A továbbképzést a támogatja. Új szempontok a savfüggő betegségek ésszerű kezelésében Miben támogat a biztosító? Magyar Anna háziorvos A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. A gyomorsav erős sav! P sejt canaliculusaiban pH 0.8!!! a szabad H+ koncentráció 100 x -os a salátaecetéhez képest 3 000 000 x-os az arteriás véréhez képest. A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. Mire jó a gyomorsav? Emésztés pepsinogen-pepsin Felszívódás vas, B12, calcium, Védelem fertőző ágensek A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. A savtermelés helye Gyomornyálkahártya 80%-a fundus és corpus (oxyntic mucosa) parietalis sejtek protonpumpa – H+ K+ ATP-ase A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. A gyomor mirigyei (1) Fundus és corpus (oxyntic mucosa) parietalis sejtek (H+) nyáktermelő sejtek (nyák) ECL (enterochromaffin like) sejtek (histamin) D-sejtek (somatostatin) fősejtek (pepsinogen) EC (enterochromaffin) sejtek (ANP) A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. A gyomor mirigyei (2) Antrum (pyloric mucosa) G sejtek (gastrin) nyáksejtek (nyák) D sejtek (somatostatin, amylin) EC sejtek (ANP, serotonin, adrenomedullin) A továbbképzést a támogatja.                                          

A savtermelés szabályozása Neurokrin Acetylcholin - P sejt M3 (muscarin) receptorán Endokrin Gastrin - P sejt CCK2 receptorán direkt és ECL sejt CCK2-n histamin által Parakrin Histamin – P sejt H2 receptorán A továbbképzést a támogatja.                                          

A savtermelés szabályozása Schubert ML, Peura DA. Gastroenterology, 2008:134/1842 A továbbképzést a támogatja.                                          

A nyálkahártya-védelem Pre-epithelialis Nyák-bicarbonat-phospholipid barrier Epithelialis Szorosan kapcsolódó hámsejtek, bicarbonat, nyák, phospholipidek, TFF peptidek, prostaglandinok, hősokk fehérjék, folyamatos sejt-megújulás, megfelelő keringés Endothelialis Sensoros beidegzés, PG, NO A továbbképzést a támogatja.                                           Laine L et al. Gastroenterology 2008.135(1):41-60.

A nyálkahártya károsító tényezői Sav Helicobacter pylori és egyéb kórokozók Keringési zavarok – stressz, shock, atherosclerosis Gyógyszerek - NSAID, ASA, steroid, stb. Toxikus ágensek – alkohol, dohányzás A továbbképzést a támogatja.                                          

A gyomorvédelem lehetőségei A továbbképzést a támogatja.                                          

Gyomorvédelem az állatvilágban Rheobatrachus silus - „gyomorköltő béka” (Kelet-Ausztrália) PGE2 termeléssel védi a gyomorban kikelő utódokat A továbbképzést a támogatja.                                          

A gyomorvédelem lehetőségei régen és most Antacidák, anticholinerg szerek, vagotomia, gyomorresectio H2-receptor blokkolók 1972 - Sir James Black, Nobel-díj Protonpumpa gátlók 1981 – Fellnius E és mtsai, Nature Helicobacter pylori eradikáció 1984 – Marshall BJ és Warren JR, Nobel díj Prostaglandinok, gyomorbevonók, rebapimide, motilitásfokozók, keringésjavítás, somatostatin, stb. A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. A savgátlás A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. Savfüggő betegségek Refluxbetegség: GERD és NERD, oesophagealis és extra-oesophagealis syndromák Barrett oesophagus - adenocarcinoma HBP pozitív fekélybetegség HBP negatív fekélyek Dyspepsia A továbbképzést a támogatja.                                          

Savgátlás lehetőségei ma: H2RA vagy PPI Erős savgátlás Hosszabb hatástartam A működő proton-pumpára hat Nincs tolerancia Elhúzódó rebound (HBP neg.-ban) Kevés mellékhatás H2RA Mérsékelt savgátlás Rövid hatástartam A basalis secretiót is csökkenti Tolerancia kialakul Mérsékelt rebound Kevés mellékhatás A továbbképzést a támogatja.                                          

PPI-k refluxbetegségben A PPI hatékonyabb a H2RA-nál GERD-ben Reggel, étkezés előtt 1 órával vagy reggeli és vacsora előtt 1 órával tanácsos bevenni Terápiás teszt: oesophagealis tünetek esetén 2 hetes, extraoesophagealis tünetek esetén 2-3 hónapos, emelt dózissal Fenntartásra on-demand adagolás is jó lehet (kivétel: súlyos oesophagitis, Barrett, extraoesophagealis tünet) Rebound kivédésére step-down kezelés, dóziscsökkentés, H2RA-ra váltás alkalmas Tartós PPI szedés esetén HBP eradikáció javasolt Chiba N et al. Gastroenterology. 1997. 112(6):1798 Pace F. et al. Aliment Pharm Ther. 2007. 26(2):195 Fock KM et al. J Gastroenterol Hepatol. 2008. 23(1):8 A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. Barrett oesophagus Jellegzetes endoscopos kép, de csak a histologia igazolja (bél metaplasia, kehelysejtek) Precancerosis Genetikai predispositio + triggerek: savas és epés reflux Rendszeres histologiai kontroll szükséges Folyamatos PPI szedés indokolt Boparai V et al. Drugs 2008. 68(7):925 A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. Ulcus és PPI Ulcus duodeni-ben az intragastricus pH kontrollban, a gyógyulás idejében a fekélyprevencióban a PPI hatékonysága felülmúlja a H2RA-t Richardson P et al. Drugs. 1998 Sep;56(3):307-35. A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. HBP pozitív ulcus A krónikus HBP infekció 15%-ban antrum gastritis: gastrinszint nő, somatostatin csökken, savtermelés fokozódik, ulcus duodeni 85%-ban pangastritis: gastrinszint csökken, savtermelés csökken, atrophiás gastritis Schubert ML, Peura DA. Gastroenterology, 2008:134/1842 A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. A Helicobacter pylori eradikáció javallatai (EHSG 2006. Maastricht III) Egyértelműen javasolt Peptikus fekélybetegség Alacsony malignitású MALT lymphoma Atrophiás gastritis Gyomorrák resectio után Gyomorrák elsőfokú rokonban ITP Ismeretlen eredetű vashiány anaemia A továbbképzést a támogatja.                                          

A Helicobacter pylori eradikáció javallatai Ajánlható: Funkcionális dyspepsia Tartós PPI szedés GERD- ben Tartós NSAID adás előtt A beteg kérésére A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. HBP eradikáció A Helicobacter pylori csak magas pH-n érzékeny az antibiotikumokra A legtöbb hatékony eradikációs sémában emelt dózisú PPI ajánlott A PPI hatékonysága felülmúlja a H2RA hatékonyságát a HBP eradikációban Maltferheiner P et al. Gut 2007. 56(6):772. A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. NSAID gastropathia Az elterjedt NSAID és aspirin használat miatt az előfordulása nő A felső GI vérzések közel 80%-a A betegek 68%-a 60 feletti A mortalitás 5-10%!!! Legtöbbször tünetszegény Gralnek IM et al. NEJM 2008. 359(9):928 A továbbképzést a támogatja.                                          

NSAID-ulcusra magas kockázat: Anamnézisben ulcus-vérzés Idős kor (65-70<) Anticoaguláns kezelés Steroid szedés SSRI szedés Többféle vagy nagy dózisú NSAID vagy aspirin+NSAID Polymorbiditás, rossz általános állapot, HBP-pozitivitás Dohányzás, alkoholfogyasztás Magyar Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium ajánlása 2008 A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. NSAID ulcus megelőzés Legfontosabb a józan terápia, szelektív COX-2 gátlók használata, ha nincs ellenjavallat Leghatékonyabb a PPI Kevésbé hatékony a H2RA Misoprostol – sok mellékhatás Gyomorbevonók HBP eradikáció A továbbképzést a támogatja.                                          

Egyéb HBP negatív fekélyek Zollinger-Ellison syndroma (MEN-1) Stressz ulcus Systemás mastocytosis Hyperparathyreosis Idiopathiás ulcus Tüneti kezelésükban leghatékonyabb a PPI, szükség esetén emelt adagban A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. Vérző ulcus ellátása Bolus iv. PPI Endoscopos vérzéscsillapítás Emelt dózisú PPI adása Boparai V et al. Drugs 2008. 68(7):925 A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. Dyspepsia A funkcionális dyspepsia új felosztása (Róma III) 1. Postprandialis distress syndroma (v.ö. dysmotilitás) 2. Epigastrialis fájdalom syndroma (v.ö. ulcus típus) A kezelésben első helyen PPI ajánlott Egyéb lehetőségek: H2RA-k, prokinetikumok, HBP eradikáció, spasmolyticumok, psychotrop szerek A továbbképzést a támogatja.                                          

Érdekes újdonságok a protonpumpa gátlókról A PPI-k mellékhatásai ritkák. Nagy dózis tartós szedésekor gyakrabban fordul elő: Bél infekció (pl. Clostridium difficile) Közösségben szerzett pneumonia Combnyaktörés Coté GA et al. Curr Gastroenterol Rep. 2008 10(3):208 A továbbképzést a támogatja.                                          

Érdekes újdonságok a protonpumpa gátlókról A GERD az életkorral súlyosbodik, kevesebb a típusos, több az atípusos tünet A PPI az ideális kezelés idősben is A pantoprazol farkamokinetikája előnyösebb, affinitása a Cytochrome P450-hez alacsony, ezért a gyógyszerinterakció kevesebb Polimorbid idős betegben a tartós kis adag pantoprazol ideális terápia Calabrese C et al. Clin Interv Aging. 2007. 2(1):85 Barou M et al. Exper Opin Drug Metab Tox 2008. 4(4):471 A továbbképzést a támogatja.                                          

Érdekes újdonságok a protonpumpa gátlókról Az omeprazol, esomeprazol, lansoprazol és rabeprazol a CYP2C19 májenzim-rendszeren át metabolizálódik Genetikai polimorfizmus miatt e szerek farmakokinetikája különböző HBP eradikációban az eradikációs séma hatékonysága ezen múlhat! A jövő útja az egyénre szabott adagolás CYP2C19 farmakogenetika alapján Furata T et al. Pharmacogenomics. 2007. 8(9):1199 A továbbképzést a támogatja.                                          

Érdekes újdonságok a protonpumpa gátlókról A clopidogrel a CYP2C19 enzimrendszeren át aktiválódik (prodrug  aktív metabolit) PCI után clopidogrel-aspirin terápián a PPI szedőkön több a reinfarctus, mint a PPI-t nem szedőkön Ez alól kivételt képeznek a pantoprazolt szedők A PPI-k közül a pantoprazol nem gyengíti a clopidogrel hatását, mert nincs interakciója a CYP2C19 enzimen Juurlink DN et al. CMAJ 2009. 180(7) A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. Miben segít az OEP? 257/2008 (X. 21) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatók minőségi és hatékony gyógyszerrendelésének értékeléséről Csak normatív támogatás esetén történik értékelés Csak a népegészségügyi jelentőségű betegségek terápiájára vonatkozik az értékelés Előre meghatározott célértékek A továbbképzést a támogatja.                                          

Példa a PPI-H2RA vonatkozásában A szakma ajánlása alapján az OEP által preferált hatóanyag eloszlás az A02 csoportban (normatív) Forrás: Healthware Kft. és www.oep.hu A továbbképzést a támogatja.                                          

Mi szól az OEP javaslat alapján a Controloc felírása mellett? Az OEP szerint a pantoprazol jelenlegi felírási arányának közel 4-szeres növelése kívánatos A H2RA felírások 10x-es csökkentése ajánlatos A Controloc OEP támogatása azonos a pantoprazol generikus referencia termékével A Controloc 20 felírása nem rontja a B-súly mutató értékét A továbbképzést a támogatja.                                          

A sav-függő betegségekben Legjobb választás a PPI Kevés gyógyszer-kölcsönhatás miatt igen előnyös a pantoprazol A Controloc felírása nem ütközik az OEP elvárásaival A továbbképzést a támogatja.                                          

A továbbképzést a támogatja. Köszönöm a figyelmet A továbbképzést a támogatja.