobb képernyő kisebb járási távolság ülési lehetőség szükség szerinti távollét (vizsgálat, dialízis) Javasolt a munkafolyamat és a körülmények ésszerű adaptálása a diabeteses szükségletekhez

ACOEM a Guidance for the Medical Evaluation of Law Enforcement Offices IV/3 diabetesre vonatkozó fejezete

1DM 6 hónapos megelőző időszak jó anyagcsere vezetése 2DM insulin kezelése esetén 3 hónap megelőző időszak jó anyagcsere vezetése vércukorellenőrzés diétával 1 vagy 2 alkalom hetente metformin thiazolidindion és alfa glucosidase 1 vagy 2x hetente, sulfanylurea, meglitinid, nateglinid 2x naponta, reggel és vacsorakor, illetve bármilyen hypoglycaemiára gyanús eseménykor, 1x adott insulin esetén oralis kezeléssel való kombinációban 2x naponta, 2 vagy többszöri insulin alkalmazás vagy pumpa naponta 3-4x, étkezésekkor és lefekvéskor illetve a hypoglycaemiára gyanus események idején. Előírják három havonta, évi 4x a HbA1c ellenőrzést 8%-nál magasabb, akkor a beállítás módosítását. Az alkalmassági vizsgálatot megelőző évben ne legyen a munkavégzést lehetetlenné tevő hypoglycaemiás epizód és az előző három évben ne forduljon elő kettőnél többször, illetve a diagnózis felállításától számítva ne legyen kettőnél többször súlyos hypoglycaemias epizód (eszméletvesztés vagy külső segítséget igénylő glucagon, vagy glukóz beavatkozás) Ne legyen nem észlelt/tudatosult hypoglycaemias periódus (vércukor 60 mg/dl= 3.33 mmol/l alatt)  [F1]  [F2]