Transzkután oxigénmérés az alsó végtagi obliteratív érbetegségekben Deres Péter PhD MBA, Bernát Sándor Iván PhD: Transzkután oxigénmérés az alsó végtagi obliteratív érbetegségekben 2013.XI. 8. Duna Palota

Clark elektróda Anód (Ag/AgCl) (ezesetben az elektrolitoldat KCl) 2Ag +2 Cl - à 2AgCl + 2e- (800mV) Katód  (Platinum, arany stb.) 2e- + ½ O2 + H20 à 2 OH- Nettó: 2Ag + 2e- + ½ O2 + H20 + 2Cl- à 2 AgCl + 2OH- + 2e- .

Körülmények kedvezőbbé, standarddá tétele Környezeti hőmérséklet Beteg tartózkodjon a kávéivástól és dohányzástól Beteg nyugalomban, vízszintesen feküdjön

Befolyásoló tényezők Ventilláció Bőr tulajdonságai Beteg állapota Ödéma Kapilláris sűrűség Kapilláris átfolyás Bőr vastagsága Oxigén metabolizmus Testhőmérséklet Perifériás artériák állapota Haemoglobin szint Kardio-pulmonalis státusz Testhelyzet Belélegzett levegő oxigéntartalma Ventillációs-perfúziós hányados Artériás oxigénnyomás

Befolyásoló tényezők; ventilláció Belélegzett levegő oxigéntartalma Ventillációs-perfúziós hányados Artériás oxigénnyomás

Befolyásoló tényezők; bőr tulajdonságai Ödéma Kapilláris sűrűség Kapilláris átfolyás Bőr vastagsága Oxigén metabolizmus

Befolyásoló tényezők; beteg állapota Testhőmérséklet Perifériás artériák állapota Haemoglobin szint Kardio-pulmonalis státusz Testhelyzet

PAOD diagnózis Boka sziszt. vérnyomás <60 Hgmm igen Oxigén tenzió fekve <15 Hgmm igen nem Oxigén tenzió láblógatással <45 Hgmm igen nem nem Kritikus végtagiszkémia nem valószínű Feltételezhető kritikus végtagiszkémia Dr. A. Scheffler, (Engelskirchen) döntési algoritmusa alapján

Amputációs szint meghatározás -versenytársak Angiográfia Szegmentális szisztolés nyomásmérés, bőr perfúziós nyomás (skin perfusion pressure) Infravörös termográfia Bőr fluoreszcencia Bőr vérátáramlásmérés Hő-kontrollált lézer Doppler (Heat-controlled laser Doppler) BOLD-MRI

Amputációs szint meghatározás R Wütchert et al.: Determination of Amputation Level in Ischemic Limbs: Reappraisal of the measurement of TcPO2. Diabetes Care, 20;8,1997. 10 tanulmány 615 krurális amputatio reamputatio 16,4 % 20 Hgmm-nak kell lennie az amputatio helyén, ez 80%-os gyógyulási arányt fog biztosítani

Amputációs szint meghatározás P Poredos et al.:Dertermination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement. Vasa, 34;2;2005.) 56 beteg, 39 térd alatti (16 térd feletti reamputatio), összesen 71 amputatio A lábszárszintű amputatio értékei; gyógyult csonk szemben a reamputatios csoporttal: 37 (15-56) vs 18 (8-36) Hgmm p<0,01 15 Hgmm alatt nem volt amputatios seb gyógyulás

Amputációs szint meghatározás KL Andrews et al: Noninvasive arterial studies including transcutaneous oxygen pressure measurements with the limbs elevated or dependent to predict healing after partial foot amputation. Am J Phys Med Rehabil, 92;5;2013. Retrospektív, megfigyeléses vizsgálat; 307 beteg Cél: alsóbb amputatios sikerességhez szükséges határérték, valamint a provokációs próbák hasznosságának megítélése 38 Hgmm 71%-os szenzitivitású és specificitású volt Ez alatti értékeknél a végtagemelés hasznos a részleges amputatio sikerének előrejelzésében A szerzők konklúziója: a TCOM jobb előrejelzője a részleges amputatio gyógyulásának, mint a ABI, de nem lehet kizárólagosan rá támaszkodni

Provokációs próbák okklúziót követő reakció idő terheléses teszt végtag emelés végtag lógatás oxigén lélegeztetés

Végtag emelés 30° to 45°

T. Rooke et al: TcpO2 in noninvasive vascular medicine T. Rooke et al: TcpO2 in noninvasive vascular medicine. Blood Gas News;7,21-23; 1998. TCOM-mel 20-40 Hgmm közötti nyugalmi oxigén tenzió a seb körül 10 Hgmm-nél kiseb csökkenés: 80%-os gyógyulás 10 Hgmm-nél nagyobb csökkenés: 80%-a nem gyógyul J.M. Bacharach et al: Predictive value of tcpO2 and amputation success by use of supine and elevation measurements. J Vasc Surg;15:558-63;1992. 29 beteg amputáció utáni sebgyógyulása elevációkor gyógyultak: 4 Hgmm elhúzódó gyógyulás: 9,4 Hgmm : 14,8 Hgmm

Végtag emelése Az auto-regulátoros áramlási tartalékra gyakorol hatást, így csökken a mért oxigén szint IC-nél megnöveli a diagnosztikus szenzitivitást Előjelzi a sebgyógyulást

Végtag lógatása V

Becker et al: Predective value of tcpO2 in chronic severe ischemia of lower limbs. Int J Microcirc: Clin Exp; 7:261-271;1988. lábháton mért értékek CLI betegeknél ülve 40 Hgmm-nél magasabb: csak 5 %-os amputatio 10 Hgmm-nél kisebb: 85% amputáció várományos

Végtag lógatás Hasznos a PAOD-ban szenvedők súlyosságának meghatározásában A még meglévő rejtett áramlási-redisztribúciós tartalékokról ad információt

100% oxigén lélegeztetés 10’ 2

sebgyógyulás prediktora amputációs csonk gyógyulásának előrejelzője Hauser CJ: Tissue salvage by mapping of skin surface tcpO2 index. Arch Surg;122:1128-30;1987 Rooke TW et al.: The influence of sympathetic nerves on tcpO2 in normal and ischemic lower extremeties. Angiology;38;400-10; 1987 sebgyógyulás prediktora amputációs csonk gyógyulásának előrejelzője megjósolja a bőrlebeny gyógyulását azonosítja a reverzibilis sebhipoxiát HBO terápia kimenetelét megjósolhatja

Vér oxigén szint függő (BOLD) MRI, lézer Doppler áramlásmérés (LDF) és TCOM HP Ledermann et al: Calf Muscles Imaged at BOLD MR: Correlation with TcPO2 and Flowmetry Measurements during Ischemia and Reactive Hyperemia— Initial Experience. Radiology, 241;2;2006. 15 egészséges önkéntes Iszkémia szisztolés vérnyomás fölötti nyomás alkalmazásával Mindegyik módszernél időtartamokat néztek: THIM, THHP, TTP Mérsékelten jó korreláció

BOLD-MRI és a TCOM S. Partovi et al.: Correlation of muscle BOLD MRI with transcutaneous oxygen pressure for assessing microcirculation in patients with systemic sclerosis JMRI 2013 (Article first published online: 25 FEB 2013) 12 egészséges és 12 szisztémás sclerosisban szenvedő beteg vádli izomzaton mérik az iszkémiát és a reaktív hiperémiát BOLD MRI (3 T; 2 s-es ismétlési idővel multi-echo EPI szekvenciával) vs TCOM Vádli iszkémiát combközépen felfújt mandzsettával provokálták Korreláció az egészségeseknél: 0,93; SSc-nél 0,9

Gerincvelő stimulátor beültetése előtti TCOM E Petrakis et al: Prospective study of transcutaneous oxygen tension (TcPO2) measurement in the testing period of spinal cord stimulation in diabetic patients with critical lower limb ischaemia. Int Angiol, 19;1;2000. 60 cukorbeteg (FIII vagy FIV) Ideiglenes gerincvelő stimulátor 0.perc, 2 hetes, 4 hetes mérések: TCOM a lábon, bokán vérnyomás, öregujj nyomás Eredmény: stimulációkor a vérnyomásértékek nem változtak fájdalomcsökkenés nem mindig jó prediktor 2 hetes TCOM mérés előrejelzi a stimulátor jövőbeni kedvező hatását

TCOM, mint a nem gyógyuló diabéteszes fekély előrejelzője R Ladurner et al: Predictive value of routine transcutaneous tissue oxygen tension (tcpO2) measurement for the risk of non-healing and amputation in diabetic foot ulcer patients with non-palpable pedal pulses. Med Sci Monit, 16;6;2010. 141 cukorbeteg pedálpulzus nélküli páciens, lábszárfekéllyel 3 csoport (<20; 20-40; 40 Hgmm<) – mérés a láb dorsumán Fekélygyógyulás I és III csoport között p=0,008 Amputatio gyakorisága oxigéntensio csökkenéssel növekszik, de a major amputatiok között nem volt szignifikáns különbség

Reoxigenizációs törekvések nyomonkövetése Dubsky M: Role of serum levels of angiogenic cytokines in assessment of angiogenesis after stem cell therapy of diabetic patients with critical limb ischemia. Cell Transplant. 2013 Oct 21 25 px DM NO-CLI SC kezelésen pro-és antiangiogenikus citokinek 6 hónap múlva mérve, korelálva CD 34+ injektált sejtekkel klinikai hatékonyság TCOM-mel mérve angiogenezis fundus vizsgálattal

Reoxigenizációs törekvések nyomon követése II. Serra R: Angiosome-targeted revascularisation in diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2013 Oct 7 9 px NO-CLI, F IV., közvetlenül amputáció előtt angioszóma-alapú érsebészeti megoldás; DV arterializáció 3 éves periódus TCOM-mel nyomon követés; posztoperatív pO2 emelkedés túlélés (végtagmentés): 1 év: 89% (100%); 2 év: 89% (89%); 3 év: 77% (89%)

Előnyök Azonnali és gyors, számszerű adatok A szövetek oxigén ellátottságáról Nem invazív Reprodukálható Relatíve kis költség