A pancreastumorok sebészi kezelése Prof. Kelemen Dezső AZ ÉLETTUDOMÁNYI- KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE A VIDÉKI KÉPZŐHELYEK NEMZETKÖZI VERSENYKÉPESSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSÉRE TÁMOP C-13/1/KONV

Malignus exokrin tumorok ductalis adenocarcinoma (80%) acinussejtes cc. anaplasticus cc. laphám cc.

Endokrin daganatok malignitás insulinoma 10% gastrinoma >60% glucagonoma 50% somatostatinoma 50% VIPoma 75% carcinoid 90% nem funkcionáló daganatok 60-90%

Egyéb benignus, ill. eltérő malignitású daganatok cystosus tumorok (serosus, mucinosus tumor, intraductalis papillaris mucinosus tumor (IPMT), solid pseudopapillaris tumor (SPT) lymphoma Schwannoma GIST metastasis (pl. vesesejtes cc.)

Pancreas adenocarcinoma főbb jellemzői 4. leggyakoribb daganatos halálok az 5. évtizedet követően nő az előfordulása kiindulási helye az esetek 2/3-ában a pancreasfej agresszív viselkedés és a késői tünetek miatt csupán 15-20%-ban reszekábilis tünetek: sárgaság, fogyás, hasi fájdalom (hátfájdalom rossz jel), hányás, frissen kialakult diabetes

Diagnosztika UH CT (gold standard) ERCP, EST, stent beültetés (bizonyos esetekben) endoszkópia (biopszia), EUS MRI (all in one) SPECT-CT (endokrin tumoroknál) PET (bizonyos esetekben) biopszia (percutan vagy EUS által) nem kötelező reszekció előtt tumormarkerek (inkább nyomonkövetésre alkalmas)

Pancreasfeji hypodens góc, mely ráknak bizonyult

Pancreasfej tumor, ami szűkíti a mesenterialis vénát

Pancreastest tumor

Pancreasfeji cystosus tumor

Pancreasfarok cystosus elváltozása solid részekkel (SPT)

Pancreasfeji tumor, mely endokrin eredetűnek bizonyult

Intraductalis papillaris mucinosus tumor (IPMT), nyíllal jelzett növedékkel

Insulinoma a pancreasfejben a vena portae mellett

Serosus multicystás cystadenoma a pancreasfejben

Multilocularis serosus cystadenoma

Carcinoid a pancreasfejben

Solid pseudopapillaris tumor (SPT)

Endokrin tumor a pancreas baloldalában

Pancreasfeji carcinoma

Insulinoma reszekált pancreas segmentben

Reszekábilitás feltételei lokálisan nincs vascularis invázió (vena portae kivétel lehet) nincs távoli áttét a májban, tüdőben, N2 nyirokcsomókban, nincs carcinosis (szoliter májáttét + fiatal kor kivétel lehet) a beteg nagy műtéti beavatkozásra alkalmas állapotban legyen (a biológiai kor a lényeg)

Sebészi megoldások Proximalis tumoroknál: standard műtét a pylorus-megtartásos Whipple műtét (pancreatoduodenectomia) + regionális lymphadenectomia (ritkábban hagyományos Whipple műtét, ill. totális pancreatectomia) szelektált esetben vena portae reszekció

Pylorus-megtartásos Whipple műtét pancreatojejunostomiával

Whipple műtét pancreatogastrostomiával

Hagyományos Whipple műtét

Sebészi megoldások Distalis tumoroknál: baloldali reszekció splenectomiával, lymphadenectomiával

Pancreas baloldali reszekció splenectomiával

Sebészi megoldások Benignus vagy alacsony malignitású tumoroknál: enucleatio, centrális pancreatectomia, lépmegtartásos baloldali reszekció, duodenum-megtartásos pancreasfej reszekció, Vater papilla excisio

Duodenum-megtartásos pancreasfej reszekció

Baloldali reszekció a lép megtartásával

Centralis pancreatectomia

Vena portae tangenciális reszekciója

Vena portae reszekció utáni end-to-end anasztomózis

Vena mesenterica superior reszekciója, pótlás PTFE grafttal

A sebészi kezelés eredményei (specializált centrumokban) posztoperatív morbiditás: 30-40% Legjelentősebb szövődmény a pancreasfistula (5-20%). Ennek kapcsán sokat vitatott kérdés, hogy melyik a legjobb eredménnyel járó anasztomózis. Lehetőségek: pancreatogastrostomia vagy pancreatojejunostomia, az utóbbinál a duct-to-mucosa vagy invaginációs technika, esetleg újabb módszerek. A Wirsung stent és az octreotid alkalmazásának haszna kérdéses. operatív mortalitás: <5%

A komplex kezelés eredményei A sebészi és posztoperatív onkológiai kezelés hatására az 5 éves túlélés 20-30%-ra emelkedett az utóbbi időben, de ez még javítandó! A sebész feladata, hogy minél kevesebb szövődménnyel végezze el a kuratív műtétet, ha annak adottak a feltételei!

A palliáció sebészi lehetőségei (irreszekábilitás + kielégítő általános állapot esetén) icterus esetén kettős bypass (biliodigesztív anasztomózis + GEA) baloldali tumoroknál duodenojejunostomia intraoperatív ganglion roncsolás alkohollal kötelező a hisztológiai mintavétel

Palliativ kettős bypass vázlata

Utógondozás sebész (szövődmények észlelése, kezelése, recidíva sebészete?) onkológus (adjuváns, neoadjuváns vagy palliatív kezelés) belgyógyász (endoszkópos beavatkozások, exokrin és endokrin funkciózavar észlelése és kezelése, stb.) radiológus (recidíva, progresszió, regresszió, komplikáció felfedezése, PTD, percutan mintavétel) patológus (citológiai és hisztológiai feldolgozás) laboratóriumi medicina (pl. tumormarkerek) intenzív terápeuta (fájdalom ambulancia)

További célok korábbi diagnózis sebésztechnikai fejlesztések új onkológiai kezelési lehetőségek alkalmazása

A pancreas daganatainak kezelése team- munka, melyben a fenti diszciplinák együttesen vesznek részt!