Infekciók krónikus májbetegségben Rókusz László HM EK Honvédkórház I. Belgyógyászati Osztály

Előadás vázlata Bevezetés Bakteriális fertőzések etiológiája, patofiziológiája májcirrhosisban Spontán bakteriális peritonitis (pg., rizikó tényezők, klinikum, terápia) Diagnosztikai teendők ascites esetén Purulens meningitis májcirrhosisban

Bevezetés  Májcirrhosis - Súlyos előrehaladott betegség  Acut hepatitis  chr. hepatitis  májcirrhosis  PHCC

HCV fertőzés természetes lefolyása Normális máj Acut infectio Chr. hepatitis (80%) Májcirrhosis (20%) Májcc. rizikó: 1-4%/év > 30 év; női nem, fiatal korban acquiralt infekció <20 év; alkohol, coinfectio Lassú progressio Gyors

Bevezetés  Májcirrhosis - Súlyos előrehaladott betegség  Acut hepatitis - Chr. hepatitis – májcirrhosis – PHCC  Letalitás  Májelégtelenség  Portalis hypertensio  HCC  Fertőzés (7-40%)  PBB  Varix vérzés  Hepatorenalis syndroma  Hepatikus encephalopathia  Coagulopathia  Hepatopulmonalis syndroma

Patofiziológia Intestinalis bakterialis túlnövekedés Bakteriális translocatio Endotoxinaemia Spontan bakteriális peritonitis

Bakteriális infekciók iránti megnövekedett érzékenység májcirrhosisban – tanulmányok Tanulmányozott immunológiai tényező Cirrhosisban megfigyelt Megjegyzés Fvs. toborzásFertőzött területre  beáramlás Endothel sejtekhez  adhesio,  migratio GM-CSF javíthat? PMN aktivitás  phagocytosis  Tuftsin-aktivitás, lép dysfunctio, SOA (superoxid anion) termelés  RES phagocyta functio  Complement  C3, C4, CH50 C3 hiány – letalitás predictor M  aktivitás  M  adherencia  PBC-ban M  receptorok  Alkoholos betegekben IL  IL-8, IL-1B, IL-6 Alkoholistákban, sepsisben, decomp. májcirrhosisban TNF-  termelés  Decomp. májcirrhosis: fertőzés után  Opsonisatio 

Bakteriális infekciók iránti megnövekedett érzékenység májcirrhosisban – tanulmányok 2. Tanulmányozott immunológiai tényező Cirrhosisban megfigyelt Megjegyzés ChemotaxisGátolt  Chemotacticus gátló aktivitás AT mediálta bactericid aktivitás  IgM termelés Protein-C aktivitás  Vas túlterhelés  Fe Kórokozó tápanyag igénye >, fertőzésre hajlamosít

Bakteriális fertőzések rizikó faktorai májcirrhosisban  Child-Pugh C-stádium  Hypalbuminaemia  Neutropenia mértéke  Veseelégtelenség  Varix-vérzés

Bakteriális fertőzések etiológiája májcirrhosisban PathogenKockázatMegjegyzés Aeromonas sp.  incidencia SBP, meglévő DM, hypotensio felvé- telkor – májcirrhosisos betegek 1/3-a  Campylobacter spp.  incidencia Májcirrhosisos betegek 1/3-a Clostridium spp.  incidencia Májcirrhosisos betegek 25%-a; letalitás: 54-67% vs. 19% noncirrh.; C-P st. C > E. coliPBC; UTIFQ resist. Nem függ össze a letalitással. Klebsiella  Meningitis incidencia Májcirrhosisban 9%. 1 éves fatalitás: 47,7%

Bevezetés Fertőzéses szövődmény Boncolás Leggyakoribb közösségben szerzett fertőzések: –Aspirációs pneumonia –Sepsis, SBP Kórházi kezelés során fellépő gyakoribb fertőzések: –Intravascularis fertőzések, sepsis –Aspirációs pneumonia (encephalopathia, microaspiratio,  köhögési reflex) aerob, anaerob oralis flóra; G- Májcirrhosis ekkor derül ki

SBP SBP – Primer peritonitis –Gyermekkori spontán peritonitis –SBP –CAPD-hez társult peritonitis –Peritonitis tuberculosa Felnőttekben az alkoholos eredetű, vascularisan decompensalt májcirrhosishoz társul leggyakrabban Monobakteriális Leggyakoribb: E. coli, K. pneumoniae, S. pneumoniae, Streptococcus sp., S. aurues (ritkán)

SBP Decomp. Májcirrhosis –SBP incidenciája –Amb: 1,5-3,5% –Kórház: 10-30%

Peritonitisek osztályozása Peritonitis formájaMB teny.PMNMegjegyzés SBP+  250/mm 3 CNNA Tenyésztéssel negatív, neutrocytás ascites -  250/mm 3 D/D: Peritonitis carcinosa; ~ tbc; pancrea- titis MNB Monomikrobiális, nem neutrocytás bacterascitis +< 250/mm 3 Secunder bakteriális peritonitis + Több kórokozó  250/mm 3 Polimikrobiális bacterascites+ Több kórokozó < 250/mm 3

Pg. Nem mindig ismert Lymphogen Haematogen Transmuralis migráció (ép bélfalon át) Ascendáló fertőzés nőkben (petevezeték) Decompensalt májcirrhosis  bél bakteriális kolonizáció mértéke> Portalis hypertensio – bélfali oedema, pangás Transzlokáció (mezenteriális nycs.)  keringés Humoralis, cellularis immunkárosodás  bacteriaemia elhúzódó  másodlagos megtelepedés   SBP; sepsis; IE

Ascites fertőzésére prediszponáló tényezők májcirrhosisban Előrement májcirrhosis (Child-Pugh C-stádium) Ascites fehérjetartama: < 1 g/dl és/vagy C 3 szint < 13 mg/dl GI vérzés (transzlokáció) UTI (katéter kerülése!) IV katéterfertőzések Korábbi SBP –Recidiva kockázata 6 hónapon belül 43% 1 éven belül 69% 2 éven belül 74%

SBP klinikuma Láz (80%) Ascites Hasi fájdalom, acut, peritonealis izgalmi jel + fizikális vizsgálatkor A tünetek hiánya nem zárja ki a klinikai diagnózis gyanúját Láz + ascites = ascites punkció MB adatok, PMN  250 sejt/mm 3 (anaerob ritkán +) –10 ml – HK táptalajba (40% poz) –HK D/D – primer intraabdominalis fertőzés (CT!); mellkas rtg + natív hasi felvétel – perforatio kizárása !!

SBP kezelése EMPIRIKUS AB THERAPIA Cefotaxim 3x2 g/d iv. – 5 napon át (akár 14 nap) PIP/TAZO 4x3,375 g/d iv. Ceftriaxon 2 g/d iv. Ofloxacin per os CIP per os Célzott therapia Persistaló emelkedett fvs. – más diagnózis!!

SBP – empirikus AB kezelés indikációja Indikáció Hőmérséklet ≥ 37,8 o C Hasi fájdalomérzet vagy nyomásérzékenység Megmagyarázhatatlan tudatváltozás Labor eltérések, melyek infekcióra utalnak (veseelégtelenség, acidosis, perifériás leukocytosis) Ascites fvs.szám ≥ 250 sejt/mm 3

Albumin + AB Albumin + AB alkalmazás ↓ heveny veseelégtelenség incidenciája8 vs.31% ↓ halálozás16 vs. 35%

SBP megelőzése AB prophylaxis – recurrencia < 20% CIP 750 mg/hét; NOR (400 mg/d) TMP/SMX 1 tabl./d Kórházban szerzett staphylococcus infekció gyakorisága > + R > GI vérzés decomp. májcirrhosisban: ceftriaxon napi 2g iv.; C-P A: norflxoacin po 1x400 mg/d

Dg. Paracentesis: fvs. szám Albumin (se, ascites) Gram-festés + tenyésztés Na megszorítás (< 2 g/d) folyadék restrictio, ha Na < 120 mmol/l Spironolacon 100 mg/d ± FSD 40 mg/d (dózis emelhető: 400 mg/d, ill. 160 mg/d) Serum és vizelet elektrolitok, KN, kreatinin monitorozása FSD vagy hydrochlorothiazid hozzáadása Nagy mennyiségű ascites eltáv. (± albumin) Kontroll G-festés + v. Fvs. > 250/ul SBP gyanúja AB (cefotaxim 3x2 g/d 5-10 nap) Célzott th., MB adat birtokában Inadequat Fenntartó Jav.: TIPS (portosziszt. shunt) Peritoneovenosus shunt Máj Tx Ascites esetén a dg. teendők Se Albumin - Ascites Albumin (g/dl), > 1,1 = portalis hypertensio

Purulens meningitis - májcirrhosisban Dánia – májcirrhosisos beteg – incidencia: 54.4/ fő; halálozás: 53,1%; Scand. J. Inf. Dis. 2000; Spanyolország; Barcelona – ágyas egyetemi kórház; 1977 – 2002; felmérés; 602 közösségben szerzett purulens meningitis; 29 fő májcirrhosis (4,8%) Májcirrhosis eredet: 13 fő – alkohol; HCV – 3 fő; HBV – 1 fő Kórokozó: S. pneumoniae n=8 (27,5%); N. meningitidis n=5 (20,6%); E. coli n=5 (17,2%); L. monocytogenes n=5 (17,2%); K. pneumoniae N=1, S. agalactiae n=1; E. faecalis n=1, S. intermedius n=1, ismeretlen n=1. Dexamethason 4x4 mg – 2 nap; perccel az AB th. előtt Cabellos C. et al.: CMI 2008;14:35-40.

A fertőzés elsődleges gócai Meningitis etiológiájaNGóc Pneumonocus3Pneumonia E. coli1SBP 2UTI K. pneumonia1Abdominalis S. intermedius1Abdominalis E. faecalis1UTI S. agalactiae1UTI

Kimenet Letalitás: 14/29 eset 48,2% (nem cirrhotikus betegek: 17%) Halálok: –sepsis: 3 eset –KIR szövődmény: 5 eset –Késői komplikációk: 6 eset Kórokozókkal kapcsolatos halálozás E. coli5/5 S. pneumoniae4/8 Egyéb streptococcus3/3 K. pneumoniae1/1 N. meningitidis1/6 : 3 relapsus

Kimenet Child-Pugh A és B stádium: gyakoribb a klasszikus eredet (pneumococcus, meningococcus) + Listeria monocytogenes Child-Pugh C stádium: G - kórokozók StádiumNKórokozó Child-Pugh A (n=10) 3N. meningitidis 3L. monocytogenes 3S. pneumoniae 1S. intermedius Child-Pugh B (n=7) 2N. meningitidis 2L. monocytogenes 1S. pneumoniae 1E. faecalis 1? Child-Pugh C (n=9) 5E. coli 2S. pneumoniae 1K. pneumoniae 1S. agalactiae

Eltérések Meningealis jel hiánya; hányás, fejfájás gyakran hiányzik Gyakoribb az eszméletlen állapot Súlyosabb kimenet Lázas állapot relapsusa Gyakoribb a GIT vérzés; UTI Kórokozó spektrum

EsetNemKorÉvAlapbetegségC-PKórokozóGócTherapiaMICKimenet 1N591980CN. meningitidisP-Exit 2N361980DMCE. coliAMP2Rel., CHL – exit 3N531980CE. coliAbdominalisAMP+TobraAMP, CHL, exit 4N581981DMCE.. coliPNCHOL + AGLP az 5. napon, AMP, exit 5N681983DMCE. coliPNCTXExit 6N751984CE. coliCTX0,25Rel., CTX, exit 7N551986DMCK. pneumoniaeAbdominalisCTXExit 8F511980DM-S. pneumoniaeAMP0,03Exit 9F S. pneumoniaePneumoniaP0,03Exit 10N551984CS. pneumoniaeP0,03Exit 11N661988CS. pneumoniaeVANCO4Rel., CTX, Gyógyult 12N651995Veseelégt./steroidBE. faecalisUTIAMP+CROExit 13N691995TumorCS. agalactiaeUTICRO0,06Exit 14F591998AS. intermediusAbdominalisMER+AMPExit 15F591998DMBS. pneumoniaeCTX2Exit Exitált vagy relaptált cirrhosisos és purulens meningitises betegek klinikai adatai

„A normális máj”