Reformok az egészségügyben: államraison és üzleti lehetőségek Államreform Bizottság (ÁRB) Egészségügyi Szakmai Munkacsoport Reformok az egészségügyben: államraison és üzleti lehetőségek CEBC – XIII. Vezérigazgatói Találkozó, Göd, 2007. május 30-31.

Miért szükséges a változtatás?

Egy rossz közhely… Téves beidegződés: Magyarország egészségügyi ellátása nagyon rossz, de legalább igazságos. Valóság: Magyarországon az egészségügyi szolgáltatások átlagos minősége nem rossz, de túl nagy a szórás. A gazdagoknak jut a jobb, a szegényeknek a rosszabb minőség.

Külső szakértők (közgazdászok, piacok, kormány, EU stb.) Ki mit mond? Betegek Orvosok Külső szakértők (közgazdászok, piacok, kormány, EU stb.) 1. A kórházakban rémesek a körülmények. 1. Gyalázatosak a keresetek az EU-hoz képest és a belső arányokat tekintve. 1. A pénzügyi hiány finanszírozhatatlan; sem a biztosítási, sem a szolidaritási elv nem érvényesül. 2. A hálapénz terhes és igazságtalan. 2. Állandó hajsza; nem megfelelőek a munkakörülmények. 2. Torz a struktúra, torz a verseny. 3. A betegre senki sem figyel. 3. A hálapénz megalázó. 3. A rendszer átláthatatlan és korrupt.

Az EU tagországok egészségügyi kiadásai Nincs több pénz! Máris többet költünk, mit amit a gazdasági fejlettségünk indokolna. Az EU tagországok egészségügyi kiadásai Új EU tagok EU 15 Teljes egészségügyi kiadás (GDP százaléka) Magas jövedelmű OECD (Svájc, Norvégia) HUN SVN CZE LTU POL SVK LVA EST Egy főre jutó GDP Forrás: Világbank (2005) OECD 2003-as adatok alapján

A TB-gyógyszerkassza alakulása, 1995–2006 Ezen belül drámai a gyógyszerkassza elfutása. A TB-gyógyszerkassza alakulása, 1995–2006 (GDP %-ában) A fajlagos doboz-ár 2000-2005 között 75%-kal nőtt*, miközben a doboz-szám stagnált A kiadásnövekedés oka a struktúra „akadálytalan” változása** * 905 Ft/doboz-ról 1586 Ft/doboz-ra ** Támogatott: 5408 gyógyszer Forrás: PM

Mi a pálya? Konvergencia-program: 0,9% GDP arányos forráskivonás. Ennek ellensúlyozására három lehetőség van: Folyamatos megszorítás 2010-ig Járulékemelés Biztosítási reform

Államraison, vagyis egy kis adag makroökonómia… Ahogy a szocializmus idején a hiánygazdaság, úgy ma a közteherviselés alól való kibújás lehetősége a szürke és fekete gazdaság alapja. Akinek sikerül kibújnia az szja-fizetés alól, az megússza a tb-járulékfizetést is (eü. + nyugdíj).

Az E. Alap és az Ny. Alap problémái egy tőről fakadnak és nagyságrendileg azonosak. Mindkét alap puha költségvetési korláttal működik. A puha és kemény „költségvetési korlát” fogalmát Kornai János magyar közgazdász 1979-ben vezette be a nemzetközi szakiroda-lomba.

A kormány – részben egy rossz elméleti megközelítés foglyaként - folyamatosan csökkentette a járulékkulcsokat.

KÖLTSÉGTUDATOSSÁG Addig nem lehet megszüntetni a HÁLAPÉNZ-t, amíg az emberekben nem tudatosodik, hogy mennyi járulékot fizetnek. Addig az emberek eltitkolják jövedelmüket, amíg nem szembesülnek azzal, hogy mennyi lesz a nyugdíjuk. ( Ez fog pozitívan hatni az E. Alapra.) Szükség van a számlaadás gyakorlatának terjesztésére is.

Miért nem létezik sehol a világon egybiztosítós rendszer? Ha … nincsenek egymástól és a költségvetéstől független, egymással versengő és a tönkremenés kockázata által fenyegetett biztosítók (pl. 100%-os állami garancia van), akkor… felesleges luxus fenntartani az önálló járulék-beszedési, jogosultsági nyilvántartást (TAJ-szám) és az Egészségügyi Minisztériumtól független szakapparátust (pl. a szolgáltatókkal történő szerződéskötésre).  Így működik pl. közoktatás, a rendőrség, a tűzoltóság. Vagy Angliában az NHS (1 millió közalkalmazott!)

Ma Németországban 251, Ausztriában 28, Svájcban 24, Franciaországban 18 versengő egészségbiztosító között lehet választani a kötelező biztosítás piacán. Angliában, ahol az eü.-t adóalapon finanszírozzák - tehát nincs állami biztosító -, az NHS mellett egy sor magánbiztosító működik. A lakosság 10-15%-a itt van biztosítva. Ez a feltétele annak, hogy a tisztán szolidaritási alapon működő rendszer életképes legyen. 1945 előtt Magyarországon – amikor csak a keresők 22%-a, a lakosság 10%-a volt biztosítva! – 52 önálló betegbiztosító működött.

Több biztosító van, na és?! Gyakorta említett érv, hogy az európai több-biztosítós rendszerek „agyon vannak szabályozva”, nincs különbség, nincs verseny. De számos országból ismert, hogy ez ma már nem így van! Francia reformok (2004): A betegbiztosítók szabad kezet kaptak a csomag definíciójában, az ár- és tarifa-megállapításban (gyógyszer, gy. segéd-eszköz is!); Co-payment szabályozásban; Szakszervezetekkel való tárgyalásban. Svájci reformok (2004) Szerződési kötelezettség oldása a „fekete bárányok” kiszűrése érdekében. Holland reformok (2006) Csak for-profit biztosítók Szerződési szabadság Fix-összegű biztosítási díj Változó önrész (€ 100-500)

Német reform (2006) – verseny a címben!

Elvben mindig van választási lehetőség… Várunk („Ej, ráérünk arra még!”)  könnyű konszenzust teremteni Visszatérés az állami (adóból finanszírozott) ellátáshoz OEP Zrt. Biztosítási piac megnyitása és verseny Csak magán, for-profit OEP is marad (vegyes rendszer)…. ???

+ kb. 25 működő egészségpénztár (600 ezer tag) 29 üzleti biztosító van Magyarországon, ebből 8 foglalkozik egészségüggyel. Aegeon Allianz Hungária ING Generali Providencia K&H Biztosító OTP Garancia Winterthur Union + kb. 25 működő egészségpénztár (600 ezer tag) + 15 IBR 2,3 millió tag … akkor miért nem megoldás a „kiegészítő biztosítás” gyors ütemű bővítése??? Válasz: mert a hálapénznél olcsóbb biztosítási terméket jelenleg nem lehet csinálni. (A „lehetséges” megoldások – csomagszűkítés és további adókedvezmény – NEM MEGOLDÁS.)

Ha sikerül a reform… Következmények és lehetőségek az üzleti szféra számára: Rövid táv: Elkerülhető a pénzügyi – és az azt szükségszerűen követő – politikai zűrzavar. (≈ árfolyamkockázat) A biztosítási piac rövid időn belül 2-szeresére nő; bővülő cross-selling lehetőségek, pénzügyi közvetítés mélysége nő Informatikai fejlesztések (példa: vizitdíj-automaták), tanácsadói feladatok volumene bővül A megszorítások és a biztosítói reform együttesen kikényszeríti a privatizációt az eü. szolgáltató intézmények jelentős részénél Az élesedő verseny miatt az eü. szolgáltatók gyors ütemű komfort-javító beruházásokat fognak végrehajtani (Építés + eszköz beszerzés; fedezet: EU-források) Közép- és hosszú táv: Adó- és járulékreform elkerülhetetlen (szektor-semleges adózás, felbruttósítás, fix összegű eü. biztosítás) Jobb és megbízhatóbb egészségügyi ellátás Gazdaság kifehéredése

Mail: peter@mihalyi.com Köszönöm a figyelmet! Mail: peter@mihalyi.com

Ennek megfelelően javuló tendencia figyelhető meg a férfiak átlagos élettartamánál A férfiak születéskor várható átlagos élettartama a régi és az új tagállamokban Régi EU tagok Élettartam (év) Új EU tagok 80 Magyarország 75 70 Látványos javulás 65 60 1970 1980 1990 2000 2010 Év Forrás: WHO EUR

A 30 éves korban várható további élettartam iskolázottság szerint Viszont tűrhetetlen különbségek láthatók a hozzáférésben és az egészségi állapotban A 30 éves korban várható további élettartam iskolázottság szerint 1986–1990 2000–2004 Férfiak Nők Évek száma Évek száma A rendszerváltás óta a diplomások helyzete javul, a 8 osztállyal sem rendelkezőké romlik A legmagasabb végzettségű nők és a legalacsonyabb végzettségű férfiak között a különbség ma több, mint 20 év Forrás: Államreform Bizottság

Aktív kórházi esetek száma 100 lakosra Közben túl sok ember kerül kórházba (pl. kivizsgálás címén) Aktív kórházi esetek száma 100 lakosra Db Magyarország EU 10 EU 15 2004 Forrás: European Health for All, January 2006

Rendkívül magas a műtétek száma Műtétek száma 1000 lakosra Db Magyarország Egyesült Királyság Hollandia Szlovénia Forrás: OECD Health Data, 2005, October

Az egészségügyi rendszer finanszírozásának problémái Az egészségügyi rendszer finanszírozásának legfőbb problémáját a járulékot nem fizetők magas aránya jelenti Az egészségügyi rendszer finanszírozásának problémái Egészségügyi járulékot fizetők aránya (%) Járulékfizetők* aránya A közteherviselés alól való kibújás az SZJA fizetés kikerülésén kívül az egészségügyi és nyugdíjjárulékok fizetésének elkerülését is jelentik Végeredményben 1,6 millió nem minimálbéren foglalkoztatott állampolgár finanszírozza a sajátján kívül 8,4 millió honfitársa egészségügyi szolgáltatását Járulékot egyáltalán nem, vagy minimálbér után fizetők aránya * Minimálbérnél nagyobb járulékalap után járulékot fizetők Forrás: Államreform Bizottság

? Min kell változtatni?

Vízió – az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos elvárások A reform célja a modern, európai szintű szolgáltatásokat nyújtó egészségügyi rendszer megteremtése Vízió – az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos elvárások Szolgáltatáselvű rendszer Az Európai Unió normáihoz illeszkedő rendszer Az orvosi munka minőségének átlag körüli szórását csökkenteni kell Szakmai – és költséghatékonyság javulása Betegek komfort érzetének javulása Hálapénz és korrupció minden formájának visszaszorítása Forrás: Államreform Bizottság

A reform során eddig elhatározott lépések – 1. Számos fontos kérdésben meghatározó előrelépés történt az elmúlt időszakban A reform során eddig elhatározott lépések – 1. Leírás Biztosítási elvű egészségbiztosítás A járulékot fizetni nem akaró potyautasok helyett a jövőben már nem fizetnek a megbízható járulékfizetők Az ellátó intézmények rendszerének átalakítása Felesleges kapacitások leépítése Kórházi kezelések helyett a járóbeteg/ambuláns ellátás előnyben részesítése A többlet-kereslet visszafogása A szabályozás által generált, felesleges többlet-kereslet visszafogása Betegút szabályozás Az egyes panaszokat az azt leghatékonyabban gyógyító szinten kell kezelni Forrás: Államreform Bizottság

A reform során eddig elhatározott lépések – 2. Számos fontos kérdésben meghatározó előrelépés történt az elmúlt időszakban A reform során eddig elhatározott lépések – 2. Leírás Piacfelügyelet A független piacfelügyelet szabályozó szerepének a piac minél nagyobb részén érvényesülnie kell Gyógyszerfelírási szokások megváltoztatása Felírási, támogatási és kiskereskedelmi szabályok megváltoztatása annak érdekében, hogy a drágább innovatív gyógyszerek helyett az olcsóbb, generikus gyógyszerek felé tereljék a betegeket Komplex rehabilitáció elősegítése A tartósan hátrányos helyzetbe került személyek komplex rehabilitációját végző ellátási rendszer kialakítása a munkaerő-piacra való visszatérés elősegítése érdekében Prevenció előtérbe helyezése A betegség valószínűségének és az ezáltal generált beavatkozások és gyógyszerek költségének csökkentése Forrás: Államreform Bizottság

A biztosítási piac megnyitásának kérdése A biztosítási piac megnyitásának kérdése azonban még megválaszolatlan maradt A biztosítási piac megnyitásának kérdése Egybiztosítós rendszer fenntartása Több-biztosítós rendszer bevezetése Hosszú távra, 10-20 évre szóló döntést kell hoznunk Forrás: Államreform Bizottság

Választási lehetőségek És több választási lehetőség is áll előttünk..., Választási lehetőségek Döntés elhalasztása Visszatérés az adóból finanszírozott ellátáshoz OEP Zrt. Biztosítási piac megnyitása és verseny Forrás: Államreform Bizottság

A döntés során érvényesítendő elvek Azonban a következő elveket minden esetben szem előtt kell tartanunk A döntés során érvényesítendő elvek Leírás Társadalombiztosítási modell A magyar egészségügyi rendszer jövője a társadalombiztosítási modellben képzelhető el reálisan, nem pedig az állami egészségügyi rendszer (pl. Anglia) kereteiben Szolidaritás és nemzeti kockázatközösség A finanszírozás két alapelve a szolidaritás és a nemzeti kockázatközösség kell, hogy legyen Kockázatszelekció kizárása A biztosított választhat biztosítót, a biztosító azonban nem választhat a biztosítottak közül Jogviszony alapú ellátás Mindenki mögött ellenőrizhető, közvetlen vagy származtatott befizetésen alapuló jogviszonynak kell állnia Szolidaritási elv A szolidaritási elv megvalósítása a számon kért kötelességek és számon kérhető jogok egyensúlyán alapul A köz-és magánfinanszírozás aránya változatlan maradjon, az igazságos és az igénybevételt racionalizáló egyéni teherviselés senkit nem zárhat el az elől, hogy hozzájuthasson az általánosan biztosítható, hatékony technológiákon alapuló ellátások igénybevételéhez, az általánosan biztosítható körülmények között Köz- és magán-finanszírozás aránya Az egészségügyi szolgáltatási piacot erős felügyelet ellenőrzi, mely engedélyezi a piacra lépést, a működést és pénzfelhasználást és a biztosítottak fogyasztóvédelmét látja el Felügyelet Forrás: Államreform Bizottság

Az egyes működési modelleket az alábbi szempontok alapján is értékelnünk kell A modellek értékelése Biztosítottak számára nyújtott ellátás színvonala Egészségügyi ellátás területi különbségeinek felszámolására gyakorolt hatás Államháztartás egyensúlyára gyakorolt hatás Államreform elképzeléseinek való megfelelés Lakosság számára jelentett anyagi teher Átlátható viszonyok kialakulásának elősegítése Életpálya-kilátások az egészségügyi dolgozók számára Egészséges életvitelre ösztönzés Munkaerőpiacra gyakorolt hatás Egészségügyi piac élénkítése, beruházások ösztönzése Forrás: Államreform Bizottság

Megválaszolandó kérdések És a következő kérdéseket is meg kell tudnunk válaszolni Megválaszolandó kérdések Miért előnyös az állampolgároknak, ha választhatnak egészségbiztosítót? A biztosítási piac megnyitása esetén milyen garanciák biztosítják a szolidaritási elven működő átcsoportosítások fennmaradását? A biztosítási piac megnyitása esetén az üzleti biztosítók hajlandóak lesznek-e a szerepvállalásra? Hogyan lehet biztosítani, hogy versengő biztosítók esetén a veszteségeket ne a költségvetés állja? Milyen szerződéskötési kötelezettség terhelné a versengő biztosítókat és ez hogyan egyeztethető össze az önkormányzati ellátási kötelezettséggel? Szükséges-e a mai finanszírozási technikák megváltoztatása? El kell-e kötelezően választani a szolgáltatói és a vásárlói oldalt? A több-biztosítós rendszer működési költségtöbblete alacsonyabb-e a hatékonyság-javulásból származó eredménnyel? A biztosítók hozamérdekeltsége milyen mértékben drágítja az egészségbiztosítást? Forrás: Államreform Bizottság

A biztosítási piac megnyitása esetén követendő alapelvek Amennyiben a biztosítási piac megnyitása mellett döntünk, akkor a következő alapelveket kell szem előtt tartanunk A biztosítási piac megnyitása esetén követendő alapelvek Minden állampolgárra kiterjedő, kötelező biztosítás Legfeljebb 8-10 darab, profitorientált biztosító legyen a méret- és választékgazdaságosság érdekében Demográfiai alapú kockázatkiegyenlítés a biztosítók között (szlovák vagy holland modell) A kockázatközösség megőrzése országos szinten a közegészségügy és a legköltségesebb eljárások esetében A finanszírozás bér- és bérekhez kapcsolódó jövedelmekből történik, lineáris kulccsal és felső plafonnal Kemény költségvetési korlát a biztosítók számára az állami költségvetés védelme érdekében Kötelező biztosítás Finanszírozás jövedelemből Biztosítók korlátozott száma Gazdálkodás Kockázatkiegyenlítés Kockázatközösség Forrás: Államreform Bizottság

Magán egészségbiztosítás Magyarországon A biztosítási piac megnyitása esetén nem nulláról kell indulni Magán egészségbiztosítás Magyarországon Biztosítók Egészségpénztárak IBR 29 biztosító közül 8 foglalkozik egészségügyi termékekkel: Aegon Allianz Hungária ING Generali Providencia K&H Biztosító OTP Garancia Winterthur Union 25 db egészségpénztár 500 ezer tag 15 IBR 2,3 millió tag Forrás: Államreform Bizottság