A tünetek elkerülésének fontossága asztmás betegeknél Dr. Gálffy Gabriella Ph.D. SE Pulmonológiai Klinika Budapest

GINA história GINA 1993 óta egységes ajánlás, vezető szakemberek csoportja dolgozza ki Frissítéséhez felhasználják a megjelent vizsgálati eredményeket, új szakirodalmat A legújabb GINA ajánlás: 2006 november 13-án jelent meg – 2002 óta a legnagyobb mértékű változtatás Különböző országok szakmai vezetői adaptálják

Miért kellett változtatni az eddigi ajánláson? Alkalmas legyen minden helyi sajátosság beépítésére Az asztma klasszifikációjának pontosítása (gyulladásos markerek) Asztma kontroll jelentősége

Az asztma definíciója nem változott Leírja: - a krónikus légúti gyulladást, - a tüneteket, - a BHR-t, - a spontán vagy terápia hatására változó mértékű légúti obstrukciót A GINA 2006. hangsúlyozza: az asztma klinikai manifesztációja – asztma tünetek, fizikai korlátozottság, rohamoldó használatának szükségessége – megfelelő kezeléssel kontrollálható

Etiológia szerint Asztma klasszifikáció - allergiás - nem allergiás Súlyosság szerint ( kezelés előtti állapot felméréshez ) - intermittáló - enyhe perzisztáló - mérsékelten súlyos perzisztáló - súlyos perzisztáló Kontroll mértéke szerint (terápia beállítása utáni felméréshez) - kontrollált - részlegesen kontrollált - nem kontrollált

Felmérés a terápia megkezdése előtt Súlyossági lépcső Felmérés a terápia megkezdése előtt Intermittáló: Nappali tünet  1/hét, éjszakai  2/hónap Rövid exacerbációk FEV1 vagy PEF 80%, variabilitásuk 20% Enyhe perzisztáló: Nappali tünet 1/hét, de nem minden nap Éjszakai tünet  2/hónap Exacerbációk korlátozzák az aktivitást és alvást FEV1 vagy PEF  80%, variabilitásuk  20-30% Mérsékelt súly. perz.: Napi tünetek Éjszakai tünet  1/hét FEV1 vagy PEF 60-80%, variabilitásuk  30% Súlyos perz. Napi tünetek, gyakran éjszaka is Gyakori exacerbációk Korlátozott fizikai aktivitás FEV1 vagy PEF  60%, variabilitásuk  30%

Új asztma kezelési szemlélet Felmérni az asztma kontroll szintjét Kezelni az asztma kontroll eléréséig Monitorozni az asztma kontroll fenntartása érdekében

Kontroll újdonság a GINA 2006-ban Régi GINA besorolás besorolás GINA 2006 besorolás Súlyossági lépcső alapján Kontroll szintek alapján Intermittáló, enyhe perzisztáló Középsúlyos perzisztáló, súlyos perzisztáló Kontrollált Részben kontrollált Nem kontrollált A súlyossági lépcsőn és a kontroll szinteken való elhelyezés is a tünetek alapján történik.

GINA 2006 - Változások 2006. november 13-án nyilvánosságra hozták a GINA megújult irányelveit. A teljes ajánlás letölthető a www.ginasthma.com oldalról Kontroll szint függő: a diagnosztika a besorolás és osztályozás a kezelés. A kezelés alapvető célja a betegség hosszú távú kontrollált állapotának elérése és fenntartása!

GINA 2006 (23. o.): Az asthma kontroll foka JELLEMZŐK KONTROLLÁLT PARCIÁLISAN KONTROLLÁLT (bármelyik jellemző bármely héten) NEM KONT-ROLLÁLT Nappali tünetek Nincs (2 vagy kevesebb / hét) Gyakrabban mint heti 2x Bármely héten a parciálisan kontrollált asthma legalább három jellemzője jelen van Fizikai aktivitás korlátozottsága Nincs van Éjszakai tünetek / ébredések Rohamoldó gyógyszerszükséglet Nincs (2 vagy kevesebb alk./ hét) Légzésfunkció (PEF or FEV1) Normális < 80% a „kell”-érték vagy saját legjobb érték százalékában kifejezve Exacerbáció Évente legalább 1 Bármely héten 1

A tünetek variabilitása az asztma jellemző tulajdonsága Változékony asztma Vírusfertőzés A betegség súlyossága Allergén Exacerbációs küszöb Terhelés Légszennyezés Terhelés A tünetek jelentkezésének küszöbe Idő A tünetek variabilitása az asztma jellemző tulajdonsága Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll A kontroll szintje Teljes Jó Gyenge Exacerbáció Idő (hónapok) Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll Kezelés A kontroll szintje Teljes Jó Gyenge Exacerbáció Idő (hónapok) Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll Kezelés Sok beteg asztmája exacerbációk nélkül is gyengén kontrollált Kezelés A kontroll szintje Teljes Jó Más klinikai mutatók kontrollja tehát elsődleges fontosságú Gyenge Exacerbáció Idő (hónapok) Pederson, Párizs, 2005. június

AIRE felmérés eredményei a betegek 46%-ának rendszeresen vannak napközben is tünetei és 30%-nak okoznak legalább hetente egyszer a panaszok alvási problémákat 61%-kuk számolt be súlyos köhögésről, zihálásról,mellkasi szorító érzésről, légszomjról a betegek közel 1/3-a szorult 1 év alatt kórházi ápolásra, sürgősségi ellátásra 63%-ban használtak a betegek rohamoldó 2- agonista szert 1 hónapon belül a betegek 63%-át korlátozta a betegség valamilyen fokon fizikai aktivitásában a felnőttek 17%-a maradt távol a munkából, a gyermekek 43%-a hiányzott az iskolából a betegek több, mint felének soha nem vizsgálták légzésfunkciós paramétereit.

Asztmás betegek kontrolláltsága A betegek mindössze 5%-a éri el az asztma kontrollt nem jól kontrollált jól kontrollált Asthma Phys. MDS 3/99 - 10/99 Rabe et al. Eur Respir J 2000

AZ ASTHMA OPTIMÁLIS KONTROLLJA Éjszakai tünetek 100 Nincs szükség béta agonistára Reggeli PEF FEV1 BHR Bronchiális hyperreaktivitás %-os javulás Napok Hetek Hónapok Évek Woolcock, ERS 2000

A betegek nem értékelik megfelelően a kontroll szintjét A kontroll beteg szerinti értékelése: 60 Teljes kontroll Jó kontroll 50 40 A betegek %-a 30 20 10 Past 4 wk – Sx 3x/day in the daytime; most nights/every nights Past yr – 21x/wk during a typical wk USA Európa Ázsia Japán Közép- és Kelet-Európa Súlyos, perzisztáló tüneteket mutató betegek Rabe et al. Eur Respir J 2000; www.asthmainamerica.com; Lai et al. JACI 2003; Adachi et al. Arerugi 2002; Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004

Az orvosok gyakran alulértékelik a betegek tüneteit Nehézlégzés Éjszakai ébredések Száraz köhögés Érintett a beszéd képessége Olyan betegek, akiknél havi ≥ egyszer jelentkeznek tünetek (%) Price D, et al. Asthma J 1999:4:74–8.

Asztma kontroll és alulkezelés Az asztma kontroll betegek általi megítélése Jó Teljes 100 80 60 A betegek %-a 40 20 Súlyos Középsúlyos Enyhe Az asztma kontroll tényleges mértéke (a tünetek súlyossága az elmúlt 4 hét során) Rabe et al Eur Respir J 2000

Asztma kontroll és alulkezelés Az asztma kontroll betegek általi megítélése Jó Teljes Sok beteg még kifejezett tünetek esetén is teljesen vagy jól kontrolláltnak tekinti az asztmáját 100 80 60 A betegek % 40 A betegek számítanak arra, hogy a betegségük bizonyos életviteli korlátokkal jár 20 Súlyos Középsúlyos Enyhe Az asztma kontroll tényleges mértéke (a tünetek súlyossága az elmúlt 4 hét során) Rabe et al Eur Respir J 2000

Mennyire vagyunk elmaradva az asztma kontrollálásában? kritériumai (GINA) asztmás betegek %-a USA Ny.-Európa Ázsia Legalább heti 1 éjszakai felébredés 30 28 Sürgősségi kórházi ellátás 23 10 19 Sürgősségi ellátás más intézményben 29 25 30 Rohamoldó szer használata az elmúlt hónapban 61 63 56 The Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines specify asthma control as: minimal (ideally no) chronic symptoms, including night-time symptoms minimal (infrequent) exacerbations no emergency visits minimal (ideally no) need for prn 2-agonist no limitation on activities including exercise. Surveys conducted in different regions of the world as part of the Asthma Insights and Reality (AIR) programme indicate that long-term management of asthma falls far short of these goals. As summarised on this slide: many patients experience sleep disturbances and daily asthma symptoms in all regions, more than 50% of patients needed to use a short-acting bronchodilator in the previous month more than 30% of patients experienced some restrictions on their daily activities as a result of their asthma. Fizikai aktivitás korlátozottsága 36 32 45 Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004 Rabe KF, Adachi M, Lai CKW et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global Asthma Insights and Reality surveys. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 40–47.

A kezelés hosszának jelentősége Súlyos asztmás rohamot követő állapotjavulás 100 BHR A kóros eredményű / tünetes betegek % Kislégutak 50 Tünetek Zihálás Nehézlégzés Mellkasi szorítás 2 nap 5 nap 10 nap 15 nap Idő Weiss et al Bronchial asztma: mechanisms and therapeutics. 1985

Kezelési célok gyakori krónikus betegségeknél Számos krónikus betegség esetében egyértelmű a terápiás cél A „cél eléréséig folytatott kezelés” filozófiájának példái Hipertónia BP max. 140/90 mmHg Diabétesz HbA1c max. 7% Kóros lipid érték LDL-koleszterin < 100 mg/dl In many common chronic diseases, therapeutic targets are set and there is a philosophy of treating the patient to achieve these targets, with appropriate modifications if the initial therapy is inadequate. In hypertension, diabetes and dyslipidaemia, the aim of treatment is to control the condition and ensure that the relevant parameter (BP, HbA1c, LDL-cholesterol) is within the normal range. The ideal outcome of treatment in these conditions is related to ‘normal’ levels, rather than acceptance of the disease. A kezelés során konkrét célok és „KONTROLL” elérésére törekednek

Az asztma esetében más a helyzet A GINA 2006-ig nem volt egyértelmű kontroll definíció Számos beteg szenved gyakori tünetektől A hatásos terápiák elérhetősége és az átfogó irányelvek ellenére a kontroll gyakran elmarad az optimális szinttől Asthma is currently managed differently from other chronic diseases, such as hypertension, diabetes and dyslipidaemia, in that there are no clear therapeutic targets for which GPs should aim. Many asthma patients experience frequent symptoms, despite the availability of effective treatments. It is important to have clear targets for treatment that are related to ‘normal’ levels, rather than acceptance of symptoms. The concept of treating to target implies the need for an objective way of assessing whether total control has been achieved. A „KONTROLL” mérésének egyértelmű eszközére van szükség

A kontroll fokának mérése - Diagnózis* Az asthma kontroll mértéke / foka meghatározható a gyulladásos paraméterek mérésével (köpet eosinophil szám, kilélegzett NO), azonban ezek költséghatékonysága jelenleg nem megfelelő. A javasolt módszer az klinikai asthma kontroll szintjének mérése, valamint a beteg légzésfunkciós paramétereinek rendszeres meghatározása. A klinikai asthma kontroll javasolt, validált mérőeszközei: ACT (Asthma Control Test) ACQ (Asthma Control Questionary) ATAQ (Asthma Therapy Assesment Questionary) *GINA, 2006, 22-23. old., Stoloff S et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:544-8

Mi hívta életre az Asthma Control Test megírását? Az Asthma Control TestTM kidolgozásakor olyan eszköz létrehozására törekedtek, amely: egyszerre több vetületét is képes mérni az állapotnak egyaránt használható az alapellátási és a szakorvosi környezetben is tükrözi a klinikai státuszban beállt változást egyszerűen és gyorsan alkalmazható eredményei könnyen értelmezhetőek a beteg akár önállóan is alkalmazhatja The ideal tool for assessing asthma control would be: multidimensional to reflect the different components of asthma suitable for use in both primary and secondary care highly responsive to changes in clinical status easy and quick to use and interpret suitable for self-administration by the patient. The ACT has been developed to meet these needs. It is designed for use in a ‘real life’ situation and is intended for use in primary care practice by both patients (not necessarily under guidance from their doctor) and primary care physicians.

Az Asthma Control Test végső elemeinek kiválasztása A nem megfelelően kontrollált asztmára legjellemzőbb 5 elemet választották ki az Asthma Control Testhez : Nehézlégzés Az asztma kontroll szintje a beteg saját megítélése szerint Rohamoldó szer használata Milyen mértékben korlátozza az asztma a beteget munkahelyi/otthoni feladatai elvégzésében Éjszakai felébredés asztmás tünetek miatt Step-wise logistic regression methods were used to identify the items with the greatest validity in discriminating between different degrees of asthma control according to the specialist’s rating. All the items were entered into the logistic regression model in a forward step-wise fashion (see table below). As a result, 5 items were identified as the most predictive of uncontrolled asthma and were included in the ACT. Sensitivity analyses were undertaken to confirm the selection of items. Item Number entered Odds ratio (CI) Chi-square p value Shortness of breath 1 1.25 (1.02–1.61) 54.43 0.0000 Patient rating of asthma control 2 0.68 (0.48–0.95) 14.10 0.0002 Use of rescue medication 3 1.30 (1.02–1.66) 7.14 -0.0075 Asthma prevents patient from getting as much done at work/home 4 1.66 (1.15–2.40) 5.85 0.0155 Waking with asthma symptoms at night 5 1.22 (1.04–1.56) 4.16 -0.0413 Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004 Nathan RA, Sorkness CA, Kosinki M et al. Development of the Asthma Control Test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59–65.

Milyen előnyei vannak az Asthma Control Testnek a klinikusok számára? Gyorsan és pontosan felmérhetik vele az asztma kontroll szintjét, nagy betegforgalom mellett is jól használható Jó módszer a nem megfelelően kontrollált asztma szűrésére Kiegészítője a légzésfunkciós vizsgálatnak Az asztma kontroll hosszú távú monitorozására is alkalmas Más értékekkel is összehasonlítható, objektív asztma pontszámot ad Támogatja a terápiát illető döntések előkészítését, és elősegíti az optimális asztma kontroll megvalósítását Validált, a GINA 2006 által ajánlott módszer The ACT provides clinicians with a tool to assess asthma control rapidly and accurately in a busy clinical practice, especially where lung function testing may not be available. It is a valuable instrument to screen for patients with uncontrolled asthma. The ACT can be used as a supplement to lung function testing or as an alternative in the primary care situation where spirometry is not routinely performed. It is also suitable for long-term monitoring of asthma control. The ACT generates an objective asthma score that can be compared with other values and provides a target for treatment. It is useful for guiding therapeutic decisions and facilitating optimum asthma control. By providing an objective measure of control, the ACT brings asthma management in line with the treatment of other common chronic diseases.

Milyen előnyei vannak az Asthma Control Testnek a betegek számára? A betegek számára is érthető asztma pontszámmal mutat rá az asztma kontroll szintjét A betegek megismerhetik asztma pontszámukat, ennek ismeretében objektív módon értékelhetik asztma kontrolljuk szintjét A betegeket a legmagasabb szint, a teljes kontroll tudatos elérésére sarkallja A betegek megoszthatják eredményük folyamatos változását orvosukkal The ACT generates an asthma score that can be understood by the patient in terms of their level of asthma control. It enables patients to ‘know their asthma score’ and to have an objective measure of the quality of their asthma control. It can empower patients to seek complete control of their asthma. The ACT can be used by patients either at home or in the doctor’s surgery. Patients can share the results with their doctor, which may facilitate efforts to achieve optimum control of asthma. The ACT should lead to improvements in the overall management of asthma, in line with current guidelines, by helping patients and doctors to understand that the quality of asthma control may be sub-optimal and by raising their expectations of treatment.

Összegzés: Asthma Control Test Egyszerű és pontos eszköz az asztma kontroll felmérésére Objektíven méri az asztma kontroll szintjét, és egyértelmű célt tűz ki a kezelésben A beteg önállóan is kitöltheti, tükrözi az asztma kontroll időbeni alakulását Kényelmesen és gyorsan használható nagy betegforgalmú környezetben is In conclusion, the ACT provides physicians and patients with a valuable tool to facilitate the achievement of optimal asthma control. The ACT is a simple and accurate tool for assessing asthma control that has been validated in clinical settings. It provides an objective and quantitative measure of the quality of asthma control and allows targets to be set for treatment. It is self-administered by the patient and is convenient and quick to use and interpret in a busy practice setting. It offers a reliable screening tool for uncontrolled asthma and can be used to monitor changes in asthma control over time. Az Asthma Control Test elősegíti a kontrollált asztma szintjének elérését, tartós fenntartását

Szakmai irányelvek más krónikus betegségekben Diabetes Kezelés? 250 200 150 vércukor (mg/al) Cukorbeteg 120 Egészséges 90 Idő Étkezés Étkezés Pederson, Párizs, 2005. június

Krónikus betegség kontrollja Diabetes Halál Kóma Ezek kezelése Kiszáradás Vese- és szemszövődmények Atherosclerosis Szívizominfarktus ‘Néma’ hiperglikémia Súlycsökkenés Pederson, Párizs, 2005. június

Krónikus betegség kontrollja Diabetes ezt megelőzi Halál Kóma Ezek kezelése Kiszáradás Vese- és szemszövődmények Atherosclerosis Szívizominfarktus ‘Néma’ hiperglikémia Súlycsökkenés Pederson, Párizs, 2005. június

Krónikus betegség kontrollja Diabetes ezt megelőzi Halál Kóma Ezek kezelése Kiszáradás de ezeket nem befolyásolja Vese- és szemszövődmények Atherosclerosis Szívizominfarktus ‘Néma’ hiperglikémia Súlycsökkenés Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll - Kimenetek ezt megelőzi Halál Ezek kezelése Súlyos exacerbáció Közepesen súlyos exacerbáció "Gyengén kontrollált" napok Rohamoldó szer alkalmazása Éjszakai ébredések száma Az életminőség romlása Remodelling és progresszió – A légzésfunkció romlása – A BHR fokozódása – Légúti gyulladás Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll - Kimenetek ezt megelőzi Halál Ezek kezelése Súlyos exacerbáció Közepesen súlyos exacerbáció de ezekre csekély hatással van "Gyengén kontrollált" napok Rohamoldó szer alkalmazása Éjszakai ébredések száma Az életminőség romlása Remodelling és progresszió – A légzésfunkció romlása – A BHR fokozódása – Légúti gyulladás Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll - Kimenetek ezt megelőzi Halál Ezek kezelése Súlyos exacerbáció Ezt hogyan kezeljük? Középsúlyos exacerbáció de ezekre csekély hatással van "Gyengén kontrollált" napok Rohamoldó szer alkalmazása Éjszakai ébredések száma Az életminőség romlása Szöveti átépülés és progresszió – A légzésfunkció romlása – A BHR fokozódása – Légúti gyulladás Pederson, Párizs, 2005. június

A retikuláris bazálmembrán vastagságának változása Gyulladás és szöveti átépülés A retikuláris bazálmembrán vastagságának változása 5 p<0.05 A rbm változása (µm) -5 FP (n=15) Placebo (n=15) FP ** (n=15) Placebo (n=10) Kiindulás – 3. hónap 3. hónap – 12. hónap ** p<0.01 12 hónap FP vs kiindulás Ward et al Thorax 2002

GOAL - A TELJES KONTROLL-ig eltelt idő A kontrollt elérő betegek %-a 1.0 Nincs éjszakai ébredés Nincs rohamoldó SABA Reggeli PEF 0.8 Nincsenek nappali tünetek 0.6 0.4 0.2 I. fázis II. fázis 4 12 26 52 Az első teljesen kontrollált hétig eltelt idő (Minden sztratifikációs alcsoport) Clark, ATS 2004

GOAL - A TELJES KONTROLL-ig eltelt idő A különböző kimenetek maximális javulásához eltérő kezelési időre van szükség A kontrollt elérő betegek %-a 1.0 Nincs éjszakai ébredés Nincs rohamoldó SABA Reggeli PEF 0.8 Nincsenek nappali tünetek 0.6 Az asztma egy adott kimenetének kontrollja, illetve az arra gyakorolt maximális hatás nem jelenti egy másik kimenet kontrollját, illetve az arra gyakorolt maximális hatást 0.4 0.2 I. fázis II. fázis 4 12 26 52 Az első teljesen kontrollált hétig eltelt idő (Minden sztratifikációs alcsoport) Clark, ATS 2004

A légúti gyulladás jelentősége A súlyos exacerbációk száma Hónapok 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 120 100 80 60 40 20 A tüneteken és légzésfunkción alapuló kezelés A tüneteken, légzésfunkción és a köpet eozinofilszámán alapuló kezelés *p = 0.01 Green et al Lancet 2002

A légúti gyulladás jelentősége A súlyos exacerbációk száma Hónapok 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 120 100 80 60 40 20 A tüneteken és légzésfunkción alapuló kezelés A tüneteken, légzésfunkción és a köpet eozinofilszámán alapuló kezelés A köpet eozinofil tartalma alapján meghatározott ICS adagolás csökkentette az exacerbációk számát *p = 0.01 Green et al Lancet 2002

GINA kezelési célok " Az asztma kezelésének célja a betegség kontrollja kell, hogy legyen" A krónikus tünetek, beleértve az éjszakai tüneteket minimális mértékűek (ideális esetben egyáltalán nincsenek) Minimális (ritka) asztmás epizódok Nincs szükség sürgős orvosi ellátásra Minimális rohamoldó gyógyszerhasználat (ideális esetben nincs) Nem korlátozottak a hétköznapi tevékenységek, beleértve a fizikális terhelést A PEF napszaki ingadozása < 20% (Közel) normális PEF A gyógyszeres kezelés mellékhatása minimális (vagy nincs) GINA 2003

A betegség kontrollja = a változékonyság kontrollja vagy kiiktatása GINA kezelési célok "Az asztma kezelésének célja a betegség kontrollja kell, hogy legyen" A betegség kontrollja = a változékonyság kontrollja vagy kiiktatása A krónikus tünetek, beleértve az éjszakai tüneteket minimális mértékűek (ideális esetben egyáltalán nincsenek) Minimális (ritka) asztmás epizódok Nincs szükség sürgős orvosi ellátásra Minimális rohamoldó használat (ideális esetben nincs) Nem korlátozottak a hétköznapi tevékenységek, beleértve a fizikális terhelést A PEF napszaki ingadozása < 20% (Közel) normális PEF A gyógyszeres kezelés mellékhatása minimális (vagy nincs) A stabilitás a cél GINA 2003

hogy az asthma teljes kontrollja elérhető A GOAL (Gaining Optimal asthma Control) vizsgálat kimutatta, hogy az asthma teljes kontrollja elérhető fenntartó / fix adagolású Seretide kezelés alkalmazásával a betegek döntő többsége esetében. Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836

A teljes kontroll definíciója a GOAL vizsgálatban Nincs Tünet Symptoms Some? Nincs Rohamoldó használat Salbutamol use A puff a day? Minden nap > 80% reggeli PEF érték PEF am ³80% on most days? Nincs Éjszakai felébredés Night-time awakenings Occasional? Nincs Ez a legszigorúbb kritérium, amelyet bármilyen vizsgálatban valaha is használtak! Exacerbáció Exacerbations Rarely? Nincs Sürgősségi ellátás Emergency visits Rarely? Treatment related adverse events enforcing change in therapy Nincs Mellékhatás, amely a kezelés változtatását indokolja TELJES KONTROLL esetén mindezek: 8 hétből legalább 7 héten át fennállnak GOAL Study

GOAL: a jó kontroll meghatározása Az alábbiak közül legalább kettő… A tüneti score hetente legalább 2 napon > 1 Rohamoldó β2-agonista használat < heti 2 napon & < heti 4 alkalommal A reggeli PEF minden nap > az elvárt érték 80%-a Ez közelít a GINA 2006 kontrollált állapot definíciójához …és az alábbiak mindegyike Nincsenek éjszakai ébredések az asztma miatt Nincsenek exacerbációk (minden súlyossági fokot beleértve) Nincs szükség sürgős orvosi ellátásra Nincsenek a kezelés megváltoztatását igénylő, azzal összefüggő nemkívánatos események Bateman et al ARJCCM 2004

GOAL: a vizsgálat elrendezése I. fázis II. fázis 8-hetes kontroll-értékelés 4-hetes kontroll-értékelés Orális prednizolon + SFC 50/500 2x SFC 50/500 2x vagy FP 500 2x SFC 50/250 2x vagy FP 250 2x SFC 50/100 2x vagy FP 100 2x Key Points All patients were uncontrolled on their normal asthma therapy on entry. Patients were stepped up if total control was not achieved in phase 1 Once total control was achieved, patients remained on the same dose and entered phase 2 Above slide presents design for patients on Strata 1 and 2 For patients on strata 3, the design was similar except patients start on a higher dose of FP/Seretide Patients were assessed 12 weekly Phase 1 = Step up if patients failed to achieve total control Phase 2 = Maintained on dose achieving TC or maximum steroid dose Open-label = treatment with a 10day course of oral prednisolone (0.5mg/Kg - max 60mg) and Seretide 50/500. Only patients who did not achieve total control at the the end of the 12 months entered this open label phase. Total control in this phase was 3 out of 4 weeks (cf 7 out of 8) - 4 4 12 24 36 52 56 hetek Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836

A folyamatos kezeléssel elért teljes kontroll FP II. fázis Seretide II. fázis 80 FP I. fázis Seretide I. fázis 60 50%* Kontrollált betegek %-a 44%* 40% 40 28% 29%* 20 16% Szteroidot nem kapó (S1) Alacsony dozisú ICS (S2) Közepes dózisú ICS (S3) * P < 0.001 ICS = inhalációs kortikoszteroid Bateman et al ARJCCM 2004

Jól kontrollált asztma folyamatos kezelés mellett FP II. fázis Seretide II. fázis FP I. fázis Seretide I. fázis 80 78%* 75%** 70% 60% 62%** 60 47% Betegek (%) 40 20 Szteroidot nem kapó (S1) Alacsony dozisú ICS (S2) Közepes dózisú ICS (S3) * P = 0.003 ** P < 0.001 Bateman et al ARJCCM 2004 ICS = inhalációs kortikoszteroid

TELJES és JÓL KONTROLLÁLT állapot a legalacsonyabb dózison TELJES és JÓL KONTROLLÁLT állapot a közepes dózison TELJES és JÓL KONTROLLÁLT állapot a legalacsonyabb dózison Seretide 500 Fluticasone 500 Seretide 250 Fluticasone 250 Seretide 100 Fluticasone 100 80 60 Kontrollált betgek %-a az I. fázisban 40 20 Szteroid naív (K1) Alacsony dózisú ICS (K2) Közepes dózisú ICS (K3) GOAL Study, Bateman E, et al

Korábban nem kapott szteroidot (S1) Az elért KONTROLL szintje a GOAL vizsgálatban Fluticason 500 Salm/FP 500 100 *p=0.003 **p<0.001 Fluticason 250 Salm/FP 250 Fluticason 100 Salm/FP 100 80 80 75%** 62%** 47% 60% 70% 78%* 60 60 44%** 29%** 50%** 16% 28% 40% Teljes kontroll Teljes kontroll A KONTROLLÁLT betegek %-os aránya 40 40 20 20 Jó kontroll Jó kontroll Korábban nem kapott szteroidot (S1) n = 1098 Alacsony dózisú ICS (S2) n = 1163 Közepes dózisú ICS (S3) n = 1155 Bateman et al. ARJCCM 2004

Jól kontrollált asztma a II. fázisban A II. fázis végén is jól kontrollált betegek 100 90 80 70 A folyamatos kezelés fenntartotta a kontrollt 60 Kontrollált betegek %-a 50 40 30 Seretide 20 Fluticasone 10 5 10 15 20 25 30 35 40 Hét Az I. fázisban jól kontrollált betegek Minden sztratifikációs alcsoport GOAL Study

Alacsony dózisú ICS (K2) TELJES és JÓL KONTROLLÁLT állapot a legmagasabb dózison A fokozatos, lépcsőzetes emeléssel megvalósított kezelés segítségével több beteg eléri a TELJES KONTROLL-t Seretide 500 Fluticasone 500 Seretide 250 Fluticasone 250 Seretide 100 Fluticasone 100 80 60 ….. és további betegek eljutnak a JÓL KONTROLLÁLT asztmás állapotba Kontrollált betgek %-a az I. fázisban 40 20 Szteroid naív (K1) Alacsony dózisú ICS (K2) Közepes dózisú ICS (K3) GOAL Study, Bateman E, et al

Mit tanít a GOAL számunkra? Több, mint a betegek 1/3 eléri a TELJES KONTROLL-t A betegek 80%-a eljut a szakmai protokollok által meghatározott JÓL KONTROLLÁLT állapotig Folyamatos kezelés mellett - több beteg érheti el a kontrollt - a betegek többsége ellenőrzés alatt tartható GOAL shows that aiming for Total Control can benefit all patients with asthma Supporting information Total Control should be the aim of treatment for all asthma patients. Total Control is a realistic outcome for steroid-naïve patients Although Total Control may not be achieved in the majority of patients previously on moderate or high doses of inhaled corticosteroids, by aiming for Total Control, considerable benefits can be realised in all patients *All patients with symptoms, especially those treated with ICS alone, should be liberated with Seretide.* *All patients with symptoms on ICS, should be liberated with Seretide.* *delete as appropriate according to local regulatory guidelines

ASZTMA KEZELÉS CÉLJA CÉL: MINÉL TÖBB BETEG ÉRJE EL A KONTROLLÁLT ÁLLAPOTOT Kontrollszint KONTROLLÁLT állapot RÉSZLEGES KONTROLL Kontrollálatlan Idő (hónapok)

Köszönöm a figyelmet!