Gerincvelői pályasérülések tünettana Dr. Lukáts Ákos, PhD. (lukats@ana2.sote.hu)

A gerincvelő funkciója Alacsonyabbrendű központi idegrendszeri feldolgozás: reflexek, szürkeállomány Kapcsolattartás a magasabbrendű központokkal: fehérállomány

Gerincvelő sérülések okai Gyakoribb okok: Vérellátási zavarok Tumorok (primer, metastasis) Trauma Degeneratív betegségek (discushernia) Fertőzések (Polyomielitis anterior acuta)

Traumatológiai és reumatológiai szempontból a legmozgékonyabb gerincszakaszok a legsérülékenyebbek. A nyaki szakaszon az intumescencia cervicalis szinte teljesen kitölti a gerinccsatornát, minimális lemozdulás is kompresszióhoz vezet. A lumbalis szakasz a test szinte teljes súlyát viseli, ezért nagy terhelésnek van kitéve – gyakori degenerációs elváltozások (discus hernia).

Izoláltan a szürkeállományra terjedő sérülés esetén az érintett szegmensekben minden reflex kiesik (gyengül), és a hozzájuk tartozó minden izom bénult (gyengébb). A szegmensek érzéketlenek az adott dermatómának megfelelően. A sérülés alatti terület akár normálisan is működhet, ha csak egy vagy néhány szegmentum érintett, és a le- és felszálló pályák nem sérültek. Hasonlít a gyöki tünetekhez. A hátsó szarv izolált sérülése esetén általában csak a hő-, és fájdalomérzés esik ki, a hátsókötegben futó pályák által szállított érzésféleségek nem. Az első szarv izolált sérülése esetén a bénulás (gyengülés) mellett érzészavar nem jelentkezik.

Klinikailag fontos monoszinaptikus reflexek Effector-Izom Szegmens Bicepsreflex M. biceps brachii C5-C6 Tricepsreflex M. triceps brachii C6-C7 Patellareflex M. quadriceps femoris L2-L4 Achillesreflex M. triceps surae S1 Masseterreflex M. masseter Agytörzs (pons-mesencephalon)

Klinikai jelentősége Gyengébb reflexek (hypo- or areflexia) oka az α-motoneuron (nincs kimenet) vagy az érző neuron (nincs bemenet) vagy mindkettő (n. spinalis) károsodása. Az α-motoneuron (alsó motoneuron) sérülése esetén az akaratlagos mozgások is gyengülnek, vagy kiválthatatlanok (petyhüdt bénulás (flaccid paresis): nincs reflex, nincs akaratlagos mozgás, az izomtónus csökkent). Az érző neuron sérülése esetén az érzéskiesés vizsgálható, az akaratlagos mozgások kiválthatóak lehetnek. Erősebb reflexek (hyperreflexia) oka általában felső motoneuron sérülés (leszálló motoros pályák, motorcortex). Az akaratlagos mozgások itt is hiányozhatnak, de a reflexek erősödnek, mert a leszálló pályák általában gátló jellegűek.

A gerincvelő fontosabb pályarendszerei A fehérállományra terjedő sérülések esetén az érintett szegmens alatti területeken várhatók tünetek, ezek súlyosságát, és pontos mibenlétét az érintett pályák szabják meg. 8

fasciculus gracilis et cunetus corticospinalis pálya tractus spinothalamicus más mozgató pályák

Spinothalamicus rendszer Tr. spinothalamicus ant./lat + Tr. spinoreticularis Tr. spinotectalis (Tr. spinomesencephalicus) Antero-lateral system Protopathiás szenzibilitás (hő, fájdalom, elemi tapintás) Kérgi feldolgozás + az ARAS aktiválása, agytörzsi, vegetatív és limbikus válasz

Spinothalamicus rendszer primer érzőkéreg: gyrus postcentralis thalamus, n. VPL. Protopathiás szenzibilitás (hő, fájdalom, elemi tapintás) 1. sejt: spinalis ganglion 2. sejt: gerincvelő 3. sejt: thalamus, VPL A gerincvelő első és oldalsó kötegében halad, ellenkező oldalon Kereszteződés még a gerincvelőben Az agyidegeknek is van hasonló funkcionális egysége thalamus, n. VPM. n. tractus spinalis nervi trigemini tractus spinothalamicus érzőneuronok a spinalis ganglionokban

Kiegészítő pályarendszerek ANTERO-LATERAL SYSTEM -Tr. spinothalamicus ant.: elsősorban tapintás -Tr. spinothalamicus lat.: elsősorban hö és fájdalom -Tr. spinoreticularis: formatio reticularis – thalamus – kéreg diffúz aktiválása – ébresztés, figyelem: ARAS -Tr. spinotectalis (Tr. spinomesencephalicus): gate-control -Tr. spinohypothalamicus: vegetatív válasz Kérgi feldolgozás + az ARAS aktiválása, agytörzsi, vegetatív és limbikus válasz + intrinzik szabályozás

Brown-Séquard szindróma Féloldali gerincvelő sérülésnél (Brown-Séquard szindróma) az ellenoldali fájdalom- és hőérzés esik ki.

Hátsó köteg - lemniscus medialis rendszer Epikritikus szenzibilitás (differenciált tapintás, vibráció, sztereognózis, propriocepció)

Hátsó köteg - lemniscus medialis rendszer primer érzőkéreg: gyrus postcentralis thalamus, n. VPM. thalamus, n. VPL. Epikritikus szenzibilitás (differenciált tapintás, vibráció, sztereognózis, propriocepció) 1. sejt: spinalis ganglion 2. sejt: n. gracilis, n. cuneatus 3. sejt: thalamus, VPL A gerincvelő hátulsó kötegében halad, azonos oldalon Kereszteződés a nyúltvelőben Az agyidegeknek is van hasonló funkcionális egysége n. princeps sensorius nervi trigemini nucleus gracilis et cuneatus lemniscus medialis fasciculus cuneatus érzőneuronok a spinalis ganglionokban fasciculus gracilis

Brown-Séquard szindróma Féloldali gerincvelő sérülésnél (Brown-Séquard szindróma) az ellenoldali fájdalom- és hőérzés esik ki. Féloldali gerincvelő sérülésnél (Brown-Séquard szindróma) az azonos oldali epikritikus érzésféleségek esnek ki. Tünetek: két pont discrimináció, vibrációérzés kiesése, proprioceptio zavara, ataxia

Érző rendszerek: összefoglaló Mindkét rendszer: 3 fő neuronból áll kereszteződik, és az ellenoldali kéregben végződik 1. neuron: ggl. spinale (agyidegek érző gaglionjai) mindig a második fő neuron axonja kereszteződik somatotopia Különbség: hol van a 2. neuron

Nem tudatosuló érzésféleségek: tr. spinocerebellaris ant./post. Nem érik el az agykérget: nem tudatosulnak Nagyrészt proprioceptív információt visznek: izomorsó, ínorsó Elsősorban az azonos oldali kisagyban végződnek, általában a vermisben A mozgások finom szabályozásában, automatikus beállításában, korrekciójában vesznek részt

Tr. Spinocerebellaris anterior - L4-S3 - nagyrészt kétszer kereszteződik: commissura ant.alba + pedunculus cerebellaris sup. - végül az azonos oldalon végződik Tr. Spinocerebellaris posterior - Th9-L3 - Clarke-féle magból ered - nagyrészt keresztezetlen - pedunculus cerebellaris inf. - az azonos oldali kisagyhoz fut Mindkét pálya moharostokkal végződik!

A corticospinalis pálya (pyramispálya) Direct pathway. Keresztezett és keresztezetlen Klinikai szempontból a legjelentősebb a keresztezett (tr. corticospinalis cruciatus), sérülése végtagi bénuláshoz (paresis) vezet.

corticospinalis pálya A pyramispálya felső motoneuron Két neuronból áll: - felső (corticalis) motoneuron alsó (gerincvelői) motoneuron (reflexek) A felső motoneuron axonja alkotja a pyramispályát. A rostok nagy része a nyúltvelőben átkereszteződik, kisebb része (elsősorban a törzs izmait ellátó rostok) ott nem kereszteződik. Az axonok – általában interneuronok közvetítésével – az alsó motoneuronon végződnek. Az gerincvelői neuron axonja a perifériás idegek közvetítésével jut el a beidegzett harántcsíkolt izmokhoz. A gerincvelői reflexek alkotásában is részt vesz. corticospinalis pálya alsó motoneuron

A pyramispálya Általános tendencia: felső motoneuron Általános tendencia: A végtagok distalis izmai csak az ellenoldali mozgatókéregből kapnak rostokat, a tr. corticospianalis cruciatuson keresztül a törzs izmai és az agyidegek magjainak nagy része mindkét oldalról kap beidegzést (gerincben elsősorban a tr. corticospinalis directusokon keresztül: extra biztosítás) corticospinalis pálya alsó motoneuron Elsődleges mozgatókéreg Brodmann: 4,6

Brown-Séquard szindróma Féloldali gerincvelő sérülésnél (Brown-Séquard szindróma) az ellenoldali fájdalom- és hőérzés esik ki. Féloldali gerincvelő sérülésnél (Brown-Séquard szindróma) az azonos oldali epikritikus érzésféleségek esnek ki. Féloldali gerincvelő sérülésnél (Brown-Séquard szindróma) az azonos oldali distalis végtagizmok bénulnak. A törzs izmai általában nem érintettek.

Extrapyramidális rendszer: indirect pathways Tr. reticulospialis Tr. vestibulospinalis Tr. tectospinalis Tr. rubrospinalis Tr. olivospinalis Fasciculus longitudinalis medialis

Bénulások (paresisek) Centrális bénulás felső motoneuron vagy az axonja érintett (általában egyoldali corticalis sérülés, vagy azonos oldali gerincvelői folyamat az oka) csak az ellenoldali (gerincvelői sérülésnél azonos oldali) végtagizmok bénulnak, a törzs izmai és az agyidegek nagy része nem a reflexek kiválthatók, általában erősebbek, az izomtónus fokozott az izmok lassabban atrofizálnak fibrilláció nincs Perifériás bénulás alsó motoneuron vagy az axonja érintett (gerincvelői/agytörzsi folyamat vagy perifériás ideg sérülése) az azonos oldali izmok bénulnak, a törzs izmait és az agyidegeket is beleértve a reflexek nem válthatók ki, mert az afferens szár sérült, izomtónus csökken az izmok gyorsan atrofizálnak fibrilláció

Gerincvelő sérülésének más típusai Teljes gerincvelői haránlaesionál a spinalis sokk lezajlása után a sérülés alatt, mindkét oldali testfél teljesen érzéketlen és bénult (törzs és végtagizmok is!) Ha a sérülés a C4 szegmens felett történt, a beteg megfulladhat (n. phrenicus). A hyperreflexia több héttel a sérülés után alakul ki. Gyöki tünetek: a kilépő n. spinalis sérül. Tünetei az adott dermatómára terjedő fájdalom, és az adott szegmentum által ellátott izmok gyengülése (bénulása), hyporeflexia. A leggyakrabban érintett szegmensek: L4, L5, S1

Dermatomák gyöki fájdalom, gyöki tünetek

Klinikailag fontos monoszinaptikus reflexek Effector-Izom Szegmens Bicepsreflex M. biceps brachii C5-C6 Tricepsreflex M. triceps brachii C6-C7 Patellareflex M. quadriceps femoris L2-L4 Achillesreflex M. triceps surae S1 Masseterreflex M. masseter Agytörzs (pons-mesencephalon)

Gerincvelő sérülések okai Gyakoribb okok: Vérellátási zavarok Tumorok (primer, metastasis) Trauma Degeneratív betegségek (discushernia) Fertőzések (Polyomielitis anterior acuta)

Vérellátási zavarok paramedian ágak aa. spinalies posteriores (hátsó köteg, fasciculus Gracilis, fasciculus Cuneatus) a. spinalis anterior (szürkeállomány) circumferentialis ágak (fehérállomány nagy része)

plexus venosus vertebralis internus Tumorok! v. spinalis posterior epiduralis vénák plexus venosus vertebralis internus plexus venosus vertebralis externus v. spinalis anterior

Hyperextensios sérülés

Discushernia

Lumbalis cisterna, lumbalpunctio bőr lig. supraspinale lig interspinale lig. flavum cavum epidurale dura mater spinalis arachnoidea cavum subarachnoidale

Irodalom Szentagothai J, Réthelyi M: Funkcionális anatómia, Medicina, 1989 Sobota: Atlas of Human Anatomy, 20th edition, Urban and Schwarzenberger, 1993 Purves D. et al: Neuroscience, 3rd ed. Sinauer Associates, Inc, 2004 Radiológiai képek: http://rad.usuhs.mil/medpix/index.html