Orvos – és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi medicina Családorvoslás blokk Kardiovaszkuláris rizikótényezők felismerése és a kardiovszkuláris kockázat becslése Daganatos betegségek szűrése, az alapellátás feladatai Prof. Dr. Ilyés István Debreceni Egyetem Orvos – és Egészségtudományi Centrum Családorvosi Tanszék

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők I Életkor: - férfiak 45 év fölött - nők 55 év fölött - korai menopausa Korai kardiovaszkuláris betegség a családban: - férfiak 55 év alatt - nők 65 év alatt Dohányzás Hypertónia Mozgásszegény életmód Egészségtelen táplálkozás Elhízás

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők II. Magas össz-koleszterin szint, magas LDL-C szint Alacsony HDL-C szint Magas Tg szint Kiegészítő lipid paraméterek: - kisméretű LDL-C - lipoprotein (a) - apolipoprotein-eltérések

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők III. Insulinrezisztencia, hyperinsulinaemia A glucoreguláció zavarai: IFG, IGT 2 típusú diabetes mellitus Alvadási faktorok - thrombocyta hyperreaktivitás - fibrinogen Emelkedett homocystein szint C-reaktív protein, gyulladásos markerek Chlamidia fertőzés

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az alapellátásban I. Dohányzás: opportunista stratégia, szisztematikus vizsgálat Alkoholdependencia: opportunista stratégia, szisztematikus vizsgálat Hypertónia: opportunista stratégia, felderítés szakmai ajánlás szerint Obezitás: célzott vizsgálat, szakmai ajánlás Táplálkozási szokások: célzott tájékozódás Fizikai aktivitás, fittség: célzott tájékozódás

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az alapellátásban II. Dyslipidaemia: szakmai ajánlás felnőttkorban 5 évenként nők: 45 év fölött évente férfiak: 35 év fölött évente célzott szűrés: - hyperlipoproteinaemia a családban - korai koronária-betegség a családban - koronária-betegség tünete - hyperlipoproteinaemia tünete - rizikófaktor, mely hyperlipoproteinaemiával társulhat

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az alapellátásban III. A szénhidrát-anyagcsere zavarai: szakmai ajánlás 45 év felett 3 évenként hajlamosító tényezők: - családi előzmény - terhességi előzmény - centrális elhízás - más kardiovaszkuláris rizikó

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az alapellátásban IV. Metabolikus szindróma: szakmai ajánlás - elhízás - hypertónia - glucoreguláció zavara - dyslipidaemia

A kardiovaszkuláris kockázati tényezők együttes hatása II. kockázati szintek – gyakorlati tapasztalatok alapján kis kockázat egyetlen rizikótényező közepes kockázat több rizikótényező diabetes mellitus nem áll fenn nagy kockázat atherosclerosisra fennállására utaló leletek diabetes mellitus fennállása

A kardiovaszkuláris kockázat becslése objektív módszerekkel A kockázat becslése során figyelembe vett faktorok: - A páciens neme - A páciens életkora - A dohányzás ténye - Vérnyomás-értékek - Össz-koleszterin szint vagy T-C/HDL-C - A diabetes fennállása vagy hiánya

A kardiovaszkuláris kockázat becslésének főbb módszerei Framingham Health Study pontrendszere A Joint European Coronary Risk Chart A SCOPE-tanulmány táblázatai Hazai szakmai társaságok kockázatbecslési ajánlása

A Framingham Health Study pontrendszere A becslésnél figyelembe vett szempontok: - Kor, nem, HDL-C, dohányzás, szisztolés vérnyomás (kezeletlen, kezelt) Kockázati szintek: 1-30%, az össz-pontszámból kalkulálva <15%, 15-20%, 21-30% > 30%

A Joint Eurpean Coronary Risk Chart módszer A becslésnél figyelembe vett szempontok: - Nem, életkor, dohányzás, diabetes fennállása vagy hiánya, össz-koleszterin szint, vérnyomás - A becslés 10 évre előrevetítve a koronária eredetű szívbetegség kialakulásának kockázatát adja meg Kockázati szintek: < 5%, 5-10%, > 10%-20%, > 20-40%, > 40%

A SCORE-tanulmány kockázatbecslési táblázatai A becslésnél figyelembe vett szempontok: - Nem, életkor, dohányzás, össz-koleszterin szint vagy T-C/HDL-C arány, vérnyomás, az adott ország kardiovaszkuláris mortalitása - A becslés nem csak koronária eredetű szívbetegséget veszi figyelembe, hanem bármilyen eredetű kardiovaszkularis mortalitással számol Kockázati szintek: < 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%  15%

Hazai szakmai társaságok kockázatbecslési ajánlása Kockázati csoportokat állít fel, egyrészt rizikótényezők fennállása alapján, Másrészt becsült kardiovaszkuláris kockázat alapján Kockázati csoportok: - Nagy, közepes, kiskockázatú kategóriák

Kockázati besorolás I. I. Nagy kockázatú kategória I/1. Koszorúér-betegség, perifériás érbetegség, cerebrovaszkuláris szindróma I/2. Diabetes mellitus és metabolikus szindróma I/3. Tünetmentes, nagykockázatú állapot Fatális CV kockázat  5%/10 év T-C > 8 mmol/l, LDL-C > 6mmol/l RR> 180/110 Hgmm, BMI > 40 kg/m2

Kockázati besorolás II. II. Közepes kockázatú kategória Hypercholesterinaemia és további 2 vagy több rizikótényező III. Kiskockázatú kategória Hypecholesterinaemia önmagában Hypercholesterinaemia és további 1 rizikótényező

A kardiovaszkuláris kockázatbecslés előnyei A páciens felvilágosítása A kezelés kockázatnak megfelelő folytatásának lehetősége Hypertonia Dyslipidaemia Metabolikus szindróma/diabetes Obesitas A páciens együttműködésének biztosítása

A kardiovaszkuláris kockázatbecslés alkalmazásának kérdései az alapellátásban Választás az elfogadott kockázatbecslési eljárások közül Az alkalmazás rendszerességének biztosítása: összehangolás a páciensek időszakos vizsgálatának rendszerével A háziorvosi teamek felkészítése, a módszerek széleskörű alkalmazása

A daganatos betegségek szűrésének célja: A tüneteket nem okozó daganatmegelőző állapotok felismerése A daganatos betegségek korai stádiumban történő felismerése Az Egészség Évtizedének Johan Béla nemzeti programja célkitűzései: a szervezett és célzott lakossági szűrővizsgálatok segítségével a 70 év alatti populációban a daganatos betegségek által okozott halálozás 10 év alatt 5-10 %-al mérséklődjön

A daganatos betegségek szűrésére alkalmazott módszerek követelményei A módszer legyen megbízható Alkalmazása elfogadható mértékű megterhelést jelentsen A célpopuláció részvétele a megfelelő mértékű legyen A szövődmények aránya kicsi legyen A módszer hatásossága megfelelő legyen A módszer alkalmazása költség-hatékony legyen

Az ún. szűrhető daganatos betegségek Emlőrák A mammográfiával végzett emlőszűrés a mortalitást 30 %-al csökkenti Méhnyakrák A szexuális aktivitás kezdetétől végzett rendszeres kolposzkópos és cytológiai vizsgálattal a mortalitás 40-80 %-al csökkenthető Colorectalis rákok A rejtett bélvérzés kimutatásával a mortalitás 20 %-al csökkenthető

Az emlőrák szűrésének indokoltsága Az emlőrák a nőket érintő legelterjedtebb rákfajta: évente több mint ötezer új megbetegedéssel számolhatunk A szűrővizsgálat hatására számottevően csökken a halálozás, az ellátás iránti igény az egészségügyben, a betegség miatt szükséges rokkantosítási arány, A korai és kevésbé radikális kezelés a megbetegedettek életminőségének javulását eredményezi

Az emlőrák szűrés módszerei I. Az emlő önvizsgálata Populációs szűrővizsgálatra nem alkalmas - Egyéni értéke: az emlőelváltozások 90 %-át önvizsgálat alkalmával fedezik fel - Kivitelezés: havonkénti rendszeresség, a menses lezajlását követő napok egyikén, menopausában a hónap azonos napján Orvosi emlővizsgálat: opportunista stratégiával végzett tapintásos emlővizsgálat - Értéke a szakszerűen kivitelezett önvizsgálattal lényegében azonosnak tekinthető - Felhasználható az önvizsgálat megtanítására és kivitelezése ellenőrzésére

Az emlőrák szűrés módszerei II. Mammográfia - Általában a 40-45 éves életkortól kezdődően a 65-70 éves életkorral bezáróan javasolják az elvégzését - Hazánkban a szűrővizsgálat végzését a 45-65 éves életkorú nők esetében rendelet írja elő - Kivitelezése lakossági szűrővizsgálat keretében történik, berendelés alapján - Az eljárás során a mammográfia végzése mellett szükség esetén az emlő ultrahangos vizsgálatára is sor kerül - Az eredményről a szűrőcentrum értesíti a pácienst - Szükség esetén további vizsgálatok szükségességéről is tájékoztatást ad, illetve gondoskodik (az UH vizsgálaton túl vékonytű aspirációs illetve sebészi biopszia)

Az alapellátás feladatai az emlőrák szűrés megvalósításban I. Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálaton való részvétel fontosságának megértetése az érintettekkel Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vegyenek részt a szűrővizsgálaton A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket A szűrővizsgálaton meg nem jelent páciensek azonosítása, figyelmük ismételt felhívása a megjelenés fontosságára

Az alapellátás feladata az emlőrák szűrés megvalósításban II. A betegség fokozott kockázatával rendelkezők azonosítása és célzott egészségnevelés megvalósítása az alábbiak fennállása esetén: - elsőfokú rokonok fiatalkori emlőrákja - az első menstruáció 11 éves kor előtt - az utolsó vérzés 54 éves kor után - az első gyermek születése a 40 éves kor után - elhízás, egészségtelen táplálkozás, fokozott alkoholfogyasztás - orális fogamzásgátló alkalmazása, 10 évnél hosszabb hormonpótlás

A méhnyakrák szűrésének indokoltsága A méhnyakrák praecancerosus állapotainak adekvát kezelésével lehetséges a rosszindulatú daganat kialakulásának megelőzése (kisfokú dysplasia 9 év alatt súlyos dysplasiává alakul, ebből 3 hó – 2 év alatt lesz rosszindulatú daganat) A kolposzkópia és a cytológia együttes alkalmazásával a betegség mortalitása számottevően csökkenthető A rákmegelőző állapotok korai felismerése az életminőséget kevéssé befolyásoló eljárások alkalmazását teszi lehetővé

A méhnyakrák szűrésének módszerei A Papanicolaou-féle cytológiai vizsgálat (a Pap-kenet készítése és értékelése) A méhnyakrák szűrés bizonyítottan eredményesen alkalmazható módszere Az ún. Bethesda értékelési módszer az értékelés megbízhatóságát növelte A kolposzkópiával együtt történő végzése a szűrővizsgálat megbízhatóságát fokozza, a teendők elbírálását egyszerűbbé teszi A nőgyógyászati rákszűrés koncepciója Nemcsak a méhnyak, hanem a szeméremtest és a hüvely tüneteket nem okozó rákmegelőző állapotainak illetve korai rosszindulatú állapotainak felismerését célozza

A méhnyakrák szűrés megvalósítása Általában a méhnyakrák szűrését a sexuális aktivitás megkezdésétől kezdődően a 65 éves életkorral bezáróan javasolják Hazánkban a szűrővizsgálat végzését a 25-65 éves életkorú nők esetében rendelet írja elő, 3 évenként Kivitelezése lakossági szűrővizsgálat keretében történik, berendelés alapján A szűrővizsgálat során a cytológiai vizsgálatra mintavétel és kolposzkópia történik Az eredményről a szűrőcentrum értesíti a pácienst Szükség esetén további vizsgálatok szükségességéről is tájékoztatást ad, illetve gondoskodik azok elvégzéséről

Az alapellátás feladata a méhnyakrák szűrés megvalósításban I. Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálaton való részvétel fontosságának megértetése az érintettekkel Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vegyenek rész a szűrővizsgálaton Azon páciensek azonosítása, akiknek az érintett korosztályból nem kell részt venniük a szűrővizsgálaton

Az alapellátás feladata a méhnyakrák szűrés megvalósításban II. A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket A szűrővizsgálaton meg nem jelent páciensek azonosítása, figyelmük ismételt felhívása a megjelenés fontosságára

Colorectalis rákok szűrésének indokoltsága A rákmegelőző állapotok (polipok) vagy korai stadiumban lévő daganatok kimutatása (a colorectalis rákok 95 %-a jóindulatú adenomatosus polypból keletkezik, a malignus átalakulás lassú, átlagosan 10 év alatt következik be, a kockázat összefügg a polyp méretével) A colorectalis rákok mortalitása szűrővizsgálattal jelentékeny mértékben csökkenthető a korai stádiumban időben történő felfedezés a jobb életminőséget biztosító módszerek alkalmazását teszi lehetővé

A colorectalis rákok szűrésére alkalmas módszerek A rejtett vérzés vizsgálata székletből Flexibilis szigmoidoszkópia Az okkult vérzés vizsgálata és a flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása Kolonoszkópia végzése szűrővizsgálat céljára

A rejtett vérzés vizsgálata székletből A legszélesebb körben a guajakol alapú vizsgálatot alkalmazzák, több székletmintából több vizsgálat végzése szükséges A vizsgálat nem elég szenzitív, az adenomatosus polypoknak csak egy részét mutatja ki Diétás tényezők (húsfogyasztás), más eredetű gastrointestinális vérzés (non-steroid gyulladásgátlók alkalmazása) álpozitív eredményt okozhat A vizsgálat jelentős korlátja lehet a rossz beteg-complience is

Flexibilis szigmoidoszkópia A módszerrel a disztális vastagbéldaganatok akár 60 %-a is felismerhető A disztális rosszindulatú tumorok mortalitását 60-85 %-kal csökkenti A kivitelezés egyszerű, nátrium-foszfát előkészítést igényel (beöntés- vagy per os) Polyp vagy daganat észlelése az egész vastagbél átvizsgálását igényli

Az okkult vérzés vizsgálata és a flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása A két vizsgálat kiegészíti egymást: negatív szigmoidoszkópia mellett okkult vérzésre utaló eredmény proximális tumorra utal, szigmoidoszkópia nem vérző disztális tumort is kimutathat

Kolonoszkópia végzése szűrővizsgálat céljára A kolonoszkópia a vastagbél vizsgálatának a legmegfelelőbb módja A kolonoszkópiával felismert adenómák kimetszése 76-90 %-al csökkenti a rosszindulatú daganatok előfordulását A módszer korlátozott elérhetősége, az előkészítés nehézsége, az esetleges szövődmények akadályozzák a széleskörű alkalmazást

A colorectális rákok szűrése a gyakorlatban Az 50 évesnél fiatalabb életkorban a betegség veszélye nem olyan nagy, hogy érdemes lenne széleskörű szűrővizsgálatot végezni Az elsőként ajánlott megoldás a rejtett bélvérzés vizsgálata évenként A másodsorban ajánlott módszer az ötévente végzett flexibilis szigmoidoszkópia Előnyös lehet az évente végzett rejtett bélvérzés vizsgálat és az ötévente végzett flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása Ajánlják, de kevés helyen végzett ötévenkénti kolonoszkópiát is

Az alapellátás feladata a colorectális daganatok szűrésének megvalósításában I. Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálat fontosságának megértetése az érintettekkel Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vállalják a szűrővizsgálban való közreműködést Részvétel a szűrővizsgálat technikai megvalósításában (mintavételi eszközök kiosztása, használatuk megtanítása) A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása

Az alapellátás feladata a colorectális daganatok szűrésének megvalósításában II. Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket Törekvés a szűrővizsgálatot nem vállaló páciensek későbbi megnyerésére Figyelem a speciális kockázatú páciensek eltérő szűrési-követési szükségleteire (familiaris adenomatosus polyposis, herediter polyposissal nem összefüggő és a gyulladásos bélbetegségekkel összefüggő vastagbélrák)

A prostatarák szűrése Indoka: - A betegség korai stadiumban gyógyítható - Döntően az 50 év feletti férfi populációt érinti Módszer: - Rectalis digitalis vizsgálat (RDV), - Prostata specifikus antigén (PSA) meghatározása - 50-70 éves férfiak esetében évente, ha a PSA normális két évente végzendő Az alapellátás feladata: - RDV végzése, PSA meghatározás végzése

Ajak és szájüregi daganatok, a bőr rosszindulatú daganatai - Gyakorisága növekvő - Korai felismerés: szájüregi vizsgálat - A rizikó csoportok szűrésének fontossága A bőr rosszindulatú daganatai - Melanoma malignum, basalioma - Korai felismerés: fizikális vizsgálat - A naevusok követése, UV expozició