Szájüregi daganatok molekuláris patológiája Tímár József SE Klinikai Központ, 2.sz. Patológiai Intézet

Rosszindulatú daganatok előfordulása hazánkban FFI Nő Tüdő 6800 Kolorektális 4900 Fejnyaki lhcc 3800 Prosztata 3700 Húgyhólyag 2000 Vérképző-nyirok 1700 Gyomor 1300 Vese 1200 34000 Emlő 7400 Kolorektális 4000 Tüdő 3700 Vérképző 1800 Méhtest 1300 Petefészek 1300 Méhnyak 1100 Gyomor 1000 Vese 900 32000 Fejnyaki: orális, faringeális Laringeális, glottikus 2006

Rosszindulatú daganatok miatti halálozás hazánkban ffi nő Tüdő 5300 Kolorektális 2400 Fejnyaki lc 1300 Prosztata 1000 Gyomor 980 Vérképző 840 Hasnyálmirigy 800 Húgyhólyag 560 Nyelőcső 500 Máj 500 17000 Tüdő 2200 Emlő 2100 Kolorektális 2100 Vérképző 860 Hasnyálmirigy 800 Gyomor 740 Petefészek 600 Epehólyag 460 Méhnyak 400 Méhtest 380 13400 2005

Fej-nyak daganatok kialakulása Genetikai fogékonyság Fej-nyak daganatok kialakulása Környezeti tényezők Életstílus: dohányzás, alkohol fogyasztás

Fejnyaki rákok etiológiája Kémiai karcinogenezis: Alkoholizmus Dohányzás Szájhigiéne

Genetikai fogékonyság környezeti carcinogénekkel Fázis I. enzimek Pre- carcinogén Fázis II. Carcinogén Detoxifikált DNS károsodás DNS repair Stabil mutáció Daganat- sejt Apoptózis Normál szuppresszor Tumor Sejt ciklus kontroll Mutáció repair Apoptosis

Gén polimorfizmusok vizsgálata fej-nyak daganatokban DNS repair enzimek Sejt proliferá- ciót szabályozó gének Carcinogén metabolizmus, Detoxikálás XRCC1 GG AA GA p16 p21 Ciklin D CYP1A1 Val/Val, GSTM/0 GSTP wt/mt

Gén polimorfizmusok gyakorisága fej-nyak daganatokban XRCC1 CYP1A1 Val/Val GSTM1/0 Daganatos Daganatos Daganatos Gyakoriság % Kontroll Kontroll Kontroll AA CT AA CT Daganatos n= 148 Kontroll n=67

Gén polimorfizmusok vizsgálata fej-nyak daganatokban 1. DNS repair enzimek XRCC1 AA genotípus tumor mintákban szignifikánsan (400%) magasabb a kontroll populációhoz viszonyítva. 2. GSTM 0 fenotípus daganatos és kontroll csoportban közel azonos (52%, 48%) 3. Dohányzó csoportban az AA homozigóta és GA heterozigóták aránya megnövekszik.

Tumor mutációs terhelés

HPV negatív szájüregi rák genetikája

Onkoszuppresszorok együttműködése

NOTCH1- orális rák

HPV- oralis carcinoma

HPV---in situ hibridizáció

HPV és a fejnyaki rákok hazánkban Lokalizáció HPV előfordulási gyakoriság (%) Méhnyak Penis Szájüreg Gége Nyelőcső Cardia Tüdő 64.5 52.4 48.5 35.7 33.3 37.0 16.0 Szentirmay et al. Canc Met Rev 2005

HPV+ orális rák (16 genot) E6-RB1 gátló E7-p53 gátló

HPV+ orális rák 2 formája

normal laphám és magasan differenciált infiltráló laphám carcinoma

A limfoid metasztatikus kaszkád (immun-szelekció) LND Secondary growth matrix adhesion 102 cells degradation migration Cortical arrest /extravasation Matrix adhesion Virtual BM degradation migration LND Passive/active lymphatic transport Interactions with antigen-presenting cells (dendritic) 106 cells immune-effectors (T cells, NK cells) Intravasation (lymphatic) Matrix adhesion Subendothelial degradation Virtual BM migration Local Invasion Matrix adhesion degradation migration 109-11 tumor cell PRIMARY TUMOR Lymphangiogenesis

Fejnyaki laphámrák nyirokerei CD34 (vérér marker)

Angiogenezis prognosztikai jelentősége MVD nem prognosztikus VEGF A/B nem prognosztikus Lymphangiogenezis L-MVD prognosztikus VEGFC/D prognosztikus VEGFR2/3 prognosztikus

Angiogenezis-gátló terápiák gyógyszer fázis Daganat-stádium kezelés betegszám CR % PR % SD % CoR% TTP (h) PFS (h) OS (h) Bevacizumab II Első, másodvonal, R/M HNC Bevacizumab 15 mg/kg q3w + erlotinib 150 mg per nap 51 4 10 56 70 7 Első, másodvonal, R/M HNC Bevacizumab 15 mg/kg q3w + pemetrexed 14 18 27 54 99 6 - Sorafenib Sorafenib 800 mg per nap 44 3 45 48 4,2 8 másodvonal R/M HNC 28 37 41 1,8 Anti-VEGF VEGFR-TKI

Fej-nyak daganatok recidíva markerei Belső kontroll % Cyc D1 E2F1 p16 Cyc D E2F1 p16 Csuka O. OOI n = 27 n = 125

A HNSC metasztázis markerei E-CDH1 és CD44H/s vesztés Fokozott a6b4 integrin Fokozott/mutált C-met Fokozott AMFR (foszfohexoz izomeráz) Fokozott COX-2

Génexpressziós profilváltás az anatómia függvényében pozitív negatív fokozott csökkent csökkent fokozott Negatív pozitív Metastasis-SuperArray: változás >2x

Gégerákok fER pozitivitásának prognosztikus értéke fR+= ER+PR+

HNSC prediktív patológia CPD+5FU indukció======ChRT HPV16:titer= ffi / nemdohányzó / fiatal HPV16 titer: IC resp /CTR resp / 4 year OS Worden et al. JCO 26:3138,2008 IC /ChRT szervmegtartás és túlélés Alacsony EGFR, HPV+/magas p16: RRjó, OS magas Magas EGFR, alacsonyp53/magas BCLxL, nő, dohányzó: kedvezőtlen terápiás válasz, alacsony túlélés….. Kumar et al. JCO26.3128,2008

EGFR(1) AKT

EGFR expresszió szájüregi rákban EGFR-ligand-kötő domén Ligand-kötő domén Cetuximab EGFR protein expresszió Neomarker Extracelluláris domén Dako PharmDX Tirozin Kináz domén Tarceva Gefitinib EGFR-TK domén /Biogenex Foszfo-1086EGFR / Zymed

Extracelluláris domén Intracelluláris domén EGF STAT3 MAPK AKT Extracelluláris domén Transzmembrán régió Intracelluláris domén Receptor L domén Furin-like domén Katalitikus kináz Tirozin fosz- forilációs hely (Y1068) G719C delE746-A750 del747-T751insS del747-P753insS L858R L861Q EXON18 CTTGTGGAGCCTCTTACACCCAGTGGAGAAGCTCCCAACCAAGCTCTCTTGAGGATCTTG 123bp AAGGAAACTGAATTCAAAAAGATCAAAGTGCTGGGCTCCGGTGCGTTCGGCACGGTGTAT AAG G719C EXON19 GGACTCTGGATCCCAGAAGGTGAGAAAGTTAAAATTCCCGTCGCTATCAAGGAATTAAGA 99bp GAAGCAACATCTCCGAAAGCCAACAAGGAAATCCTCGAT del 746-753 EXON20 GAAGCCTACGTGATGGCCAGCGTGGACAACCCCCACGTGTGCCGCCTGCTGGGCATCTGC 186bp CTCACCTCCACCGTGCAGCTCATCACGCAGCTCATGCCCTTCGGCTGCCTCCTGGACTAT GTCCGGGAACACAAAGACAATATTGGCTCCCAGTACCTGCTCAACTGGTGTGTGCAGATC GCAAAG EXON21 GGCATGAACTACTTGGAGGACCGTCGCTTGGTGCACCGCGACCTGGCAGCCAGGAACGTA 156bp CTGGTGAAAACACCGCAGCATGTCAAGATCACAGATTTTGGGCTGGCCAAACTGCTGGGT GCGGAAGAGAAAGAATACCATGCAGAAGGAGGCAAA L858R L861Q EXON22 GTGCCTATCAAGTGGATGGCATTGGAATCAATTTTACACAGAATCTATACCCACCAGAGT 76bp GATGTCTGGAGCTACG EXON23 GGGTGACTGTTTGGGAGTTGATGACCTTTGGATCCAAGCCATATGACGGAATCCCTGCCA 147bp GCGAGATCTCCTCCATCCTGGAGAAAGGAGAACGCCTCCCTCAGCCACCCATATGTACCA TCGATGTCTACATGATCATGGTCAAGT  PRIMER-PÁR1 PRIMER-PÁR2 EGFR Mutáció nincs e19 e20 e21 790M Génamplifikáció van

EGFR amplifikáció illetve ECD mutáció b c d e f

Célzott terápiás próbálkozások gyógyszer fázis Daganat-stádium kezelés betegszám CR % PR % SD % CoR% TTP (h) PFS (h) OS (h) Cetuximab III Első vonal, R- HNC Cetuximab 400 mg/m2 , majd heti 250 mg/m2 + RT RT 211 213 - 50 41 17,1 12,4 49 29,3 Másodvonal, R/M HNC Cisplatin + Cetuximab Cisplatin+placebo 57 60 26 10 4,2 2,7 9,2 8 Első vonal R/M HNC Cisplatin +5FU+cetuximab Cisplatin 5FU 220 222 36 20 5,6 3,3 10,1 7,4 Gefitinib Másod, harmavonal R/M HNC Gefitinib 250 mg per nap Gefitinib 500 mg per nap 158 167 7,6 6 Erlotinib II Másod- harmadvonal R/M HNC Erlotinib 150 mg per nap 115 4,3 33,9 38,2 2,3 Lapatinib R/M HNC + (A) vagy - (B) előzetes EGFR inhibitor kezelés Lapatinib 1500 mg per nap (A) Lapatinib 1500 mg per nap (B) 27 15 37 1,6 1,7 Cisplatin + erlotinib 100 mg per nap 44 3 19 71 7,9 Első vonal R/M HNSCC Cisplatin + docetaxel + erlotinib 150 mg per nap 47 58 28 94 11 Ab TKI

Immunterápia CD8 cytotoxic T cells

Zarour HM. CCR 22:1856,2016

Az un. Immunszignál (T-sejt) Check-point Inhibition Anti-PD1 Anti-PDL1

PDL1 kifejeződés orális laphámrákban

Intratumorális CD4/CD8 arány Tímár et al. JCO, 2005

Immunterápia PDL1+ orális rákok esetében anti-PD1 vagy anti-PDL1 antitest terápia Magas TMB esetén un. Check point inhibitor terápia