Szülészet. Szülészeti, nőgyógyászati sürgősségi kórképek. Mentőtiszt III. tanfolyam Kárász László

A helyszíni tevékenység általános szabályai Viszonylag rövid idő alatt megfelelő kontaktust kell létesítenie a nyugtalan - és a számára ismeretlen első ellátótól ösztönösen idegenkedő - szülőnővel. A kialakult kontaktus után haladéktalanul meg kell kezdenie a szülőnő vizsgálatát és a szükség szerinti helyszíni terápiát

A diagnózishoz felhasználható vizsgáló eljárások Az anamnézis felvétele; A beteg megtekintése; Külső vizsgálómódszerek; Belső vizsgálóeljárások a helyszínen; Kiegészítő vizsgálati eljárások.

1. Normál (fiziológiás) szülés „Normál” szülés fogalma A terhesség anatómiai struktúrája és élettani alapjai Jelek, tünetek, anamnézis !!! Külső vizsgálat (műfogások) A szülés folyamata, szakaszai Ellátás (előkészület, szülés, szülés utáni teendők)

Normál szülés Érett szülés: a terhesség betöltött 37. hete után, de a betöltött 42. hét előtt következik be. Ab (abortusz): 500 gr és/vagy 16.- 24. terhességi hét között, 24. hét után éretlen (kora) szülés Normális szülésről akkor beszélünk, ha a hosszfekvésben, koponyatartásban elhelyezkedő magzat a szülőerők hatására élve, egészségesen, szövődmény nélkül megszületik, majd ezt követően a méhlepény hiánytalan burkaival együtt szabályos időre leválik és a méhből kilökődik

Normál szülés - Kályhacsőhöz hasonlít a medenceüreg Csontos medence átmérők jelentősége, medencefenék jelentősége Promontorium: előfok (a medencebemenet legbeugróbb része) Linea terminalis: csípőlapát alja (nagy és kismedence határa, symphisis-sacroiliacalis izület) Kismedence: 1)bemenet, 2)üreg, 3)kimenet

Normál szülés ÁTMÉRŐK bemenet: egyenes (11), haránt (13,5), ferde (12,5) - Conjugata vera obstetrica, conjugata diagonalis interna, conjugata vera anatomica

Normál szülés

Normál szülés Fekvés, állás, tartás Fekvés: anya és a magzat hossztengelyének viszonya (hossz., haránt, ferde) 99,5% hossz: 6%a medencevégű Magzatállás: a magzat hátának az anya bal oldalához való viszonya ( I., II.-jobb o felé tekint) Tartás koponya viszonya törzshöz, alsó végtagok a medencéhez viszonyítva ( flexiós, deflexiós tartások)

Normál szülés Kismedence, női nemi szervek anatómiája csontos medence átmérők jelentősége

Normál szülés Leopold I. műfogás

Normál szülés Leopold II. műfogás Az állást vizsgáljuk

Normál szülés Leopold III. műfogás, koponya v. far végű-e?

Normál szülés Leopold IV. és az uterus fundusa (Zangemeister, szülés alatt vizsgáljuk)

Normál szülés A szülés megindulását a rendszeres méhösszehúzódások (fájástevékenység) jelzi A terhesség utolsó 2-3 hetében észlelhető, rendszertelen, méhszájtáguláshoz ált. nem vezető méhtevékenységet jósló fájásoknak nevezzük

Normál szülés A szülés 3 szakasza - tágulási szak: a szülőfájdalmak megindulásától a méhszáj eltűnéséig tart - kitolási szak: a méhszáj eltűnésétől a magzat megszületéséig tart - lepényi szak: a magzat megszületésétől a lepény megszületéséig tart

Normál szülés I. Tágulási szak - A méhszáj eltűnéséig tart - Előkészítő fájások jellemzik

Normál szülés II. Kitolási szak - A méhszáj eltűnésétől a magzat megszületéséig jelentkező fájásokat tolófájásoknak nevezzük

Normál szülés II. kitolási szak A hosszfekvésben, koponyatartásban elhelyezkedő magzat megszületése közben 4 forgást végez: 1. flexio a tágulási szak végén 2. rotatio a kitolási szakban a magzat koponyájának legnagyobb (frontooccipit.) átmérője a szülőerők hatására az anyai kismedence bemeneti haránt átmérőjéből, a kismedence kimenetének egyenes átmérőjébe kerül

Normál szülés II. kitolási szak 3. deflexio: a koponya kigördülése közben észlelhető (a magzat álla ekkor az első forgással ellentétes irányban távolodik a mellkasától) 4. külső forgás: a magzat fejének kigördülésekor végzi

Normál szülés III. lepényi szak A magzat megszületése után jelentkező fájástevékenység, amely a lepény megszületéséig tart

Normál szülés Szülésvezetés intézeten kívül Mentőhívás!!! Lakáson csak, ha kitolási szakban van a szülőnő, ill. a rossz időjárási és útviszonyok esetén Amennyire lehet optimális feltételeket teremtsünk!!

Normál szülés Szülésvezetés intézeten kívül Optimális feltételek: 1) külön szoba, jó megvilágítás 2) tiszta (steril) lepedő + (gumi- vagy nylon-lepedő) 3) forró víz és mosakodási lehetőség 4) bemosakodás, sterilitás ( Neomagnol, Bradosept…) 5) steril gumikesztyű

Anamnézis Általános : RR emelkedés, vérzékenység, csontrendszer, öröklődő betegségek Szülészeti : Hányadik terhesség, AB ? Előző terhességek lefolyása Jelen terhesség lefolyása Probléma, fertőző betegségek Hete, vérzés Fájások időpontja, ideje, erőssége Burok áll- e ?

Normál szülés Szülésvezetés intézeten kívül Teendők: -1) Tájékozódás, anamnesztikus adatok -2) magzat helyzete, szívhangok -3) kitolási szakban a vajúdó viselkedését irányítani kell! -4) visszatartott lélegzet…..nyomatás! -5) szívhangok ellenőrzése minden fájás után! -6) szeméremtest fertőtlenítése -7) jobb kézzel gátvédelem -8) bal kézzel a fej kigördülését lassítjuk! -9) a mellső váll megszületéséig gátvédelem!

Normál szülés Szülésvezetés intézeten kívül A magzat megszületése után köldökellátást végzünk. A magzat köldökétől 15 cm-es távolságban, egymástól 2 cm-re köldökcsatot vagy steril gézzel lefedjük. A lepényi szak konzervatív vezetése Credé- féle műfogás Placenta vizsgálata - leitatás után : - anyai felszín ( vérzést, hiányt keresünk ) - magzati felszín ( rendellenes, megszakadó ér ) - Kórházba szállítani !

Lepény leválása Lepényleválás a Schultze-féle mechanizmus szerint : a leválás a placenta anyai felszínének közepe felől terjed a lepény széli részei felé. A méhlepény leválásával összefüggő normális vérveszteség 150-300 ml. Lepényleválás a Duncan-féle mechanizmus szerint : nem a lepény központi, hanem a széli részén indul meg és terjed a központ felé. A vérveszteség élettani esetben nem haladja meg a 300 ml-t.

Teendők normál szülés után Újszülött ellátása : hővesztés megelőzése, vitális funkciók ellenőrzése Szülő nő ellátása : hordágyon fekve, perifériás véna biztosítása

Vérzéssel járó kórképek a nőgyógyászati oxiológiában

Sérülés nélküli kórképek A menstruatio zavarai Hypermenorrhoea: szabályos időközönként jelentkező, de az átlagosnál lényegesen erősebb vérzés. Dysmenorrhoea (algomenorrhoea): rendes időben jelentkező, heves, görcsös alhasi fájdalommal járó menses. Metrorrhagia: szabálytalan időszakokban jelentkező, változó erősségű vérzés. Praemenstrualis syndroma: a menses előtti napokban heves alhasi panaszokkal és általános rossz közérzettel járó tünetegyüttes.

Sérülés nélküli kórképek Hormonalis dysfunctio okozta vérzés Jó-, illetve rosszindulatú daganatok okozta vérzés Gyulladásos eredetű vérzések

Terápia Méhösszehúzó szerek: Ergotamin cseppek (Ergam, Neo-Gynofort), Ergotamin, metilergometrin injekció (Ergam, illetve Methergin). Nincsenek rendszeresítve Fájdalomcsillapítás: Algopyrin 1-2 g. iv. Spasmolyticum : No-Spa Erős vérzés esetén folyadékpótlás (Ringer-laktát).

Sérüléses előzményű kórképek A külső nemi szervek sérülései ( hymen ) A belső nemi szervek sérülései

Vérzéssel járó kórképek a szülészeti oxiológiában

Sérülés nélküli kórképek Fenyegető vetélés (abortus imminens) Zárt méhszáj és megtartott nyakcsatorna mellett, néha alhasi görcsök kíséretében, enyhe vérzés a méh üregéből Kezdődő vetélés (abortus incipiens) :Zárt vagy kissé megnyíló méhszáj és nyakcsatorna mellett, alhasi görcsök közepette - néha anélkül - fokozódó vérzés, gyakran véralvadék kilökődése kíséretében.

Sérülés nélküli kórképek Befejezetlen vetélés (abortus incompletus) Nyitott nyakcsatornán keresztül, darabos, alvadékos vérzés kíséretében, erélyes méhösszehúzódások hatására a méhtartalom részben vagy egészben kiürül. A méhösszehúzódások gyakran csak a magzatburok megrepedéséhez és a magzatvíz elfolyásához vezetnek. A folyamat ebben a stádiumban már irreverzíbilis, a terhesség tovább nem tartható meg. Befejezett vetélés (abortus completus) A méhösszehúzódások hatására a nyitott nyakcsatornán keresztül a magzat mellékrészeivel együtt hiánytalanul kiürült. Észleléskor csak enyhe vérzést, gyakran csak véres folyást figyelhetünk meg.

Sérülés nélküli kórképek Visszatartott vetélés (missed abortion) A magzat méhen belül elhalt, de kilökődése nem mindig indul meg azonnal. Molaterhesség (mola hydatidosa) A molaterhesség oka, hogy a trophoblastsejtek fokozott proliferatiója a chorionbolyhok kóros elfajulásához és rendkívüli mértékű szaporodásához vezet

Sérülés nélküli kórképek A nyakcsatornába beágyazódott terhesség megindult vetélése (cervicalis graviditas abortusa) a megtermékenyített pete nem a méh üregébe, hanem a nyakcsatornába ágyazódik be, majd megindul a spontán vetélés A méhen belüli terhesség cervicalis abortusa : a primeren méhen belül fejlődő terhesség szakad meg, és a magzat kilökődése közben elakad

Ab. ellátása Fenyegető, illetve kezdődő vetélés a terhesség lehető megtartására kell törekednünk - Enyhe vérzés esetén a terhes szedálása javasolt: Prometazin (Pipolphen 25-50 mg); - Diazepam (Seduxen 10 mg) im. 20 hetesnél idősebb terhességben erős, rendszeres contractiók észlelésekor tocolysis indokolt, amennyiben az anyának nincs nyilvánvaló cardialis elváltozása. Felhasználható gyógyszerek: Diazepam (Seduxen inj. 10-20mg); Fenoterol (Partusisten infúzió: 500 ml Isodex + 1,0 mg Partusisten; 20-40 csepp/min a görcsök gyakoriságától függően).

Ab. ellátása Befejezetlen vetélés, visszatartott vetélés, molaterhesség, illetve cervicalis terhesség és abortus esetében : - A vérzés nagyságától függően : Gyenge vérzésnél szedáció Prometazin (Pipolphen 25-50 mg); Diazepam (Seduxen 10 mg) im. Igen erős vérzés esetében, főleg ha a magzat távozását is észleltük, a vérzés csökkentésére uterotonicumok adása feltétlenül javasolt (0,2-0,4 mg Ergometrin, 5 NE Oxytocin im., szükség esetén iv.). Nagyfokú vérveszteség esetén az említetteken túl folyadékpótlás.

Sérülés nélküli kórképek Elölfekvő lepény (placenta praevia) Központi elölfekvő lepény (placenta praevia centralis): az egész belső méhszájat placenta fedi. Részlegesen elölfekvő lepény (placenta praevia partialis): a belső méhszájnak csak egy meghatározott részén észlelhető placenta, máshol burok található. Széli elölfekvő lepény (placenta praevia marginalis): a belső méhszájat csak a placenta széle éri el. Mélyen tapadó lepény: a lepény egy része mélyen, a passzív szakaszon tapad. de nem éri el a belső méhszájat.

Elölfekvő lepény (placenta praevia)

Rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválása (abruptio placentae) A terhesség második felében Okai között szerepelhet a pete rendellenes beágyazódása, hypertonia, vesebetegség, terhességi toxaemia, mechanikus trauma, az uterus hirtelen térfogatcsökkenése, ikerterhesség stb., de sok esetben nem tudjuk a pontos okot kimutatni.

Abruptio placentae formái Enyhe retroplacentaris vérzés, amely nem okoz panaszt, a külvilág felé nincs vérzés, spontán rendeződik, és csak a szülés után igazolható, a placenta vizsgálata révén. A leválás a lepény széli részéről indul ki; a vérzés ebben az esetben leggyakrabban a hüvely felé tör ki. A méhlepény centrális részén erős vérzés támad, ami a lepény és a méhfal között ún. retroplacentaris haematoma kialakulásához vezet; a magzat közvetlen életveszélybe kerül. az anya rohamosan anaemizálódik. Az erős vérzés betör a méhizomzatba. a legsúlyosabb esetben a méhfalat is áttörve. a peritoneum alatt, néha még a peritoneumot is átszakítva halad a hasüreg felé (apoplexia uteroplacentaris inkomplett. illetve komplett formája).

Abruptio placentae teendők Hordágyon fekve szállítás Még enyhe vérzésnél is szükséges az anya szedálása (10 mg Seduxen és/vagy 50 mg Pipolphen im.) Oxygenisatio Perifériás vénabiztosítás, folyadékpótlás a legközelebbi, műtővel rendelkező és megfelelő ügyeletet adó nőgyógyászati osztályra kell szállítani – előzetes értesítés !