Gyermekek tömeges balesete Dr. Burány Béla Dr. Mártai István OMSz Oxiológiai Módszertani Központ & Közép-Magyarországi Régió

} Vitás ügy Média (írott/elektr.): Vélemények/ torz félinformációk Szakma: OMSz érintett szakmák Orsz. szakfelügyelő Vélemények/ ítéletek; „gyilkosság” vs. nehéz, de megfelelő döntések Burány, Mártai – 2010.

Különleges helyzet Elemezhető területek: Kárhelyparancsnok Mentésirányítás Szakmai ellátás Kommunikáció Dokumentáció Burány, Mártai – 2010.

A tények 1. hívás (2008.11.26. 12:18): kisbusz felborult, tele gyermekekkel próbálják kiszabadítani a sérülteket, de az ajtó nem nyílik 2. hívás (12:18) – a KICS pontosítást kér: a sérültek száma? Burány, Mártai – 2010.

A helyszín Burány, Mártai – 2010.

A helyszín Burány, Mártai – 2010.

KICS – 12:19 Riasztások: M 01/20 MOK – Buda Mentőáll. M 01/21 ROKO – Margit Kh-ból M 01/23 KIM – továbbítva Burány, Mártai – 2010.

KICS – 12:20-12:21 12:20 – Visszajelzés: 1 nem mozdul, lehet, már nem él 1 súlyos sérült a többi sérültet nem látja. 12:21 – Riasztás: Gyermek-ROKO, Kp. Mentőáll. Burány, Mártai – 2010.

12:19: 1 ROKO 1 KIM 12:21: 1 GyROKO 12:32: 1 mgk 1 MOK 2008.11.26. 12:18 Burány, Mártai – 2010.

12:25 (?) – A kárhely Burány, Mártai – 2010.

12:25 – A kárhely 1. 2. Burány, Mártai – 2010.

Triage 1. sérült (kb. 5 éves fiú): Anamn.: a fején volt a roncs nyitott, „üveges”, balra-fel fix. szemek Carotis Ø Légzés Ø Monitor: széles QRS, bradycard PEA Burány, Mártai – 2010.

2. sérült (kb. 4-5 éves fiú) kissé bal oldalára fordulva fekszik Hörgő légzés Carotis  Kérés (Tűzoltók  KICS): további mentőerők Th: manuális nyakrögz., MOK gkv-vel hanyatt ford., Stifneck Burány, Mártai – 2010.

ITLS Gyorsvizsgálat Gkv. a fejhez légzés  radialis pulzus  tudat  fej, nyak, mellkas, has, med., femur  Burány, Mártai – 2010.

12:30 1. rádiózás (Kárhelyp.): ROKO kiérkezése 1 (klinikai?) halott gyermek 1 comatosus gyermek távoli helyszínen további sérültek mentőerők kérése ROKO kiérkezése Burány, Mártai – 2010.

ROKO-esetlap „…Kiérk-kor a Khp. az autóból forgalmaz rádión. Utasítást kérek. Elm. szerint a könnyű sérültek a közeli óvodában vannak, a kárhelyen 1 exitált gyermek és 1 eszméletlen kisfiú. Egyik sérült mellett sem tartózkodott orvos, az exitált gyermek letakarva feküdt, az eszméletlen beteget a tűzoltók és a MOK gkv-je próbálta ellátni.” Burány, Mártai – 2010.

A többi sérült (A roncsban nincs további sérült) Egy távolabbi iroda tárgyalójában Mentőtiszt + gkv. a helyszínen (?!) Referálás/Gyorsvizsgálat: 4 könnyű sérült, ellátás folyamatban a többi (5-6) gyermek panasz- és tünetmentes (felnőtt/szülői felügy.) Burány, Mártai – 2010.

Vissza az 1. helyszínre Tűzoltódoktor Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

CPR Tűzoltóorvos: takaró (!) le; 28/min PEA  CPR (compr., BMV, véna) GyROKO: intub., 2x0,2 mg Ton, 10 ml NaHCO3 iv. ROSC ~ 10’: pup. szűkül, RR 120/80 Hgmm; gasp.; immobil., lehül.véd. Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

Burány, Mártai – 2010.

GyROKO-ban Bradycardia (57/min), RR - 0,2 mg Atr, RL, 150 ml Voluven   Rögz., + 1 véna, 2 mg Dorm iv. Burány, Mártai – 2010.

János Kh vs. Heim P./Gyermekklin. GyROKO-ban Egyeztetés: János Kh vs. Heim P./Gyermekklin. > 10’: indulás vs. „stabilisatio” Tel. (Dr. László E.)  Heim P. Kh. Indulás: 13:20 (?!) Útközben: véres liquorrhoea  100 ml Manni B; G-szonda ex. Burány, Mártai – 2010.

Tel. a KICS Főorvossal Burány, Mártai – 2010.

A média tájékoztatása Burány, Mártai – 2010.

? ? ? Mentőerők Mgk GyROKO KIM ROKO MOK/Kárhelyp. 12:18 12:25 13:00 perc 12:18 12:25 13:00 idő 13:38 MOK/Kárhelyp. Burány, Mártai – 2010.

? ? ? Mentőerők KIM/Mgk GyROKO ROKO MOK/Kárhelyp. 12:18 12:25 13:00 perc 12:18 12:25 13:00 idő 13:38 MOK/Kárhelyp. Burány, Mártai – 2010.

Tanulságok, kérdőjelek Burány, Mártai – 2010.

Kárhelyparancsnok 1. Triage/gyors beavatkozás ? Visszajelzés  MOK-gkv.? BLS (?): Laikusok/Tűzo. bevonása? 1. ROKO megbontása? Távoli helyszín  MOK-gkv.? KIM & Kp. nem jelentkezett be  Burány, Mártai – 2010.

Kárhelyparancsnok 2. „Nem sér.”  dokum. (!), beszáll. (?) Betegút-szervezés  KICS ? Jelentés a Főigazgató Bajtársnak: aznap telefonon; másnap írásban (jegyzőkönyv); részletes kivizsgálás felvetése. Burány, Mártai – 2010.

KICS Pontos információkra törekvés  MOK információhiánya riasztáskor, kivonulás közben, a helyszínen  Gyermek-MOK + további erők  Több célintézet megszervezése  Kommunikációs igazgató  Burány, Mártai – 2010.

Szakmai tevékenység ROKO: TűzoltóDr/GyROKO: Coma & azonnali intub. kísérl.  Rövid idő a helyszínen  TűzoltóDr/GyROKO: Sikeres CPR!  Hosszú idő a helyszínen ?! dehydratio ? Burány, Mártai – 2010.

Dokumentáció Erősen pontatlan időadatok  Üres „Elsősegély”-rovatok  A történtek pontatlan rögzítése  Hiányzó betegparaméterek  A „nem sérültek” dokumentálása  A „Tömeges jelentés” nehézségei Burány, Mártai – 2010.

Kommunikáció Khp.  KICS  -  -  Khp.  egyes mentőegységek  Khp.  „alternatív” segítség  Khp.  komm. igazgató  Másnap: sajtóközlemény (MTI)  Proaktivitás  Média  Burány, Mártai – 2010.

Rendkívüli helyzet Gyermekek Életveszélyes sérültek Jelentős sérült-ellátó aránytalanság Roncs + 2 helyszín Burány, Mártai – 2010.

Lehetséges kiutak Egységek megbontása/alternatív erők Erős kommunikáció Egyértelmű feladat-delegálás Burány, Mártai – 2010.

Szervezeti kultúra A King-Kong incidens után néhány nappal New York visszatér a régi kerékvágásba Burány, Mártai – 2010.

„Előrelátni csak utólag lehet.” Dr. Bakacsi Gyula Burány, Mártai – 2010.

Kerüld el, ha lehet! Burány, Mártai – 2010.