Antibiotikum asszociált colitis Fried Katalin Szent László Kórház

Antibiotikum kezeléshez társuló hasmenés Infekciós eredet (20%) Clostridium difficile Peristaltica fokozódás Nyálkahártya irritáció (makrolid, klavulánsav) Bélflóra változás (ceftriaxon) 2

Epidemiológia Egészséges felnõtteknél a tünetmentes hordozás 3% Hospitalizácio: 1-2 hét: 15-20%, 4 hét: 50% 100.000 antibiotikum kezelésre-6,7 eset 4

Új jelenségek 2000-s évek elején - Canada Előfordulás 4x gyakoribb 65 év felett 10x gyakoribb Járványok Új törzs:NAP1/BI/027 Súlyosabb lefolyás, fulmináns esetek Mortalitás 16%

Pathogenesis Találkozás a kórokozóval- hospitalizáció (ápolási otthon is!) Környezetből, vagy személyes kontaktussal (hordozók szerepe?) Antibiotikum kezelés A kolonizációs rezisztenciát képezõ normál bélflóra pusztulása Pseudomembranosus colitis 6

Rizikó tényezõk Antibiotikum használat Idõs kor Súlyos alapbetegség Hospitalizáció Gyomor-bélrendszert érintõ mûtét ill. beavatkozás Cytostaticus kezelés Antacidum, motilitásgátló szedése 9

Új jelenségek Otthon szerzett infekciók száma is növekszik Rizikófaktor nélkül is kialakulhat

Antibiotikumok A normál bélflóra elpusztul Kialakul a Clostridium difficile rezisztenciája (clindamycin, fluorokinolon) Fokozódik a virulencia

Antimicrobás szerek szerepe Leggyakoribb predisponáló tényezõ Kórházi körülmények között e nélkül is kialakulhat Adagolás: oralis, parenterális, lokális Egy dózis is elegendõ A kezeléstartamával a rizikó növekszik Legveszélyesebb: széles spectrumu 10

Antibiotikumok Gyakori: clindamycin, cephalosporinok (III.gener.), széles spektrumu penicillinek ÚJ: FLUOROKINOLONOK Kevésbé gyakori: macrolid, co-trimoxazol Ritka: rifampicin, vancomycin, aminoglykozid, metronidazol 11

A kórokozó Anaerob, Gram pozitív, spóraképző A toxin- enterotoxin- a bél folyadék sekrécióját fokozza B toxint –cytotoxin- mucosa sérülést okoz Toxint nem termelő törzs-nem pathogén

Új törzs Hypervirulens Binary toxint termel Nagy mennyiségben termel A és B toxint (20x) Fluorokinolon rezisztens

Pathofiziologia Tünetmentes hordozók- magasabb A toxin ellenes IgG Kolonizálódás apathogén törzzsel- véd az új törzs ellen Újszülött- nincs Clostridum difficile receptora- hordozó

Klinikai kép Inkubációs idõszak:antibiotikum szedést követõ 1 nap-8-10 hét Enyhe hasmenés Pseudomembranozus colitis-profúz, véres, nyákos hasmenés Toxikus megacolon-perforáció-hasmenés nélkül Láz, ascites kialakulása Leukocitózis, leukaemoid reakció, hypoproteinaemia 16

Lefolyás Gyakori a visszaesés - 5-30% relapsus? ( a bélben életben maradt spórák megérnek) Reinfekció ? Postinfekciós irritabilis bél szindróma ? (széklet leukocyta kimutatás) 17

Extracolonikus megjelenés Bacteriaemia, hasi tályog Reactiv arthritis Ileitis (colectomizáltnál)

Gyulladásos bélbetegség A relapsus 10%-a infekció Ennek fele Clostridium difficile Elkülönités- glukocorticoidot ne! A kialakulás triggere is lehet

Diagnózis Szövettenyésztés: aranystandard -cytotoxint mutatja ki - sensitivitás 94% -lassú módszer, sok helyen nem áll rendelkezésre. Enzim immunoassay: A toxint jelzi A és B toxint jelzi specificitás: 99% senzitivitás: 60-95% (sok toxinnak kell jelen lennie) 13

Organizmus detektálása Anaerob tenyésztés -nem különül el a toxin termelő törzs -epidemiologia PCR

Endoscopia

Indikáció Komoly klinikai gyanú- negatív teszt Azonnali diagnózis Kezelésre nem reagáló Atypusos megjelenés- pl. ileus

Kezelés Antibiotikum elhagyás Áttérés kevésbé veszélyes gyógyszerre Oralis metronidazol (3X500mg ) vagy vancomycin (4x125 mg) Vancomycin resistens Enterococcus !!! Nem súlyos esetben egyforma effektus 18

Kezelés Idõtartam 10-14 nap Antibiotikum elhagyás után még egy hétig Motilitásgátló adása tilos ! Sz.e. szondán át vagy beöntésben Parenteralisan csak metronidazol

Nem kell kezelni Enyhe tüneteket Tünetmentes hordozást

Súlyos betegség Fvs >20000, magas kreatinin > 60 év,> 38,3 C, se alb.< 25g/l 4x125 mg-500 mg Vancomycin p.o. Vancomycin beöntés Vancomycin + metronidazol Műtét - colectomia

Relapsus kezelés A széklet toxin pozitivitás tünetmentes hordozóknál is előfordulhat, a hasmenés egyéb oka is megfontolandó Recidiva nem jelent resistentiát - metronidazol kúra ismétlése 19

Többszöri recidiva: vancomycin+rifampycin, vancomycin csökkenõ adagban, vancomycin intermittálva, Vancomycin- majd rifaximin Új antibiotikumok- rifaximin, nitazoxanide

Anionkötő rezin: cholestyramin, tolevamer Immunglobulin iv., oralis bovin immunglobulin konc.

Probiotikumok megelőzésre, kezelésre(?): Saccharomyces boulardii, Lactobacillus Új: toxin negatív Clostridium difficile Fekalis bacterioterápia egészséges ember széklete, infuzióban oldva, colonoscopon át bejuttatva

A kezelést követően nem kell kontroll széklet vizsgálat Panaszmentesség esetén a toxin jelenléte nem jelent nagyobb recidíva hajlamot

Preventio Kézmosás -alkohol nem jó, szappanos, bő vizes Fertõtlenítõ szerek (kontaminált felületek) Izolálás- fõleg incontinentia esetén Antibiotikum politika Korai preventív kezelés Toxoid vaccina(?) 21