Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása Dr. Albert Katalin orvos igazgató Szent László Kórház, Diaverum Dialízis Központ, Budapest

Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása 2 Dr Albert Katalin Tolnai Katalin Szent László Kórház Diaverum Dialízis Állomás

Infekciók jelentősége 3 Chr. vesebetegek  A vezető halálokok között van  Nagyobb a rizikó infekció kialakulására  Sepsis mortalitása 2-3x az átlag populációhoz képest  Idősebb dializált betegek rizikója infekcióra magasabb a fiatalabbakhoz képest, 65 év felett az infekció mortalitása 2x

Infekciók felismerése 4 Chr. vesebetegek  Fogékonyak az infekcióra - mindig gondolni kell rá  Kivizsgálás lépései az általános szabályokat követik, de az uraemia miatt immunsupprimáltnak tekintendők  Fokozott figyelem az antibiotikum dózis megválasztásában, potenciálisan nephrotoxicus szerek alkalmazásában, vesén át ürülő szerek dózisában, reziduális vesefunkció figyelembe vételében  Individuális megítélés, comorbiditás, speciális környezeti tényezők számba vétele szükséges

Infekció felismerése ápolás irányából 5 Kanül, fisztula ismerete, kis változás korai felismerése Beteg panaszainak meghallgatása, esetleg továbbítása Beteg általános állapotának felmérése, viselkedés változás észrevétele

Infekciók felosztása 6  Infekciók oka szerint - HD kapcsolatos - PD kapcsolatos  Virális  Gomba  Intracellularis  Infekciók helye szerint Légúti Gastrointestinalis Húgyúti Véráram Stb.

Bakteriális infekciók 7

Infekciók - Gram festés 8

Dializáltak infekciójának kezelése 9 - Empíricus terápia ---- ajánlások - Bakteriológiai lelet ---- evidencia? - Helyi rezisztencia viszonyok ismerete - Passzív surveillance

Bakteriológiai vizsgálatra mintavétel – ápoló jelentősége 10 Hygienes szabályok betartása Helyes mintavétel ismerete, sterilitás betartása! szennyezések elkerülése - pl. HK vételnél kanülből és perifériáról --- beteg vagy az ápoló bőrflórája mintavétel időpontja pl. lázas betegnél hidegrázásnál vizelet minta vétel – katéteres, vagy otthonról hozott a betegnek helyes mintavételi technika elmagyarázása mintavétel bőrváladékból stb.

Esetismertetés S.S. 73 é. Nő  A: sectio ces. hypertonia, cholelith., myeloma multiplex  2007 óta HD, HCV pos herpes zooster  2012 L. III-IV. csigolya compresszió  felvétel belosztályra, gyengeség, étvágytalanság, exsiccosis miatt, háta fáj, fullad  RR:60/ mellkas rtg: pneumonia l.u., PCT 41.  TH: Rocephin és Klacid, keringés támogatás, O2  HK: Str.pneumoniae  Jelenleg javul  Védőoltás!!!!!

Légúti infekció  Felső ill. alsó légúti infekciók  Pneumonia: otthon szerzett ill. nosocomiális  Pneumonia: 5x gyakoribb chr. vesebetegek között, hospitalizació 4-6x hosszabb, mint az átlag populatióban, 2. leggyakoribb halálok az infekciók között  Empyema kialakulása gyakoribb  Okozhatja:Gram poz. bakt. pl. Str. Staph. Gram neg. pl. Klebsiella pneumoniae  Dg: rtg, de dializáltakon pangás nehezítheti a megítélést  Köpet ill. HK bakt.vizsg.

TUBERCULOSIS Chr. vesebetegek  Incidenciája alacsony  Tuberculosis kialakulásának rizikója fokozott  Amerikai példa: dialízis állomáson 1 fertőzött dolgozótól 29 dializált beteg kapta meg a betegséget  Anergicusak M.o. BCG oltásban részesült a lakosság, bőrpróba nem informatív - mellkas rtg.  Latens infekció  Atypusos mycobact. infekciók Légúti infekció 2. 13

Húgyúti infekciók 14  Anuriás betegben is fennállhat - eltérő panaszok pl. csak dyskomfort érzés  Pyuria gyakori, megítélése nehéz Klinikai és mikrobiológiai vizsgálat közti eltérés gyakori Kezelendő-e?  Pyelonephritis Veseelégtelenséghez vezető alapbetegség Polycystas betegek  Funkció nélküli hólyagban genny

Húgyuti infekció 15 Cs.Cs. 49 é. Ffi.  jan.: hypertonia, uraemia chr. máj.: HD kezelés  márc.: láz: inf.vir. jún.- júl.: 1-1 napig tartó magas láz, HK ismételten neg. aug.: felvétel hidegrázás, láz, elesettség, derékfájdalom - Gerinc rtg. mellkas rtg:neg. CRP: 51 Fvs.: Empíricus th.: ceftriaxon - Vizelet tenyésztés: Kl. sp. Ceftriaxon érzékeny - Urológia: prostatitis chr.  Gyógyult

Gastrointestinális infekciók  Epeúti infekciók előfordulása nem gyakori - kivéve polycystas betegek  Peritoneum - PD betegeken morbiditas significans, de jól gyógyítható  Béltraktus: gastroenteritis Folyadékegyensúly, alapsúly kérdése Hagyományos kórokozó: pl. salmonella előfordul, hordozó maradhat Új probléma: Clostridium difficile toxin Diverticulitis

Hepatitis vírus infekciók 17  Jelentősége: Májbetegségek vezető oka chr. vesebetegeken Epidemiológiai  Diagnosztika új lehetőségei és buktatói HBV infekcióban pl. Anti-HBc figyelembe vétele Anti-HCV vizsgálatra sokféle teszt áll rendelkezésre PCR technikák  Therapias lehetőségek Interferon Antivirális szerek

Gastrointestinális infekciók Clostridium diff. toxin poz. enteritis  Dializált betegeken gyakoribb  Hospitalizáció, dialízisben eltöltött idő, antibiotikum kiterjedt használata növeli a rizikót  Mortalitást növeli  Th: metronidazol dózis csökkentése, de HD után pótolni kell ill. vancomycin p.os  Széklet transzplantáció új lehetőség

Hasmenések kezelése dialízis ápolói szemszögből 19 Infektív vagy egyéb ok pl. hyperkalaemia, ischaemia, diabeteses enteropathia merül-e fel Infektív hasmenés esetén hygienes szabályok fokozott betartása, WC ellenőrzése Alapsúlycsökkenés, hypotonia, exsiccosis egyéb jeleinek keresése Bakteriológiai vizsg., sz.sz.

Esetismertetés K.M. 72 é. nő  Polycystas vese, hypertonia, discus hernia  HD, 9 hónap után vese tx.  chr. rejectio jelei, hasmenések, Cl. Diff toxin pos.  jún. HD 4x, sikertelen fistula műtét, dialysis szünet  aug. László Kh.: ideiglenes kanül, részleges PTX, HD  szept. felvétel hasmenés, pleurális folyadék miatt  toxin poz., metronidazol th., majd láz  HK: gram neg bakt. Tienam indult, HD alatt hidegrázás, láz  Kanülből vett HK neg., láztalanodott, hasmenés nem szűnt  Colonoscopia: álhártya nincs, gennyes diverticulitis, CT foly.

Kanül infekciók 21 Véráram fertőzés:  másodlagos:egyéb infekciós góc:pl. húgyúti  elsődleges: nincs kimutatható góc leggyakoribb oka intravascularis kanül USA szerzők 64 %-ban találták okként, ezen belül 72 % centrális vénás kanül volt mortalitás: 27 %

Kanülinfekciók hajlamosító tényezői 22 BetegEszköz - Chr. betegség- Katheter nap - Csontvelő Tx- Katheter anyaga - Immunhiány, leukopenia- Behelyezés körülményei - Alultápláltság- Behelyező személy jártassága - Hámhiány - Katheter ápolása

Kanülinfekciók kórokozói 23 Staph aureus 20% Enterococcus Gram neg bélbakt. Psedomonas Stb. Coag neg. Staph. 31% Bőrflóra dominanciája

Kanülinfekciók 24  Pathogenesis: Bőrflóra migráció Katheter belső felületén biofilm direkt inoculációja  Dg: HK perifériás vérből illetve kanülből vett vérből Igazolt: mindkettő poz. vagy perif. poz. egyéb góc hiánya

Kanülinfekciók kezelése 25  Antibiotikum adás: -Empíricus: vancomycin, gentamicin, ceftazidim -Célzott -Staph.aureus esetén 72 óra múlva kontroll HK  Antibiotikum adás időtartama: -Kanül eltávolítás esetén 2-3 hét -Kanül megtartás, antibiotikum lock 2-3 hét -Staph. aureus poz. esetben 4 hét  Kanül eltávolitása: - Súlyos sepsis, egyidejű tunel infekció, cardivasculáris instabilitás, metastaticus góc, perzisztáló bakteraemia  Vezető drót melletti csere: - Effektív antibiotikum th. kezdése után 2-3 nap, nincs tunel inf.

Kanülinfekciók-MRSA 26  Előfordul: katheter, graft infekcióban, de peritonitisben is  Vancomycin: általánosan elterjedt használata, nem megfelelő dozírozása is elősegíti a terjedést  USA adat: invazív MRSA inf. incidenciája: dializáltakon 45/1000, populációban 0,2-0,4/1000 Colonizáló MRSA előfordulása dializáltakon nem magas USA adat: 198 betegen 5,6 %-s előfordulást találtak

MRSA /MSSA kezelése 27  Staph. aureus bacteraemiában: kezeletlen beteg 80%-a, kezelt beteg 20%-a meghal  A betegek negyede ESRD  Elmúlt évtizedekben nem változott a statisztika  Vancomycin a legnépszerűbb antibiotikum a Staph. aureus fertőzésekben, de több tanulmány azt mutatja, hogy MSSA esetén cefazolin jobb eredményhez vezet

Kanülinfekciók ápolása 28 Legjobb kezelés a megelőzés Sterilitás betartása Ápolók kiemelkedő szerepe! Betegoktatásban is! Helyi kezelés, pl. antibiotikum lock terápia alkalmazása

PD infekciók 29  Exit site infekciók - Gram poz. bőrflóra túlsúly  Tunnel infekciók - Gram poz. bőrflóra túlsúly  Peritonitisek - Gram poz. túlsúly, de - Gram neg. bélbaktérium ill. gomba

Összegzés 30  1. Diagnózis!  2. Kórokozóban gondolkodás  3. Mikrobiológiai diagnózisra törekvés Helyes mintavétel Mikrobiológussal való együttműködés

Köszönöm a figyelmet ! 31