Percutan endoszkópos gasztrosztoma indikációs területe és terápiás lehetőségei Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Kórház Gastroenterologia Vác Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamra Pest Megye Területi Elnöksége Észak-Pest Megyei Helyi Szervezet Váci Központja és a NUMIL Kft. Vác, 2013. okt. 09.

A megfelelő tápláltság az egészség és a gyógyulás szempontjából egyaránt alapvető fontosságú Eredményes kezelés és kevés szövődmény csak kielégítő tápláltsági állapot esetén várható Megjelent a táplálásterápia fogalma A parenteralis és enteralis mesterséges táplálás két egymást kiegészítő eljárásként alkalmazható. Ha ép a gastrointestinalis traktus, akkor az enteralis táplálás részesítendő előnyben.

PEG története A gyomor és a hasfal közötti sebészi fisztula készítése Egeberg és Sellidot nevéhez fűződik az 1850-es években. Azóta számos módosítása történt. A nasogastricus, nasoenterális táplálás hatékony, de számos szövődménnyel és a betegre valamint a személyzetre nézve súlyos frusztrációkkal terhes.

A szondák gyakran vastagok, anyagukban kemények, merevek voltak, a műanyagok minden szövődményével. Sokszor tömeszelődtek el, az esetek kb. 60 százalékában emiatt kellett cserélni őket. A nyelőcső gyomor átmenetet áthidaló tubusok megteremtették a nyelőcsőbe való gyomorbennék regurgitációját, mely az irritáció mellett oka volt a nyelőcső gyulladás kifejlődésének. Gyakran észleltünk aspirációs pneumoniát. Parotitis és az orr porcok erósiói is gyakoriak voltak.

1980-ban bevezették a PEG-et, mint laparotomia és általános anesztézia nélküli endoszkópos műtétet. (Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J. Pediatr Surg 1980;15:872) A módszer széles körben elfogadottá vált, évente több, mint 214 000 PEG-et helyeznek be az USA-ban. Németországban 135 000-et. Magyarországon 1000-1200 esetben. Vácott évente 15-30 betegben.

PEG táplálás indikációi A PEG táplálásban részesülők 60%-a benignus, 40%-a pedig malignus betegségben szenved. Az indikáció a betegek körülbelül felénél neurológiai, közel harmadánál a fej-nyak régió folyamatai és valamivel több mint egyötödüknél belgyógyászati jellegű megbetegedés

A PEG-táplálás nem az infaust esetek terminális időszakában alkalmazandó! A táplálásterápia a betegek komplex kezelésének része Mindig egyéni mérlegelést követően javasolható a PEG, ha a per os bevitel vélhetően két-három héten át – mennyiségileg vagy minőségileg – nem lesz megfelelő.

Az indikáció felállításakor a szakmai szempontokon túl egyéni, személyes és etikai kérdések is mérlegelendők! PEG-táplálás indokolt olyan esetekben is, amikor a beteg még tud táplálkozni A PEG-táplálás célja a testsúlycsökkenés megakadályozása, illetve megfordítása, az alapbetegség és a kezelés miatt várható komplikációk csökkentése, a fizikai és pszichés terhelhetőség fokozása, az életminőség javítása.

PEG táplálás indikációi 1. Onkológia Preop. Irrad. előtt Kemoth. előtt (utána eltávolítható) Palliativ is lehet inop. esetekben

PEG táplálás indikációi 2. Neurológia Post stroke dysphagia Craniocerebralis trauma Cerebralis tumor Bulbar paralysis Amyotrophiás lateralsclerosis Parkinson

PEG táplálás indikációi 3. Egyéb Rekonstrukciós fej-nyak sebészet Prolongált kóma Polytrauma Rövid bél syndroma Mucoviscidosis Chr. veseelégtelenség AIDS M. Crohn Congenitalis anomáliák (pl. tracheo-oesophag. fistula)

Kontraindikációk (absolut) súlyos haemostasis-zavarok INR>1,5 (50%), Thr.: 50.000/mm3, PTT>50sec, Quick<50% albumin < 25g/l szerv-interpositio transilluminatio hiánya mucosa laesio a szúrás helyén COPD obstrukció (pharyngealis, oesophagealis, pylorusstenosis, ileus) akut pancreatitis életkilátás <3-4 hét súlyos pszichózis beleegyező nyilatkozat hiánya.

Kontraindikációk (relatív) peritonitis carcinosis peritonei (előrehaladott) súlyos GORD megelőző hasi műtétek sikertelen diafanoszkópia varicositas oesophagi jelentős ascites sepsis terhesség

Rizikócsoportok Immunsuppressio (transzplatáltak), és szteroid kezelés, diabetes mellitus. (infekció!) Súlyos GORD Csökkent compliance (előrehaladott életkorúak, nem kielégítően együttműködők, rossz higiénés viszonyok között élő, egészségügyileg nem kielégítően felvilágosítottak, illetve a rosszul időzített beavatkozáson átesettek. Súlyos oralis candidiasis, MRSA infectio, csak gyermek-endoscoppal átjárható szűkület, dilatatio utáni levezetés, oesophago-trachealis fistula, varicositas oesophagi.

Előkészítés I. Kontraindikációk kizárása Haemostasis paraméterek áttekintése Aláírt nyilatkozat (beteg és hozzátartozók felvilágosítása) Braunül Éhomra (6-8 óra) Antibiotikum (2g cefazolin i.v.) Hasfal bal felső quadrans szőrtelenítése Praemedicatio megválasztása (3-5 mg midazolam) Endoscopia, PEG behelyezés steril körülmények között

Előkészítés II. Szívóberendezés Pulzoxymeter PEG-set Fecskendő és Lidocain inj., bőr desinficiálás, steril fedőkendő, ragtapasz és olló

Metodika Teljes felső panendoscopia Gyomorbennék leszívása Hanyatt fektetés Levegő befúvás Diaphanoscopia / Digipressio Hasfali fertőtlenítés és érzéstelenítés Bőr incízió és szúrás Szonda behelyezése és rögzítése

Observatio Fájdalom Láz Pneumoperitoneum? Bélhangok Tubus hossz és mozgathatóság ellenőrzése Sebkezelés Fürdés? (7-10 napig ne) Táplálás módja

After care Első hét Szondamozgás Később Nagyon enyhe húzás – géz - 5mm (ischaemia, infectio) Y-géz csere + lokális desinfectio naponta (száraz legyen) Később Zuhanyozhat (géz nélkül !) 2-3 naponta Kötéscsere Tubusmozgatás (2-3cm be és rotálni) Rögzítés: > 5 mm mozgathatóság Oktatás (beteg, hozzátartozók), szociális támogatás, otthoni szondatáplálás

PEG komplikációk Súlyosság szerint: Időbelileg: Kiváltó ok szerint: Minor (8-30%) -- Maior (1-4%) Időbelileg: Korai (a beavatkozás után 72 órán belüli) szövődmények Pneumoperitoneum, gyomortartalom kicsorgás, perforatio, peritonitis, fajdalom Használat szövődményei Peristomalis dermatitis, hasfali abscessus, decubitus ulcus, szonda migratio, aspiratio, GERD, intestino-cutan fistula Eltávolítás szövődményei Vérzés, mucosa sérülés, akadályozott gyomorürülés, fogyás, ileus, fistula Kiváltó ok szerint: Endoscopos / technikai Szonda okozta / mechanikai Táplálási / metabolikus Eltávolítás

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!