Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia Klinikai toxikológia Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia

A toxikológia helyzete Magyarországon nem önálló szakterület nincs külön szakvizsga a betegek száma évente 20-22 ezer 2,75 osztálynak van spec. toxikológiai feladata HBCS finanszírozása javult a betegek 30%-a súlyosnak minősül

Sürgősségi Belgyógyászat és Klinikai Toxikológiai Osztály több mint 40 éve működik ágyszám 1998 01.01-től 58 (5 ágy intenzív, 12 ágy szubintenzív, 2 ágy elkülönítő) betegforgalom évente 8500 fő, 24 fő/nap 16 orvos, 42 nővér naponta 3 fő ügyeletes felvételi terület Budapest, Pest-megye speciális mérgezetteket az ország egész területéről felveszünk átlagos ápolási idő 1,9 nap halálozás 1,1% gyógyszerkeret 6 MFt/hó betegeink 90%-a toxikológiai beteg

Népszerűségi lista (egyéb szerek) kábítószerek CO, füstbelehelés marószerek allergia klórgáz gomba önakasztás mérges állatok marása

Népszerűségi lista (gyógyszerek) az összes mérgezés 45%-ban az alkohol szerepet játszik benzodiazepinek Andaxin-Noxyron alkohol antidepresszánsok barbiturátok béta blokkolók carbamazepin pirazolon NSAID Ca- antagonisták paracetamol

Hol kell ellátni a mérgezetteket ? a toxikológia a Sürgősségi Betegellátás része a betegek 60%-a 24 órán belül toxikológiai szempontból gyógyul a 30-40% súlyos beteg ellátása centrumba való 24 órában elérhető toxikológiai laboratórium folyamatos és hozzáértő intenzív háttér elérhető antidótumok állandó konziliáriusi háttér krízisellátásban járatos pszichiáter jelenléte 24 órában Következtetés: országosan 2-4 centrum kialakítása a súlyos mérgezettek ellátására

Poison Controll Center 24 órában elérhető információs központ mely, elsősorban gyógyszerészeti és orvosi információkat ad de, elérhető legyen a lakosság számára is (?) USA-ban több mint 50 központ, de Európa számtalan országában is működik már. Hazánkban működik a Toxikológiai Tájékoztató Szolgálat, mely egy PCC alapja lehetne.

A toxikológiai diagnosztika anamnézis, heteroanamnezis betegvizsgálat EKG általános labor vizsgálatok képalkotó diagnosztika endoszkópia speciális toxikológiai vizsgálatok -ágy mellett végezhető vizsgálatok -labor igényű vizsgálatok

Anamnezis, heteroanamnezis mi volt otthon ? szemetes, kuka, WC ellenőrzése orvosi dokumentumok, zárójelentések volt-e már hasonló kísérlete hangoztatta-e suicid szándékát

Betegvizsgálat legfontosabb a vitális paraméterek biztosítása általános belgyógyászati vizsgálati forma követendő score rendszerek-beszéljünk egy nyelven differenciáldiagnosztikai nehézségek (eszméletlen betegeink 5-8%-a stroke-os, kardiogen shockja van)

Glasgow Coma Scale szemnyitás spontán 4 felszólításra 3 fájdalomra 2 nincs 1 motoros válasz utasításra 6 fájdalomra elhárító 5 normál flexiós válasz 4 abnormális flexiós tónus 3 extensió 2 nincs válasz 1 szóbeli válasz orientált 5 dezorientált 4 csak szavak 3 csak hang 2

TÜNETORIENTÁLT DIAGNOSZTIKA A betegvizsgálatot semmi sem helyettesítheti A beteget célszerű ruházatától megfosztva vizsgálni Az alábbi tünetek és gyógyszercsoportok csak kiragadott példák a több mint 6000 gyógyszer és 1 millió kémiai szer okozta elváltozásból

Szűk pupillák, bradypnoe Ópioidok Cholinesterase inhibitorok Clonidine Phenothiazinok

Ópiátok légzésdepresszió miosis (szűk pupillák) kulcsszavak légzésdepresszió miosis (szűk pupillák) tudatállapot beszűkülése klinikai válasz a naloxone-ra heroin

Antidótumok Nalmefene Naltrexone Naloxone 25 mg heroint 1 mg naloxone „semlegesít”, 1 percen belül hat, 45-60 percig tart hatása

Nem kardiogén tüdőödéma hypoxia prekap. pulm. hypert. csökkent pulm.kap. perm folyadék kilépés allergiás reakció direkt hatás a az alveoláris membránra Tünetek: rózsaszín köpet, cyanózis, légzési elégtelenség, beszű- kült tudatállapot Heroin fogyasztást követően 2 órán belül, methadone túladagolás után 6-12 órával jelentkezik

Cianózis CNS depresszánsok Anilin festékek ill. methemoglobinemiát okozó szerek

Tág ill. középállású pupillák, bradypnoe benzodiazepinek

Csoportosítás hatékonyságuk alapján felezési idejük alapján nagy pl. Dormicum,Xanax,Rivotril közepes pl.Seduxen, Rudotel kicsi pl.Gerodorm, Eunoctin felezési idejük alapján ultrarövid (<5 óra) pl. Dormicum, Lendormin rövid (5-15 óra) pl.Xanax, Gerodorm,Signopan közepes (15-40 óra) pl.Rohypnol, Eunoctin hosszú (>40 óra) pl.Rivotril, Seduxen, Elenium

Farmakokinetika therapiás indexük széles gyenge bázikus szerek, melyek a duodenum pH-ján szívódnak fel leginkább  hatásuk lassabban alakul ki, mint a barbiturátoké fehérjekötődésük magas (85-90%) - kivéve Xanax-70%, megoszlási terük alacsony zsíroldékonyságuk különböző májban metabolizálódnak (oxidatio - glucuronid conjugatio) - farmakológiailag aktív hosszú felezési idejű metabolitok a conjugált metabolitok vesén át ürülnek

A mérgezés tünetei CNS tünetek nystagmus, dysarthria, sedatio,delirium, coma (mély coma ritka), anterograd amnesia minimális cardiorespiratoricus instabilitás enyhe tensio, szívfrekvencia csökkenés, légzésdepresszio neuromuscularis tünetek meglassult mozgások, ataxia, hypotonia gastrointestinalis tünetek hányinger, hányás, hasmenés, ritkán incontinentia

Therapia döntően supportiv, tüneti therapia decontaminatio - aktív szén antidótum therapia - flumazenil(Anexate) eliminatív eljárások - effektivitásuk nem bizonyított

Flumazenil használatának kontraindikációja Epilepszia Ismert benzodiazepin érzékenység Tartós BZD kezelés (megvonás) Anesztézia esetén, ha a neuromuscularis blokk még fennáll Koponyasérülés (emeli az ICP-t) Amennyiben más gyógyszer fogyasztása is fennáll

Tág pupillák, tachycardia TCA (száraz nyh. meleg végtagok, görcsök) AMP, mAMP, COC (hallucinációk, agitáltság) Anticholinerg szerek (hyperreflexia, myoclonus) Antihisztaminok

Fokozott nyálelválasztás Organofoszfátok Karbamátok

Antikolineszterázok a. organofoszfátok: irreverzibilis kolinesteráz bénitás (Bi 58, Unifosz, Zolone) b. carbamátok: reversibilis kolineszteráz bénitás (Chinufur, Temik)

TOXICITÁS MECHANIZMUSA I. foszfát-észter kötéssel kapcsolódik a kolineszteráz enzimhez a megfelelő idegvégződéseknél az acetilkolin felhalmozódik a kötés átlagosan 24 órán belül alakul ki (ageing)

TOXICITÁS MECHANIZMUSA II. az érintett receptorok: muscarin: kolinerg effektor sejtek nikotin: vázizom neuromusculáris junkciók, vegetatív ganglionok CNS

TÜNETEK muscarinerg tünetek: stenocardia, nehézlégzés, bronchus constrictio, fokozott bronchiális váladékképzés, köhögés, tüdőödéma, pneumonitis (CH tartalom esetén), cianózis, orrfolyás GI tünetek, izzadás, nyálzás, könnyezés bradycardia, hypotonia, PF, KT pupillaszűkület nikotinerg tünetek: izomremegés-, gyengeség, szimpatikus izgalmi tünetek CNS tünetek: agitáció, görcs, kóma

TERÁPIA légút- és vénabiztosítás, szupportív terápia külső dekontamináció, antidótum adása gyomormosás 6-8 órán belül orvosi szén HP

ANTIDÓTUMOK atropin: antagonizálja a muscarinerg és CNS tüneteket dozirozás a klinikum alapján: 0,5-10 mg, iv, szükség szerint ismételve, ill folyamatos infúzióban a dozirozás indikátora: szekrétumok és bronchiális váladékképződés csökkenése pralidoxim-klorid (PAM, Protopam): reaktiválja a kolineszteráz enzimet, a további enzimgátlást megakadályozza dozirozás: 2 g telítő dózis, majd 200-500 mg/h folyamatos infúzió 18-24 órán át, tünetektől függően

Cerebelláris tünetek,nystagmus, ataxia Antikonvulzánsok (phenytoin, CBZ) Alkohol

Alkoholmérgezés Csökkent myocardiális kontraktilitás Perifériás vasodilatatio és hipotensio Hypoglykaemia Ionháztartás zavarai (hypo tünetek) Wernicke encephalopathia Légzészavarok (aspiráció, bradypnoe)

Terápia Vitális paraméterek biztosítása Lélegeztetés GD dekontamináció Sze. szedálás az intubációhoz! Vércukorszint rendezése (gyerek!) Kihüléstől védeni a beteget

Carbamazepin Azepal Carbamazepin B Finlepsin Neurotop Stazepine Tegretol Temporol Timonil

1963 óta használják trigeminus neuralgia, focalis epilepsia, neurogen fájdalom, pszichiátriai megbetegedések a mérgezés tünetei elsősorban anticholinerg tünetekben nyilvánulnak meg, mivel szerkezete hasonlít az imipramine-hoz

Farmakokinetika szérumkoncentráció csúcs 24 h is lehet igen hosszú eliminációs felezési idő (55 h) aktív metabolit felezési ideje 10 h is lehet aktív metabolittal rendelkezik felszívódása igen lassú enterohepatikus kőrforgás

Szérumszint Terápiás szint 4-8 mg/l 8-16 mg/l enyhe mérgezés 16-30 mg/l súlyos mérgezés 30 mg/l felett életveszélyes Legmagasabb mért vérszint 120 mg/l

Tünetek enyhe mérgezés: ataxia, nystagmus, dystonia, sinus tachicardia súlyos mérgezés: myoclónus, hyperthermia, coma, légzési elégtelenség, AV blokk, bradycardia, QT szakasz megnyúlása (TCA ) a coma ciklikus lefolyású, melynek a felszívódás elhúzódása és az enterohepatikus kőrforgás az oka igen magas az aspiráció veszélye !!

igen fontos a 4-6 óránkénti szérumszint jelentősen különböző szinteket mérhetünk mikor kezdődjön a hemoperfúzió ? hemoperfúziót követően akár magasabb is lehet a szérumszint

Terápia tünetmentes betegeket min. 6 órán keresztül obszerválni ! vitális paraméterek biztosítása intubáljam e a még jó állapotú beteget ? spec. antidótuma nincs bélmosás endogén és exogén hemoperfúzió Na-bikarbonát adása megnyúlt QT esetén

a toxikológus nem szereti mivel… a retard készítmények az ellátó szempontjából a szert kiszámíthatatlanná teszik szabad piacon kapható ellátási költsége magas (súlyos beteg esetén 300-400 eFt) igen sok aspirációs szövődmény …de szerencsére mérgezés csak olyan betegeknél fordul elő szinte akik rendszeresen szedik a gyógyszert.

Extrapiramidális jelek Phenothiazinok Haloperidol Metoclopramide Th.: Akineton

Antipszichotikumok Triciklikus vegyületek Butirofenonok Benzamidok fenothiazinok tioxanténok dibenzepinek Butirofenonok Benzamidok Egyéb heterociklusos vegyületek

Néhány készítmény P:phenothiazin, T:thioxanten, B:buthyrophenon, D:dibenzodiazepin, Egy.:egyéb E:extrapiramidális hatás, A:anticholinerg hatás, H:hypotensio

Toxicitás Cardiovascularis Központi idegrendszeri

Cardiovascularis Anticholinerg hatás-tachycardia Αlfa-adrenerg hatás-hypotensio Quinidin szerű membrándepresszív hatás

Központi idegrendszeri Anticholinerg hatás, szedatív hatás-központi idegrendszeri depresszió Alfa adrenerg blokád-szűk pupillák Centrális dopamin receptor blokád-extrapiramidális disztónikus reakciók ?-görcsök ?-hőreguláció zavara

Farmakokinetika Erősen kötődik a plazmafehérjékhez (kiv. risperidon, benzamidszármazékok Eloszlási térfogatuk nagy Eloszlásuk gyors Kiürülésük lassú Általában a májban metabolizálódnak

Toxikus dózis Extrapiramidális reakciók, anticholinerg mellékhatások, hypotensió gyakorta jeletkezik th.-s adagok mellett Szedatív hatással szemben tolerancia alakulhat ki Toxikus dózis széles határok között mozog, rendszeres szedők „többet bírnak” Túladagoltak általában a rendszeres szedők közül kerülnek ki

Tünetek Szedálás Szűk pupillák Szájszárazság Száraz bőr Enyhe mérgezés Súlyos mérgezés Szedálás Szűk pupillák Szájszárazság Száraz bőr Vizelet retentio Clozapin-hypersalivatio Kóma Görcsök Légzési elégtelenség QT, QRS szakasz megnyúlás Hyperthermia

Tünetek Extrapiramidális hatások Torticollis Rágóizom spazmus Oculogyriás krízis Bradykinesia

Terápia: tüneti és szupportív vegetatív paraméterek biztosítása gyomormosás csak 1 órán belül javasolt hánytatás kontraindikált antidótuma nincs görcsök: diazepam, phenytoin hypotensio: volumen, dopamin arrhytmia: lidocain, phenytoin QT megnyúlás: bicarbonat 1-2 mEq/kg agranulocitózis: G-CSF, agranulocytosis észlelését követő 48 órán belül extrapiramidális hatások: Akineton

Görcsök TCA Theophyllin Antihisztaminok Antikonvulzánsok Phenothiazinok INH Th.: Tüneti INH: pyridoxin megadózis Sze. narkózis

Hyperthermia AMP, mAMP, COC (hypertensio, tachycardia, agitáció) Neuroleptikus Malignus Szindróma (zavartság, eszmélet szintje változik, izomridgiditás, tremor, izzadás) Szerotonin szindróma (agitáció, clonus, tremor, hyperreflexia, izzadás, tachycardia) Szalicilátok (tachycardia, metabolikus acidózis, hyperventilláció) Lithium TCA Antihisztaminok

Neuroleptikus Malignus Szindróma hyperthermia izom merevség metabolikus acidózis zavartság csak ezen 4 kritérium együttes megléte esetén

Therápia azonnali fizikális hűtés és gyógyszeres lázcsillapítás folyadékpótlás lélegeztetés dantrolene 1,25-1,5 mg/kg szerencse és véletlen

Hypothermia alkoholok barbiturátok ciklikus antidepresszánsok hipoglikémiát okozó szerek ópioidok phenotiazinok colchicine lithium

Enyhe hypothermia Maghőmérséklet: 34-36 oC között A hőszabályozás a hőtermelést fokozza. Anyagcsere felgyorsul O2 fogyasztás nő Pulzusszám emelkedik RR emelkedik Hyperventillatio Izomtónus nő / izomremegés, didergés / Perif. vasoconstrictio Alacsonyabb hőmérsékleten új egyensúlyi állapot alakul ki. / Kompenzált stádium./ A beteg tudatállapotát az amnesia, apathia jellemzi.

Közepesen súlyos hypothermia T: 34- 30 oC között Hőszabályozás kimerül, maghőmérséklet csökken, a test egyre inkább a környezet hőmérsékletét veszi fel. Decompensalt stadium alakul ki. Tünetek: -bágyadtság, fáradtság, álmosság tudatzavar, hallucinációk hyporeflexia myocardium kontraktilitása perctérfogat RR szöveti hypoperfusio központi légzésdepresszió, hypoventillátio

Súlyos hypothermia T < 300C Eszméletlenség, tudatzavarok Szívizom kontraktilitás tovább csökken Sinus csomó direkt depressziója bradycardia,pitvari rítmuszav. Szöveti hypopesrfusio tovább romlik, szervkárosodások (vese, máj, hasnyálmirigy) toxikus anyagok, anyagcsere végtermékek felszaporodnak, metabolikus acidózis alakul ki

Vér viszkozítása növekszik Hypoventilláció, apnoe, következményes resp.acid. Hyporeflexia Izomrigiditás, neur.status nehezen vizsgálható Pupillák tágak Coagulopathia az enzimreakciók gátlása miatt

Hasi görcsök, hasmenés, tacycardia, hallucinációk Alkohol BZD Ópiát megvonási szindróma

Alkoholmegvonási tünetegyüttes Agitáció, zavartság, hallucinációk Hipertonia Dehidráció Ionzavarok Rhabdomiolízis Instabil hemodinamika Hiperpirexia

Terápia Szedálás (benzodiazepinek) Folyadékpótlás Lázcsillapítás Nootropikumok Görcsgátlás (bzd., carbamazepin)

Bronchospazmus Béta blokkolók Füst inhaláció Hydrocarbon aspiráció Organofoszfátok Irritáns gázok inhalációja

Terápia Légzési elégtelenség esetén narkózisban intubálás, lélegeztetés Béta2 mimetikumok adása Theophyllin származékok Szteroid(?) Surfactant

Megnyúlt QRS Béta blokkolók Digitálisz Hyperkalaemia TCA Phenothiazinok Quinidin

Szívglikozidok Digitális, egyes növények alkaloidjai Támadáspontok Na-K-pumpa autonóm idegrendszer AV-csomó központi idegrendszeri struktúrák

Szívglikozidok Főbb tünetek gastrointestinalis (hányás, egyéb) idegrendszeri (perifériás, központi) ritmuszavarok (bradycardiák, tachyarrhythmiák, ES)

Szívglikozidok Therapiás lehetőségek, alapelvek decontaminatio ismételt carbo medicinalis K, Mg, nitrát, oxigén antiarrhythmiás kezelés (phenytoin, atropin, pacemaker) digitalis-antitest

Cyclikus antidepresszánsok

Néhány készítmény

Farmakokinetikai tulajdonságok terapiás tartományuk szűk jól, gyorsan felszívódnak - lipofil vegyületek májban metabolizálódnak - aktív metabolitok first pass metabolizmusuk - 50-60% enterohepatikus recirkulációjuk jelentős fehérjekötődésük magas > 90 % megoszlási térfogatuk (Vd= 10-50 L/kg) nagy felezési idejük hosszú (8-92 óra) renális excretio alacsony - 3-10%

Hatásmechanizmus reuptake gátlás antikolinerg (antimuszkarin) antihisztamin -receptor bénító GABA- receptor gátló membránstabilizáló („kinidinszerű”) hatás

 - receptor blokkoló hatás 1 (2 )receptor affinitás szisztémás vazodilatáció  hipotenzió

Membránstabilizáló („chinidinszerű hatás”) gyors Na+-csatorna gátlás  depolarizáció nyúlik K+-csatorna gátlás  repolarizáció nyúlik Ca2+ gátlás ? QRS, QT, PR megnyúlás, ST-T eltérések  ritmuszavarok, vezetési zavarok

Antidepressant Overdose Risk Assessment (ADORA) QRS  0,1 s arritmiák vagy vezetési zavarok alterált mentális status (GCS< 14) görcs légzésdepresszió (< 8/min vagy asszisztált ventilláció) hipotenzió (szisztólés RR < 90 Hgmm) ADORA klasszifikáció: Low Risk: egyik kritérium sincs meg; High Risk: egy v. több kritérium jelenléte az első 6 órában Fulke GE, Identifying Toxicity Risk Early After Antidepressant Overdose, Am J of Emerg Med 1995;13;123-126.

Terápia szupportív, tüneti terapia dekontaminácio (>10 mg/kg, 6 órán belül) aktív szén adása-1 g/kg (ismételten is ?) alkalizálás: NaHCO3, hyperventillatio TCA elleni antitestek plazmaferezis ?

Tüneti terápia ritmuszavar esetén arrithmiák Cave I/A, I/c, Ca-antagonista! sinus tahikardia SVPT alkalizálás szinkronizált kardioverzio refrakter tahikardia, ineffektiv alkalizálás, hemodinamikai zavar

Tüneti terápia ritmuszavar esetén VT alkalizálás lidocain (1 mg/ kg bolus, majd 2-4 mg/perc) ineffektivitás esetén kardioverzió Torsades de pointes - magnesium, isoprenalin infusio, pacemaker VF defibrillálás bikarbonát korai használata, hyperventillácio adrenalin lidocain ineffektivitás esetén -blokkolók

Tüneti terápia ritmuszavar esetén bradikardia, AV blokk alkalizálás isoprenalin (0,5-5 g/ perc) pacemaker refrakter szívmegállás CPR minimum 1 órán át légzési elégtelenség intubácio, lélegeztetés hypertermia - fizikális hűtés

NaHCO3 - alkalizálás 1-2 mEq/kg NaHCO3 bólusban, majd folyamatos infúzió artériás pH 7,45- 7,5 között legyen indikációi: QRS > 0,1 s ritmuszavarok, vezetési zavarok volumen refrakter hipotenzió acidózis

Tachycardia AMP, mAMP COC PCP Theophyllin Atropin Antihisztaminok Pajzsmirigy hormonok

Theophyllin 2-izgalom, katekolamin-release, adenozin-antagonizmus A szérumszint és a klinikai tünetek szorosan korrelálnak PR esetleg , QRS, QTc nem változik következmény: tachycard ritmuszavarok: ST, SVT, VT, VF, pitvarfibrillatio felgyorsulása extrasystolék: SVES, VES th: propranolol, esmolol, adenozin, hemoperfúzió

Bradycardia antiarrhythmias szerek (1a, 1c) béta-blokkolók kálcium csatorna blokkolók carbamatok clonidine ciklikus antidepresszánsok digoxin lithium metoclopramide ópiátok, ópioidok organofoszfátok physostigmin propoxyphene quinidin

Ca-csatorna blokkolók Ca-csatorna típusok: L, N, T (P, Q, R) Ca-csatorna blokkolók főbb csoportjai: dihidropyridinek benzotiazepinek fenilalkilaminok

Ca-csatorna blokkolók Főbb tünetek: hipotenzió, shock (volumen refrakter) negatív inotrópia, dekompenzácio bradikardia, AV-blokk - tahikardia

Ca-csatorna blokkolók Terápiás lehetőségek, alapelvek: dekontaminácio volumen - kolloid calcium dopamin, noradrenalin, adrenalin atropin, 4-aminopyridine pacemaker glucagon plazmaferezis

4-aminopyridine Pymadin néven Bulgáriában van forgalomban Gátolja a calcium beáramlását a sejtfalon keresztül Pozitív inotróp hatású Mind a hypotenziót, mind az AV blokkot képes antagonizálni

Plazmaferezis Végezzük, vagy ne ? Tapasztalataink azt mutatják, hogy van haszna 6 betegen végeztük (5 túlélő) Akut szakban a befolyásolhatatlan hipotenzió és ritmuszavarok igen jól kivédhetők

Verapamil és norverapamil plazmaszintek a plazmaferezis megfelelő időpontjaiban

Hypotenzió Szimpatolitikus szerek (béta blokkolók, bretylium, ópiátok, clonidine, reserpine) Membrán depresszáns szerek (TCA) Barbiturátok Ca-antagonisták Szedato hipnotikus szerek Meprobamat

Meprobamat Hypotenzió Beszűkült tudatállapot Therápia: folyadékpótlás, vazoaktív szerek, légútbiztosítás, lélegeztetés sz.e. HD

Barbiturátok Csoportosítás Hatástartamuk alapján ultrarövid - Novopan (hexobarbital) rövid - Hypnoval-Calcium (cyclobarbital) közepes - Dorlotyn, (amobarbital), Etovaletta, (butobarbital) hosszú - Sertan, Sevenal, Sevenaletta, Mysoline, (phenobarbital) kombinacióban más szerekkel - Tardyl, Belloid, Belletoval, Meristin, Troparinum comb., Germicid, Hypanodin, Salvador, Demalgonil

Farmakokinetika therapiás indexük BZD-eknél jóval alacsonyabb gyengén savas molekulák, a gyomor pH-ján zsíroldékonyságuk miatt gyorsan felszívódnak májban microsomális oxidatio, glucuronidatio és glikolizáció révén viszonylag lassan metabolizálódnak - inaktív metabolitok phenobarbital enterohepatikusan recirculal vízoldékony glucuronidok és glikozilált származékok a vesén keresztül ürülnek (phenobarbital 20-30%-a változatlanul) megoszlási terük kicsi; fehérjekötődés: 20-86% (rövid hatásúaké nagyobb)

Tünetek Hideg bőr Szapora pulzus Cyanosis Hypotensio Hypothermia Hypovolemia Bullosus bőrelváltozások Szűk, kerek, egyenlő pupillák (de lehet anisocoria, accomodatios zavar is, sőt tág fénymerev is) Nystagmus

Terápia -GCS 8 alatt intubációs védelemben -shocktalanítás -gyomormosás -orvosi szén -vizelet alkalizálás -forszírozott diurézis -antidecubitus kezelés -gépi lélegeztetés -életfunkciók monitorizálása 2 mg% feletti vérszint esetén hemoperfúzió

Hypertonia AMP és derivátjai COC Ephedrin Epinephrine LSD MAO inhibitorok Anticholinerg szerek Nikotin

A kokain myocardiumra kifejtett akut hatása Tachycardia Hypertenzió Megnövekedett myocardium oxigén igény Coronaria vasoconstrictio

Vazospazmus α-adrenerg stimuláció okozza Phentolamine és α-adrenerg antagonisták szüntetik Propranolol és β-adrenerg antagonisták súlyosbítják Atherosclerotikus stenosis helyén a vazospazmus fokozottan fordul elő A sérült endothel nem képes elegendő endothel relaxing faktort termelni, így itt fokozottan érvényesül az α–adrenerg hatás. Mivel a kokain cocaethylen aktív metabolitja - mely a májban ke- Letkezik- fokozottabb vazokonstrikciós hatással bír, és felezési ide- je is hosszabb (60 perc vs. 150 perc), ezért kokain fogyasztást kö- vetően órákkal is kialakulhat vazokonstrikció.

Tachycardia, hypertensio Emelkedett katekolamin szint okozza Az emelkedett β-adrenerg tónus emeli a szívfrekvenciát, csökkenti a diasztóle idejét, növeli a myocardium oxigén igényét, melyek következménye ritmuszavar

Terápia „normál” AMI esetén a β-blokkolók használata javasolt Kokain okozta AMI esetén adásuk kontraindikált α- antagonisták adása javasolt (Regitine) Propranolol indukálta β blokád csökkenti a véráramlást a fokozott α stimuláció miatt. Egyéb β blokkolók adásától sem várhatunk hasznot. Ca-csatorna gátlók adása javasolt. Hatásuk még nem tisztázott, de a klinikai tapasztalatok ezt mutatják.

Hypoxia hypoventillatio aspiráció pneumonia kardiogén tüdőödémainert gázok inert gázok bronchospasmus alveolaris bevérzések pneumothorax cellularis hypoxia nem kardiogén tüdőödéma

CO MÉRGEZÉS színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz bármely széntartalmú anyag tökéletlen égéséből keletkezik (füst, kipufogó gáz, cigaretta)

TOXICITÁS MECHANIZMUSA 250-szer nagyobb affinitással kötődik a hemoglobinhoz, mint az oxigén, így a vér oxigénszállító kapacitása csökken, oxyhemoglobin dissociációs görbe balra tolódik gátolja a sejtekben a citokróm oxidázt

TOXIKUS DÓZIS 1200 ppm: egészséget veszélyeztető mérgezést okoz munkahelyi limit 25 ppm

TÜNETEK fejfájás, zavartság, hányinger, (szívbetegeknél angina, esetleg miokardiális infarktus) alsó végtagi izomgyengeség, vizelési, székelési inkontinencia, gondolkodási nehézség, kóma, görcsök, szívritmuszavar, hypotonia, halál

TÜNETEK- KRÓNIKUS MÉRGEZÉS fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom, gyengeség, intellektuális hanyatlás, paresztéziák, látási zavar laboreltérések: vvt, fvs  angina, EKG eltérések: repolarizációs zavar COPD tünetei

MÉRGEZÉS FOKOZATAI ENYHE: - COHb < 30%- - általános tünetek KÖZEPES: -COHb: 30-40 % - általános tünetek, markáns szív és CNS eltérések nélkül SÚLYOS: - COHb > 40% és/vagy szív és CNS tünetek, függetlenül a COHb szinttől

KEZELÉS supportív th.: légút- és vénabiztositás decontamináció antidótum: 100% oxigén belélegeztetése: 6 óráról 1 órára csökkenti a COHb féléletidejét hyperbarikus oxigén - 100% oxigén, 2-3 atm nyomáson: a COHb féléletideje 20 percre csökken

CO2 „MÉRGEZÉS” színtelen, szagtalan, a levegőnél nehezebb gáz erjedési folyamatoknál keletkezik tipikus előfordulás: borospincékben, ősszel, a must erjedésekor 10-20 %-s telítettség esetén már veszélyes

HATÁSMECHANIZMUSA kémiai hatása nincs, nem mérgező belégzése hipoxiát, fulladást okoz

TÜNETEK enyhe eset: fejfájás, szédülés, fülzúgás, tachycardia, tachypnoe, hányinger, gyengeség, aluszékonyság súlyos eset: előbbiek, valamint központi idegrendszer izgatása, majd bénítása  légzésbénulás, halál

TERÁPIA a mérgezett megfontolt kimentése O2 inhaláció szupportív terápia

KLÓRGÁZ MÉRGEZÉS szúrós szagú gáz fertőtlenítésre, fehérítésre, műtrágya gyártásra használják igen gyakori háztartási baleset: hypo- és sósavtartalmú tisztítószerek összeöntése során keletkezik

TOXIKUS HATÁS a légutak nyálkahártyáin vízzel sósavat képez, mely erősen irritáló hatású

TÜNETEK száraz ingerköhögés, nehézlégzés, cyanosis, orrfolyás, könnyezés, mellkasi fájdalom, tüdőödéma, pneumonitis súlyos esetben glottis és bronchusgörcs, fulladás

TERÁPIA kimentés a gáztérből tünetileg köhögéscsillapitás fájdalmas nyálkahártyákra helyi érzéstelenités (Lidokain) Calcium- gluconikum( Calcimusc 10% ?) steroid(SoluMedrol, Di-Adreson) lélegeztetés ágynyugalom

Lehelet szaga Aceton aceton, isopropyl alkohol Keserű mandula cianid Fokhagyma arzén, organofoszfát Rothadt tojás HS Hazai szájápolási kultúra a béka feneke alatt van !!

EKG minden betegről kötelező 12 elvezetéses EKG vizsgálat észlelt ritmuszavar esetén folyamatos monitorizálás állandó CPR elérhetőség

Labordiagnosztika célszerű csomagokban gondolkozni HbCO, MetHb ASTRUP vizelet myoglobin se osmolalitás osmolar gap anion gap

Képalkotó diagnosztika Rtg felvételek UH Doppler CT

Endoszkópia GI dekontamináció-endoszkópos gyomormosás marószer ivását követőena nyelőcső, gyomor, duodenum statusának felmérése GI dekontamonációt követő iatrogen sérülések diagnosztikája

Tünetek felmaródások, nekrózisok a szájban, garatban retroszternális, epigasztriális fájdalom akut hasi tünetek stridoros légzés, légzési elégtelenség lecsurgási nyomok

Kötelező a megfelelő fájdalomcsillapítás shocktalanítás légzési elégtelenség esetén korai intubálás, tracheotomia, lélegeztetés súlyos maródás esetén centrális véna biztosítása /lehetőleg 3 lumenű kanüllel/

TILOS Gyomormosás A szer „semlegesítése” Tej itatása Orvosi szén adása Hánytatás

Toxikológiai laborvizsgálatok ágy mellett végezhető vizsgálatok labor igényű vizsgálatok Ismerve magunkat orvosokat szinte csak a gyorsteszteket javasolom. Ha már kémcső és vegyszer is kell az analízishez akkor baj van.

Gyorstesztek benzodiazepinek (BZD) 300 ng/ml barbiturátok (BAR) 300 ng/ml ópiátok (MOR) 300 ng/ml triciklikus antidepresszánsok (TCA) 1000 ng/ml tetrahidro-cannabinol (THC) 50 ng/ml amphetamin (AMP) 1000 ng/ml metamphetamin (M-AMP) 1000 ng/ml methadone (MTD) 300 ng/ml phencyclidine (PCP) 25 ng/ml

Ezen teszteken kívül osztályunkon az alábbi gyorsteszteket használjuk Terhességi teszt Procalcitonin Széklet vér gyorsteszt HIV Hepatitis gyorstesztek Tuberkulózis gyorsteszt Helicobacter pylori gyorsteszt

Osmolar gap Emelkedett osmolar gap Mért-kalkulált osmolalitás Normál:-5-+5 Kalkulált osmolalitás= 2xNa v.glukóz/18+BUN/2.8=290mOsml/l Na meq/l, glukóz, BUN mg/dl Aceton Ethanol Ethyl éter Glikolok Isopropyl alkohol Mannitol Methanol Veseelégtelenség Alkoholos ketoacidózis Diabéteszes ketoacidózis Laktát acidózis

Disulfiram-ethanol kölcsönhatás Kipirulás Fejfájás Légszomj Szédülés Hányinger Orthosztatikus hipotenzió Th.: tüneti

Anion gap Anion gap=Na-Cl-HCO3 Normál: 8-12 meq/l Emelkedett anion gap acidózis Acetaminophen Béta adrenerg szerek CO Cianid Hidrogén szulfid Vas INH Szalicilátok Theophyllin Etilén glikol Savak Formaldehid Ibuprofen Valproa sav Methanol Anion gap=Na-Cl-HCO3 Normál: 8-12 meq/l

Az etilénglikol sorsa a szervezetben ADH: alkohol dehidrogenáz ALDH: aldehid dehidrogenáz KEZELÉS -etanol adása -Fomepizol adása -hemodialízis TÜNETEK -sav-bázis háztartás zavara -tudatzavar -veseelégtelenség ADH inhibítor

Vércukor szint hyperglikémia hypoglikémia Béta2 adrenerg szerek Koffein Kortikoszteroidok Diazoxid Glukagon Theophyllin Thiazide diuretikumok Ethanol Inzulin Orális antidiabetikumok Propranolol Szalicilát Valproa sav Veseelégtelenség Májelégtelenség Koplalás

seK hyperkalemia hypokalemia Alfa adrenerg szerek ACE inhibitorok Béta blokkolók Digitálisz Fluorid Lithium Kálium Veseelégtelenség Rhabdomyolízis Bárium Béta adrenerg szerek Koffein Diuretikumok Epinephrin Theophyllin Szerves oldószerek

seNa hypernatremia hyponatremia Lactulose Lithium Mannitol Gasztroenteritisz Na túladagolás Valproa sav Túlzott sörfogyasztás (4l/nap) Diuretikumok Iatrogen folyadék terhelés Amytriptyline Phenothiazin SIADH Oxytocin

Vesefunkciós értékek Veseelégtelenséget okozhatnak Acetaminophen Amanita phalloides NSAID Bromátok,klorátok Klórozott hidrocarbonok Cortinarius sp. Gombák Cyclosporin Etilén glikol Nehéz fémek Arzén Amphetamin Cocain Hyperthermia Phencyclidine Status epilepticus Strychnine direkt nefrotoxikus hatás hemolysis rhabdomyolysis ( CPK )

Májfunkciós értékek Májkárosodást okozhatnak Acetaminophen Amanita phalloides Arzén Klórozott hydrocarbonok Réz Ethanol Halothane Vas Nitrózamin Fenol Foszfor Thallium Valproa sav

Phalloides szindróma gyilkos galóca

toxinjai amanitin falloidin virotoxin olyan oligopeptidek, melyeket a szervezet nem tud lebontani, a sejtekben a DNS-től függő RNS polimeráz gátlásán alapul, így a sejtekben megszűnik a fehérjeszintézis

tünetek gasztroenteritisz a gomba elfogyasztása után 14-24 órával látszólagos remissziós fázis 24-72 órán belül máj- és veseelégtelenség kialakulása 3-6 nappal a fogyasztás után Toxikus dózis 0,1 mg/kg

terápia fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel A terápia tele van „may be”-vel dekontamináció penicillin 1 ME/kg/nap Sylmarin 20-50 mg/kg Fluimucil antidot. 5g/nap lactulose neomycin szupportív terápia májtranszplantáció hemoperfúzió fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel szupportív terápia IGEN MAGAS KÖLTSÉGIGÉNY halálozás 15-40%

Vizelet üledék Kálcium oxalát kristályok megjelenése utalhat etilénglikol mérgezésre

Sav-bázis háztartás zavarai Respiratórikuis acidózis Metabolikus alkalózis Ópioidok Szedatív-hipnotikumok Barbiturátok Botulizmus Tetanusz Diuretikumok Antacidok Penicillinek

Sav-bázis háztartás zavarai Respiratórikus alkalózis Szalicilátok Szimpathomimetikumok Hypoxia Májelégtelenség Szív elégtelenség Korai szepszis Shock

Speciális toxikológiai ellátás dekontamináció forszírozott diurézis hemodialízis hemoperfúzió plazmaferezis

dekontamináció beteg lemosása hánytatás gyomormosás hashajtás bélmosás orvosi szén

Külső dekontamináció növényvédő szerek marószerek élősködők rádióaktiv szennyeződések elhanyagolt küllemű beteg

Hánytatás csak tiszta tudatú betegnél közvetlenül a méreganyag bevételét követően (határidő 60 perc) garat mechanikus ingerlése meleg (sós) víz itatása ipecacuana szirup

Gyomormosás csak életveszélyes mérgek bevétele esetén kontraindikáció: nem biztosított légutak hidrocarbon mérgezés vérzés veszélye esetén perforáció veszélye esetén marószer mérgezés bal oldalfekvő Trendelenburg helyzetben, 36-40 Ch vastag síkosított szonda,, melyet szájon át vezetünk le, 2-300 ml testmeleg vízzel, a mosást addig kell folytatni míg a mosófolyadék tiszta nem lesz

Gyomormosás Gyomor ürülését késleltetik: aszpirin vaskészítmények barbiturátok anticholinerg szerek Csökkentik a bélrendszer motilitását ópiátok atropin antidepresszánsok phenytoin Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

Hashajtás nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában súlyos mellékhatások elhúzódó hasmenés dehidráció ion zavarok

Bélmosás Indikáció: enteroszolvens gyógyszerek vaskészítmények body packers verapamil theophyllin ampicillin aspirin lithium paraquat növényi magvak arzén

Bélmosás duodenumba v. jejunumba levezetett szondán keresztül 1500-2000 ml/h polietilén glikol előtte és alatta metoclopramide adása jav. a beteg folyadék és ion háztartását nem zavarja

Orvosi szén általános antidótum adagja 1g/kg kontraindikáció: nem biztosított légutak vérzés veszélye perforáció veszélye marószer mérgezés

Orvosi szén Ismételt 2-4 óránkénti adása javasolt: carbamazepin digoxin nadolol barbiturátok gluthethimid theophyllin mérgezés esetén

Forszírozott diurézis Vizelet savanyítás amphetamin kinin koffein lidokain theophyllin TCA mérgezés esetén Vizelet lúgosítás barbiturát metanol szalicilát nátrium bikarbonát ammónium klorid arginin hidroklorid

Hemodialízis kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony részecskék eltávolítása kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony kismegoszlási terű alacsony fehérje kötödésű alacsony endogén clearance-ü szerek esetén

Hemoperfúzió kis megoszlási terü kis fehérje kötődésű alacsony endogen cleraenc-ü szerek esetén, melyek kötődnek a kapszula anyagához -nagy felületű szűrő -jól abszorbeál -vizet és elektrolitot nem befolyásol

Plazmaferezis Magas fehérjekötődésű szerek esetén pl. kígyóméreg amytriptyllin Ca-antagonisták amanita phalloides

Antidotárium lényegesen több méreg van mint amennyi antidótum valamennyi antidótum tartása csak centrum számára javasolt igen drága némelyik egyedi import igényű számtalan akkor igényelni késő amikor szükség van rá