KISVASÚT – NAGY BAJ - események keskenynyomközű vasutakon KBSZ SZAKMAI NAPOK - VASÚT Budapest, 2009. október 28. Chikán Gábor balesetvizsgáló
ESEMÉNYEK Események keskenynyomközű vasutakon is A korábbiaknál több bejelentés nem MÁV csoport vasutakról valószínűleg nincs több esemény, de többet bejelentenek 2009-ben, szeptember 30-ig: MÁV csoport keskenynyomközű vasútjai: 11 esemény Nem MÁV kisvasutak: 3 esemény
ESEMÉNYEK Két vizsgálat Nem vizsgált 2009-187-5 Morgó-Hártókút (Börzsöny 2020 kft.) szembeközlekedés, következmény nélkül 2009-263-5 Buj-Herminatanya (MÁV Zrt.) mozgó jármű okozta személyi sérülés, halálos Nem vizsgált 2009-206-5 Erdészlak – Hármashegyalja (Zsuzsi Erdei Vasút np.kft.) vonat kisiklása, személyi sérülés nélkül 2009-407-5 Kemence – Godóvár (Kisvasutak Baráti Köre Egyesület) ütközés vasúti átjáróban kisiklás, személyi sérülés nélkül
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – AZ ESEMÉNY Morgó-Hártókút állomásközben két személyszállító vonat szembeközlekedett egymást észrevéve egymástól kb. 450 m-re álltak meg csekély forgalmi fennakadás keletkezett A vonalvezetésből adódóan egy ilyen esemény komoly baleseti kockázatot jelent Keskenynyomtávon nagy jelentősége van az emberi tényezőnek, technológiai fegyelemnek Korábban ugyanezen a vasúton is volt tényleges ütközés szembeközlekedésből (Hk-Ph, C50 mozdonnyal)
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – A HELYSZÍN Kismaros – Királyrét vasútvonal Menetrend szerint két szerelvény közlekedik minden vonattalálkozás Hártókúton Az esemény napján ünnepi rendezvény nagyobb utasforgalom egyik szerelvény gőzvontatással Zavaró körülmény Az előbbiek miatt a 6402 sz. vonat késve indul
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – SZERVEZETI HÁTTÉR Kis üzemméret alacsony létszám munkakör összevonások állomási személyzet nincs (vonatszemélyzet) önálló forgalmi szolgálattevő nincs (általában az egyik mozdonyvezető) közlekedés egy vonatkísérővel Az esemény napján a forgalmi szolgálattevő egyben vonatvezető a nosztalgiavonaton (azaz kereskedelmi dolgozó is) a nosztalgiavonat 3 vonatkísérővel közlekedik Vonatvezető: megközelítőleg megfelel a MÁV vezető jegyvizsgáló munkakörének
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FORGALOMIRÁNYÍTÁS 1. Általában a mozdonyvezetők (egyikük mint fszt.) egymás közt értekeznek értekezés rádión (mobil telefon) A vasútüzemben kialakult gyakorlat szerint a menetrend szerinti vonattalálkozásokról nincs külön értekezés
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FORGALOMIRÁNYÍTÁS 2. Az esemény napján menetrend szerinti vonattalálkozásokról nincs értekezés eltérések esetére a fszt. személyesen tartja a kapcsolatot a saját vonatának mozdonyvezetőjével, rádión a másik vonat mozdonyvezetőjével Gőzmozdonyon telefonálni nehézkes, ezért szükséges a vonatvezetőre bízni a forgalomirányítással összefüggő feladatokat.
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FORGALMI HELYZET 1. Technológia alapállapotban (menetrend szerint): vonatkeresztezés Hártókút állomáson A 6402 (nosztalgia) vonat késése a 6317 sz. vonat is késne csatlakozásmulasztás veszélye (Kismaros) 6317 sz. vonat mozdonyvezetője telefonon keresztáthelyezést kezdeményez a forgalmi szolgálattevőnél Kismaroson a MÁV-START vonatai nem várnak csatlakozásra a kisvasút felől 6317 mozdonyvezetője tudott a vonatán utazó, átszálló utasokról
MORGÓ - HÁRTÓKÚT – FORGALMI HELYZET 2. A forgalmi szolgálattevő által tervezett célállapot: engedélyek módosításával vonattalálkozás Morgó állomáson A gyakorlatban ez nem valósult meg, hanem… Az engedélymódosítás valójában a ki sem engedély adott, mert az eredeti állapot csak a menetrendből következett, mint menetrend szerinti vonattalálkozási hely
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FORGALMI HELYZET 3. A forgalmi szolgálattevő rádiókapcsolatban volt a 6317 sz. vonat mozdonyvezetőjével így egyúttal kiadta az engedélyt számára Morgó állomásig ezt követően eltervezve az engedély visszavonását a 6402 sz. vonattól Veszélyes állapot, de „még menthető” – hiszen a forgalmi szolgálattevő egyben vonatvezető kezében a lehetőség az indulásra készen jelzés meg(nem)adásával 6317 MÁR úgy tudja, hogy Morgóig mehet 6402 MÉG úgy tudja, hogy Hártókútig mehet
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FELHATALMAZÁS A forgalmi szolgálattevő – egyben vonatvezető – a morgói tartózkodáskor kereskedelmi feladatokat végzett a vonaton „Indulásra készen” jelzést NEM adott A további két vonatkísérő a fel és leszállás befejezése után „Indulásra készen” jelzést ADOTT A mozdonyvezető a vonattal továbbindult. A Vb további megállapítása: a vasútüzemben kialakult gyakorlat szerint „Indulásra készen” jelzés sokszor egyáltalán nincs.
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – MEGÁLLÁS A mozdonyvezetők a szembehaladó vonatot észlelve állították meg a vonatokat. A vonatvezető/forgalmi szolgálattevő (észlelve az elindulást) a vonaton előre sietve kívánt a mozdonyvezetőt értesíteni vészféket nem kezelt A kocsi vészfékszelepének elhelyezése (visszaállítás nehézségei) visszatartó erő a vészfék kezelésében.
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – MEGÁLLAPÍTÁSOK A Vb a balesetet a következőkre vezette vissza: Sorrendi hiba az engedélyadásban Nincs kellő elsőbbsége a forgalmi (vasútbiztonsági) feladatoknak biztonsági ajánlás A vonatok indítása, felhatalmazása során kialakult gyakorlat További észrevételek: Engedélyadás kapcsolatrendszere Dokumentáció Az ajánlások be lettek építve a kisvasutak új forgalmi szabályzatának tervezetébe
BUJ-HERMINATANYA – AZ ESEMÉNY Buj-Herminatanya között a 31610 sz. személyvonat vezető jegyvizsgálója a vonatról leesett, és életét vesztette. Korábban ugyanezen a vasúton is volt tényleges ütközés szembeközlekedésből (Hk-Ph, C50 mozdonnyal)
BUJ-HERMINATANYA – HÁTTÉR 1. A vasútvonalon a Nyíregyházáról induló vonatokat Herminatanyán megosztják, két irányban közlekedik tovább Dombrádra Balsára.
BUJ-HERMINATANYA – HÁTTÉR 2. A vonatok szétakasztása a vonatkísérők feladata. A Hermitanyán rendelkezésre álló idő késés esetén kevés a szükséges és szokásos teendőkre
BUJ-HERMINATANYA – MI TÖRTÉNT? A vezető jegyvizsgáló leesésének tanúja nem volt, csak a nyomokból lehet következtetni: táskáját az utastérben hagyta, de a védőkesztyűjét magához vette a vonat Herminatanyára úgy érkezett, hogy a kocsik közti átjáróhíd részben meg volt bontva, de a művelet befejezve nem volt a menetirány szerint jobb oldali korlátrudak kifelé álltak, a kocsik villamos csatlakozója a pályára lógott, A kocsi alján, jobb oldalt vérnyomok és ruhamaradványok voltak. A Vb megállapítása szerint a vezető jegyvizsgáló a kocsik szétkapcsolását (az átjáróhíd elbontását) menet közben megkezdte, közben egyensúlyát vesztve a kocsik közé esett. A védőkesztyű kifejezetten járműkapcsolás miatt van rendszeresítve
BUJ-HERMINATANYA – KÖZREHATÁSOK A vasúti pálya és járműállomány erősen elhasználódott menet közben jelentős lengések egyensúlyvesztés Mozgókép-felvétel két képe, 1 mp különbséggel
BUJ-HERMINATANYA – MEGÁLLAPÍTÁSOK A Vb a balesetet a következőkre vezette vissza: Átjáróhíd megbontása menet közben Vonat lengései (pályaállapot) További észrevételek: Az átjáróhidak elavultak, balesetveszélyesek biztonsági intézkedés Időközben a vonatok szétakasztása is okafogyottá vált: október 1-től a Herminatanya-Balsa/Dombrád vasútvonalakon vonatok nem közlekednek.
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! chikan.gabor@kbsz.hu www.kbsz.hu