1 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december A kórházak működtetése, hatékonyság, finanszírozás Dr. Golub Iván elnök Magyar Kórházszövetség

2 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Reform az egészségügyben (I.) A Köztársaság Kormányának célja, hogy Magyarországon is növekedjen az emberek testi-lelki egészségben megélt életkora, hogy mindenkinek azonos esélye legyen egészsége megőrzésére, és betegség esetén a szükséges, magas színtű egészségügyi ellátásra. Az egészségügyi ellátás megújításának egyik legfőbb akadálya az a szemlélet;  mely szerint az egészségügyi szolgáltatások biztosításában az állam szinte korlátlan felelősséggel,  az igénybe vevők pedig kiterjedt jogokkal és lehetőségekkel bírnak,  jelenleg mindenki abban érdekelt, hogy minél kevésbé járuljon hozzá - a közös felelősség teljesítését biztosító - finanszírozáshoz  az emberek egészsége nem csak magánügy,  az egészség közügy, de nem csak közfelelősség,  hordozója az egyén, ezért az egészség megőrzésének és helyreállításának lehetőségét az államnak kell megteremtenie, elsődleges felelősségét azonban az egyénnek kell viselnie.

3 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Reform az egészségügyben II. Annak érdekében, hogy egészségpolitikai céljainkat megvalósíthassuk, immár tovább nem odázható feladat az egészségügy rendszerének átfogó, érdemi reformjának megindítása.  a 100 lépés programjának keretében megkezdtük az egészségügy átalakítását,  döntöttünk az egészségügy biztosítási elven alapuló, de a társadalmi szolidaritást is érvényesítő rendszere mellett,  most nem csupán ennek folytatására, hanem a változások felgyorsítására, olyan lényegi változások megindítására van szükség, amelyek igazságosabb, színvonalasabb egészségügyi szolgáltatást nyújtó biztosítási rendszert teremtenek.

4 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december A MKSZ álláspontja az ágazat középtávú fejlesztésével kapcsolatban: Az ágazat működtetéséhez és fejlesztéséhez a forrásteremtés, finanszírozás biztonságához szükséges  makroszinten az ágazat szükségletarányos részesedése a nemzeti jövedelemből, ill. költségvetésből (EU-hoz való közelítés!)  a magánerő bevonásának  lehetőségei  előnyei (forrásbővítés)  korlátai (kimazsolázás)  a járulékfizetési morál javítása ill. kibúvás lehetőségeinek felszámolása  biztosítási alapcsomagok meghatározása  kiegészítő biztosítások: a)jelenlegi egybiztosítós akár regionális biztosítók rendszere; b)konkurens biztosítók is lehetnek az alapcsomag feladatai és járulékainak átvétele nélkül.

5 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Valódi biztosítás = Valódi biztonság: (Zöld Könyv szerint)  a jelenlegi járulékfizetési rendszer önmagától termelte ki a járulékkerülés technikáit egy tőke- és pénzhiányos gazdaságban,  egyetértünk azzal, hogy a biztosítási elv következetes érvényesítésére és a járulékrendszer átalakítására halaszthatatlanul szükség van,  alapelvként kell leszögezni, hogy egy biztosítási rendszerben minden biztosított mögött befizetésnek kell lenni,  a központi költségvetés hozzájárulása az E-Alaphoz a GDP %-ában 2003 óta erőteljesen csökkent. (a 13. oldali grafikon szerencsétlen műhiba)

6 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december A MKSZ korábban és jelenleg is partner az ellátási szükségletek elemzésén, a kapacitástervezések és az ellátásszervezésen alapuló struktúra átalakításában, korszerűsítésében: • meg kell határozni a szükséges szerkezeti elemek volumenét (eü. szolgáltatók kapacitását), funkcionális és térbeli allokációját, összekapcsolódását • a változó tulajdonosi összetételben és szerkezetben tisztázni kell az ellátási kötelezettség (területi elv, sürgősségi ellátás, stb.) érvényesíthetőségét • meg kell jelölni a kistérségi és regionális feladatokat és az azokkal arányos ellátási kapacitásokat • ezekre kell építeni az eü-i ellátóhelyek (kórház – szakrendelő - háziorvosi rendelő) intenzívebb funkcionális együttműködését ill. kapcsolatát • az új szolgáltatást összhangba kell hozni a területfejlesztési koncepcióval és az önkormányzati kötelezettségek újrafogalmazásával • a szociális ellátással való feladatmegosztás újrakoordinálása, a szociális feladatoktól való tehermentesítés.

7 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december A kórházfinanszírozás elvei a jövőben: • a valós szükségleteken alapuló kapacitás és struktúra létrehozása, • költséghatékonyság, • az egészséges életévek növekedésében megtérülő – menedzsmentekkel együtt kidolgozott – programok, • modellkísérletekben és gazdasági elemzéseken alapuló lényegi változtatások elfogadhatók, megalapozatlan próbálkozások, „ad hoc” kezdeményezések, kísérletek (pl. egynapos sebészet kapacitásai) nem kezelhetők! Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december

8 A fekvőbetegellátó rendszer belső struktúra- módosítása szükséges:  a fekvő járóbeteg ellátás folyamatos, szakmai racionalitásokon és gazdasági ésszerűségen alapuló átcsoportosítása,  az aktív osztályokon jelenleg még tetemes arányban zajló szociális indokú és indíttatású ellátás „megtisztítása”,  a krónikus ágykontingens relatív növelése és profiltisztítása,  a rehabilitációs kapacitás rendeltetésszerű működtetése és súlyos szakember hiányának javítása. célirányos finanszírozási változások (napidíj vagy szorzók növelése!)

9 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december A fejlesztési program két alappillérét: a)a struktúraváltást b)a gazdaságos működtetés szabályozását számos kiegészítő feltétel teszi teljessé: – ágazati kórházi standardok érvényesítése (kollégiumi protokollokra építve)! – ÁNTSZ szakfelügyeleti szerepének erősítése a bevezetésben és ellenőrzésben – az újrafogalmazott követelményeknek való kórházi megfelelés kritériuma az eü-i szakemberek képzésének, továbbképzésének eurokonform biztosítása: • a megfelelő bérezési szint folyamatos és fokozatos biztosítása • a rezidens rendszer átdolgozása, akkomodálása • a nővérképzés munkavégzés melletti formáinak bővítése – egységes ágazati informatikai infrastruktúra megteremtése.

10 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Mely tényezők és költségelemek nincsenek átláthatóan és hitelt érdemlően szavatolva a jelenlegi finanszírozásban? I.  Közhelynek minősíthetők: infláció, amortizáció, innováció (gyógyszer, műszer, egészségügyi technológia stb.) ÁFA növekmény  A betegjogok és betegbiztonság témakörébe sorolható költségelemek közül:  a szakmai felelősségbiztosítás (kötelező!) költségei,  a szakmai felelősségbiztosítás körébe tartozó – nemzetközi mértékkel átlagosnak minősíthető – nem kívánt események költségei,  a szakmai felelősségbiztosítás körébe tartozó tolerálható, felróható hibák költségeinek reális költségtartománya,  az ellene való „szakmai védekezés” intézményesített költségei,  az elhúzódó perek kamatköltségei,

11 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Mely tényezők és költségelemek nincsenek átláthatóan és hitelt érdemlően szavatolva a jelenlegi finanszírozásban? II. A betegbiztonság és betegjogok érvényesítésének számos megnyilvánulási formája és ennek költségei (Pl.: a kötelező jellegűek):  A minőségbiztosítási rendszerek kiépítése, működtetése, fejlesztésének költségei,  Az informatikai rendszerek kiépítésének, fejlesztésének költségei,  A vagyon és személyi védelem és biztonságtechnikai költségei  A karpánt bevezetés és alkalmazás költségei,  Az adatvédelem egyéb költségei,  A betegtájékoztatás különböző költségei: betegirányítás (személyi, tárgyi feltételek), tájékoztatók (Pl.: betegszámla), felvilágosító munka.

12 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Dilemmák világszerte: (Zöld Könyv szerint)  kellő hangsúlyt kap az alapkonfliktus a szakmailag lehetséges – gazdaságilag megengedhető ellentmondása,  ma Magyarországon mind a kínálat, mind a kereslet korlátozásának helye van,  a jelenlegi finanszírozás által kikényszerített kínálat korlátozás például biztosan nem ott „vág”, ahol szakmailag célszerű lenne, és pont ellentétes struktúra leépítést eredményez,  a progresszív ellátás felsőbb szintjén levő megyei kórházak működőképessége kerül most leginkább veszélybe.

13 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Ésszerűbben jobbat Az ellátórendszer átalakítására és kapacitásainak újragondolására van szükség. (I.)  ha tudjuk azt, hogy az aktív ágyak 1/3-a kihasználatlan, akkor miért nem ezeket szüntetjük meg, hanem ehelyett azokat az intézményeket lehetetlenítjük el a 95%-ra csökkentett volumen korláttal, ahol eddig a szakmai előírásoknak megfelelő betegellátás folyt?  ha a krónikus és rehabilitációs irányba akarjuk átalakítani az aktív ágyakat, akkor miért csökkentjük a krónikus és rehabilitációs szorzókat?  hogyan tereljük a járó ellátás felé a betegeket, ha itt is belépett a 95%- os szabály, megspékelve az 5 perces határral, valamint az  augusztus 1-vel belépő, egyáltalán nem finanszírozott, fekvőbeteg ellátás utáni járóbeteg kontrollal.

14 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Ésszerűbben jobbat Az ellátórendszer átalakítására és kapacitásainak újragondolására van szükség. (II.)  az egészségügyi ellátásban jelenleg az egyik legfőbb gond, hogy az alapellátás nem tölti be funkcióját,  szükséges lenne szakmai feltételrendszerek meghatározásával és a finanszírozás javításával is több beteget az alapellátási körben tartani,  a járóbeteg-ellátásban csak a szakellátási feladatok ellátására kellene szorítkozni,  „Egy napos sebészet” – a kórházak felkészültek, inkább a beteg körülményeivel van a gond,  egy beteget nem csak ellátni kell, meg is kell gyógyítani! Ezt akadályozza meg a legfrissebb „10 napos szabály” is, ami szakmailag tarthatatlan,  a jelenlegi „vizsgálat” és „kontroll vizsgálat” díjtételei oly mértékben alacsonyak, hogy önmagában ennek növelése elég lenne a betegellátás járóbetegellátás irányába történő tereléséhez.

15 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Ésszerűbben jobbat Az ellátórendszer átalakítására és kapacitásainak újragondolására van szükség. (III.)  anélkül, hogy a járóbeteg-ellátás finanszírozása és HR szükséglete (főként vidéken) ténylegesen és érdemben nem kerül átalakításra, addig nem várható el, hogy a fekvőbeteg-ellátásból átkerüljenek e területre a betegek,  a teljesítményfinanszírozás, mely felülről korlátossá vált - azaz számos intézmény bázisfinanszírozással szembesül - okozhat még meglepetéseket, ha felidézzük, hogy a bázisfinanszírozásnak mik a nem túl pozitív ösztönzői a szervezeti magatartásra.

16 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Ésszerűbben jobbat Az ellátórendszer átalakítására és kapacitásainak újragondolására van szükség. ( IV.) Az ellátórendszer struktúrájának átalakítása valóban halaszthatatlan és a megjelölt irány is jó:  az igazságtalanság kiegyenlítése, az „ellátórendszer hatékonyabb átszervezése” teljesen támogatható,  az egészségügyi intézmények gazdasági társasággá alakítása során nem feltétlenül privatizációban kell gondolkodnunk, ez semmiképp nem támogatandó,  a működési forma változása nem pótolja a finanszírozási elégtelenségeket,  nem tapasztalható sem politikai, sem gazdaságpolitikai téren minden részletében konszenzusos vélemény. 1-3 év állami tulajdonú gazdasági társaság formájában történő (rövid-középtávú) próbaműködés után kellene a tapasztalatok alapján dönteni, „trial and error” (kísérlet és tévedés),  a „súlyponti kórházak” azonban csak akkor lesznek képesek átvenni a megjelölt többlet feladatokat, ha a jelenlegi finanszírozási szabályok változnak. A volumen korlát július 1-től bevezetett formája ezzel teljesen ellentétes irányba hat.

17 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december A reformokról történő tájékoztatás (Kornai János közgazdász professzor) (I.) Mire jó az improvizálás benyomását kelteni, utána pedig azt, hogy a kormányzat „kész helyzet” elé állít mindenki ebben az ügyben? Mennyivel célszerűbb lett volna azzal kezdeni, hogy nyilvánosságra hoznak egy alapos és kiegyensúlyozott tanulmányt, amely az érdekeltek és a közvélemény számára bemutatja az ellentmondásos külföldi tapasztalatokat, sorra veszi a fő alternatívákat, és tárgyilagosan elmagyarázza mindengyik előnyeit és hátrányait. A tanulmányban csak ezután következne a kormányzati javaslat bemutatása, hozzátéve milyen érvek szóltak éppen ennek az alternatívának a kiválasztása mellett. A tanulmány és a kormányzati elgondolás publikálása után módot kellene adni az alternatívák feletti nyilvános vitának. Így sokkal megalapozottabb törvényjavaslathoz és végső soron nagyobb támogatást kapna az érdekeltektől és a közvéleménytől.

18 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Reform és/vagy kiigazítás (Kornai János közgazdász professzor) 1.Kifejezetten kártékonynak érzem a makrogazdasági kiigazítás és a társadalmat mélyen átalakító reformok ügyének torz összekapcsolását. 2. A reformokat nem „prés alatt”, hanem őszinte belső kezdeményezéstől sugalmazva, higgadtan, átgondoltan, türelmesen, tárgyilagos vitákban jól feltárt terepen kell megvalósítani. 3.A társadalom szövetébe mélyen behatoló nagy átalakulások véghezviteléhez nem alkalmas eszköz a „gőzhenger”, legalábbis demokráciában nem. 4.Ha a reform ellenállásba ütközik, az nem csak lassíthatja, hanem le is blokkolhatja a változásokat.  reménytelen akár egy-egy részreform ügyében is teljes konszenzust elérni,  el kell érni, hogy a közvéleménynek és a szóban forgó változtatásban közvetlenül érdekelt csoportoknak legalább egy hangadó része aktívan odaálljon a reform ügye mellék,  természetesen szükség van arra, hogy a parlament többsége ingadozás nélkül támogassa a reform megvalósításához szükséges törvényalkotást.

19 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Epilógus helyett, a reform most nem csak kényszer lehetőség is  a felvázolt reform tartalmával, irányával a Magyar Kórházszövetség számos állásfoglalásában és megnyilatkozásában alapvetően egyetértett,  kizárólag politikai konszenzuson alapuló, választási ciklusokon átívelő forrásbővítéssel, egyidejű szerkezet átalakítással, és az ágazati humánerőforrás helyett tartós és hosszútávú megoldásával járó, jogszabályi ellentmondásoktól mentes eurokonform változásokban vagyunk érdekeltek és együttműködő partnerek,  a reform egy evolúciós és nem revolúciós folyamat, amelynek időre van szükség,  a változás menedzsment tétele, hogy egy rendszerben mindig csak annyi elemet szabad egyszerre változtatni, hogy azok egyenkénti és egymásra gyakorolt kölcsönhatását is monitorozni tudjuk,  bárminemű reform pénzbe kerül, e nélkül csak szemfényvesztés vagy reménytelen próbálkozás,  ha kijelöltük a végcélt, akkor a reform megkezdéséig kényszerűségből végrehajtandó akut változtatások sem mehetnek ellentétes irányba. Egyrészt azért, mert ezek rontják a hatásfokot, másrészt megkérdőjelezik a hitelességet. (Most a Zöld könyv és a végrehajtott intézkedések között ilyen ellentétet látunk!)

20 Országos Önkormányzati Egészségügyi Konferencia II. ETK Önkormányzati Klub november 30.-december Változás Reform és/vagy kiigazítás „Milyen messzire jutott volna Mózes, ha Egyiptomban közvéleménykutatást végez, és kikéri népének véleményét?” Harry S. Truman „Az ember biológiai alkalmazkodóképességének van egy határa. Ha a változások túllépik ezt, az eredmény sokkoló lesz.” Alvin Toffler „A változás nagy törvénye, hogy a történelem érzésteleníti az áldozatait, mielőtt a társadalmi méretű műtét elkezdődne.” Saul Alinsky Saul Alinsky