Sikeres AV-fisztulák készítésének feltételei és lehetőségei Sikeres AV-fisztulák készítésének feltételei és lehetőségei Dr. Rikker Csaba orvos igazgató Péterfy Sándor Utcai Kórház FMC I. sz. Dialízis Központ, Budapest

Dr. Rikker Csaba FMC Péterfy I. Dialízis Központ Nephrologiai ápolói továbbképzés DNN Sikeres AV-fisztulák készítésének feltételei és lehetőségei

Bevezetés A HD kezeléshez jelentős vérhozamú vérnyerés szükséges (extracorporalis véráramlás ml/perc, l /kezelés!) A betegek életkilátásait jelentősen javítja a tervezett, jól előkészített dialízis, melynek alapvető feltétele az időben elkészített, megfelelően működő vérnyerési hely. 3

Milyen az „ideális” vérnyerési hely? 4 Magas véráramlást biztosítson Elkészítés után gyorsan használható legyen Ne kelljen tűvel megszúrni Hosszú élettartama legyen Trombózis kockázata alacsony legyen Fertőzésveszély alacsony legyen Kényelmes legyen a betegnek Kozmetikai hatása minimális legyen

Dialízis vérnyerési helyek története Quinton-Scribner shunt Page 5Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Dialízis vérnyerési helyek története Brescia-Cimino fisztula Page 6Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

AV fisztula kialakításának lehetséges helyei a felső végtagon 7 RadiocephalicusBrachiocephalicusBrachiobasilicus

Dialízis vérnyerési helyek története 1970-es évek, AV graft Page 8Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

9 Dialízis vérnyerési helyek története 1970-es évek, centrális kanülök Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Vérnyerési hely kialakítása… Tartós kanül, graft, vagy natív fisztula? Szempontok: Vérhozam Elkészítés után milyen gyorsan használható? Szúrási igény, nehézség Várható technikai (primer, secunder) élettartam, átjárhatóság (thrombosis hajlam). Infekció veszély? Beteg komfort érzése, kozmetikai hatás? Ki, hol tudja behelyezni, elkészíteni? Költség? 10

Hospitalizációs igény, halálozási rizikó fistulás és cetrális kanülös betegeknél 11 A centrális kanülös betegek évente 35 napot, fisztulás betegek 7,7 napot töltenek kórházban. Beathard, GA; Urbanes, A; (2008). Infection associated with Tunneled hemodialysis catheters, Seminars in Dialysis, Vol. 21(6), A centrális kanülön kezelt betegeknél 2-3x nagyobb az össz-, cardiovascularis- és infekció eredetű halálozás, 7x nagyobb a sepsis eredetű halálozás rizikója. A vérnyerési hely szövődmények a HD betegek hospitalizációjának >20%-át teszik ki! Wasse, H. (2008). Catheter–related mortality among ESRD Patients, Seminars in Dialysis 21(6), Bray BD, Boyd J, Daly C, et al; Scottish Renal Registry. Vascular access type and risk of mortality in a national prospective cohort of haemodialysis patients. QJM. 2012;105(11): ( National Scottish Study: 2666 beteg)

Tartós kanül Magas morbiditás (infekció, thrombózis, véna stenosis) Későbbi tartós megoldás esélyeit rontja Vérhozam problémák Kozmetikai megjelenés Kényelmetlen a betegnek Relatíve rövid élettartam Komplikációk a behelyezéskor Hátrányok Univerzálisan alkalmazható Több helyre bevezethető Azonnal használható Nem igényel további véna punkciót Könnyen behelyezhető Relatíve olcsó Thrombotikus komplikációk áthidalása Előnyök Page 12Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Graftok Anyaga általában PTFE Előnyök: Viszonylag gyorsan használható (ideálisan 14 nap, sz.e. korábban, legújabban „korán kanülálható” AV graft: 24 órán belül, tunellizált CVC alternatívája lehet!) J Vasc Access 2016; 17 (3): Natív fistulára alkalmatlan ereknél is alkalmazható Hátrányok: Kiterjedtebb műtét, csak akkreditált helyeken Infekció veszélye nagy Thrombosis kockázata 6x a fisztuláénak, Stenosis - leggyakoribb helye a vénás anastomosis (intima hyperplasia), 12 hónapos primer átjárhatóság 50%, várható élettartam csak 3-5 év. Eltávolítása nehéz Bőr erosiok (sebészi megoldást igényelnek) Page 13Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Natív AV fisztula Lassú érés Nincs maturáció (akár 40%) Nehezebb szúrás Idővel növekedhet Aneurizma képződés Kozmetikai megjelenés (tág erek) Steal syndroma, perifériás ischaemia Hátrányok Hosszú élettartam Alacsony szövődményráta Alacsony morbiditás Hosszútávon jó vérhozam Előnyök Page 14Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Költség/beteg/év vérnyerési helyek szerint Page 15 Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, National Insti- tute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2010.

Mi a legjobb választás? A legjobb technikai- és betegtúlélést, legalacsonyabb infekciós szövődmény- és hospitalizációs rátát a natív arteriovenosus fisztulák biztosítják. Beathard, GA; Urbanes, A; (2008). Infection associated with Tunneled hemodialysis catheters, Seminars in Dialysis, Vol. 21(6), Wasse, H. (2008). Catheter–related mortality among ESRD Patients, Seminars in Dialysis 21(6), Xue H, et al;Hemodialysis access usage patterns in the incident dialysis year and associated catheter-related complications, Am J Kidney Dis Jan;61(1):123-30

Vérnyerési opciók sorrendje, predialízis gondozás A nem kielégítő kaliberű erekből képzett shunt esetén a primer fisztula elégtelenség ugyanakkor gyakori lehet, a túl nagy vérhozamú fisztulák pedig megterhelik a keringést. Ezért mindent el kell követnünk, hogy a betegnek natív AV fisztulája legyen olyan distalisan, amennyire lehet! Második opció a PTFE graft, harmadik a tunellizált centrális kanül. A fisztulák gondozása nem a dialízis kezdetétől, hanem a legmegfelelőbb hely kiválasztása után a shunt létrehozásától, az érési folyamat követésétől kell, hogy induljon! Időben lássa nefrológus és érsebész (ESRD IV. stádiumba lépéskor [GFR< 30 ml/perc], rapid progressziójú vesebetegség esetén előbb). 17

Fisztula tervezésekor szükséges lépések Anamnézis: domináns kar figyelembevétele, potenciális komplikációt okozó tényezők (korábbi centrális kanül illetve érshunt, pacemaker, diabetes, szívelégtelenség, műbillentyű, trauma, stb.) keresése. Fizikális vizsgálat (disztális artéria pulzus, szúrható vénák jelenléte, felületes al- és felkari vénák átmérője, lefutása, stb.). Doppler ultrahang vizsgálat az alkalmas erek keresésére („mapping) különösen obes betegeknél ajánlott már a fisztula kialakítása előtt (erek kalibere, tágulékonysága, vénás elfolyási akadály kizárása). Sz.e. érfestés (szűkület, thrombosis, érlefutás, centrális szűkület pl. korábbi kanül miatt) 18

Használható erek feltérképezése: „Mapping” Fisztula létrehozására alkalmas minimális érátmérők: Arteria radialis ≥ 2 mm Vena cephalica ≥ 2,5 mm. Clin J Am Soc Nephrol 2: , 2007, NKF/K-DOQI Guidelines, Am J Kidney Dis, (2006) 48 (suppl 1) S176–S273, EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117

G. L. Bal kar angiographia fisztula képzés előtt

Az előkészületektől az első dialízisig… Fisztula képzésre jelölt betegnél lehetőleg mindkét felső végtag ereinek megóvása szükséges. Vérvétel, infúzió, transzfúzió esetén a kézhát vénáinak szúrása részesítendő előnyben. Subclavia punkciót egyik oldalt se végezzünk potenciálisan krónikus HD-t igénylő betegen (beleértve a PD-s, vagy transzplantált betegeket is!) A dialízis tervezett kezdete előtt legalább fél évvel célszerű a fisztula képzése, hogy korai fisztula elégtelenség esetén legyen idő a korrekcióra! Első szúrás: fisztula min. 4-6 hét, graft 1-3 hét. Előtte győződjünk meg arról, hogy érett! (fizikális vizsgálat, képalkotók) Surranás önmagában nem elegendő! Ideális megoldás: vérnyerési team kialakítása Page 21Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Mikor érett a fisztula? Fizikális vizsgálat: surranás intenzitása, karaktere megfelelő-e, vénás szakasz megfelelően kitágult-e, vannak-e jól tapintható, nem túl mélyen fekvő, szúrható erek, megfelelő hosszúságú (legalább 5-6 cm) szúrható szakasz, vagy több szúrható ér található-e. Surranás önmagában nem elegendő! Doppler ultrahang 22

Doppler UH az első HD előtt Szűkület kimutatása, érettség. A fisztula akkor tekinthető érettnek, ha: átmérője > 4-6 mm bőrfelszíntől való tágassága ≤ 5-6 mm, véráramlása > ml/perc Clin J Am Soc Nephrol 2: , 2007 NKF/K-DOQI Guidelines, Am J Kidney Dis, (2006) 48 (suppl 1) S176–S273 EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117

24 A fisztula vérhozama a kialakítás után 6-10 héttel eléri a maximumát ? J Vasc Access 2003; 4: 39-44

Lehetséges problémák 25 Klinikailag éretlen fisztula, korai fisztula elégtelenség Szűkület az anasztomózis felett (ezért nem érik!) Trombózis Járulékos vénák elviszik a vért Túl mélyen fut az ér, a tűvel nem érjük el Steal szindróma (elviszi a vért a végtag disztális részéből, emiatt az ischaemiás, hideg, fehér, fázékony, fájdalmas lesz, később szövetelhalás is kialakulhat.) „Túl erős”, magas véráramlású fisztula: megterheli a keringést

Mi a teendő nem megfelelő eredmény esetén? Szűkület gyanúja, nem kielégítő érátmérő, illetve áramlás esetén sz. e. max. 30 ml, 1:4- re higított kontrasztanyaggal angiographia már az első HD előtt is elvégezhető. Korrekció: Intervenciós radiologiai: Ballonkatéteres tágítás (PTA) Sebészi Járulékos erek lekötése Túl mélyen futó elvezető véna előemelése (kövér beteg, v. basilica) Túl nagy, a keringést terhelő, vagy steal szindrómát okozó fisztula szűkítése, lezárása is szükséges lehet! Thrombosis korai szakaszában thrombectomia Teljes elzáródás esetén új, magasabb fisztula képzése. EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117 Clin J Am Soc Nephrol 2: ,

B. a, a fisztula vénás szárának szűkülete. b, ballonos tágítás c, kontroll felvétel

Color Doppler Ultrahang: post-anastomosis stenosis PTA előtt és után 28 M. Napoli: Echo Color Doppler & Vascular Accesses for Hemodialysis 2011

D. I. Fistulographia: A vénás elfolyás nem a v. cephalica felé történik, hanem szűk, zegzugos kollaterálison keresztül. PTA nem jön szóba. Újabb műtét történt.

Saját tapasztalatok (Péterfy Kórház Nephrologiai Ambulancia) Page 30Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

fisztula gondozás a HD előtt Célkitűzés: A vesegondozás során programozott vérnyerési hely kialakítás és ellenőrzés eredményeinek, a fisztulával/kanüllel kezdett dialízisek arányának értékelése. A vizsgálat ideje: január augusztus. Referencia időszak: 2012-ben dialízis programba került betegek. Beteganyag: 82 gondozott veseelégtelen beteg (átlagéletkor 66, max.: 94, min.: 28 év, ffi/nő: 51/32, diabetes 41 [50%]). Módszer: DUH/angiographia: Mapping a fisztula képzésre alkalmas erek keresésére. Az elkészült shuntök érettségi állapotának ellenőrzése a HD megkezdése előtt. Szükség esetén a fisztula korrekciójára PTA, vagy műtéti beavatkozás, ill. új fisztula képzése.

Eredmények Mapping 66. Fisztula képzésre alkalmas erek 61, nem alkalmas erek 2, határeset/nem ért betegnél 58 fisztula (52 a vizsgálati időszakban, 6 korábban készült) Csukló 27, alkar 21, könyök10. Fisztula DUH: 45 betegnél 70 vizsgálat Érett 39, szűkületes 15, éretlen 9, határeset 7. Fistulographia: 16 betegen 18 eset szűkület: 15, PTA 13. Sebészi megoldások: 5 betegnél új fisztula készült (1 esetben mapping nem volt, 3 esetben véna<2,5 mm). 4 korrekciós műtét 1 fisztula lezárás haematoma miatt.

Eredmények 36 beteg került krónikus dialízis programba, közülük 31 (86%) működő fisztulával, 5 (14%) kanüllel. A fisztulák átlag életkora a HD indításakor 231 nap (max. 849, min. 20 nap). A kanüllel indított betegek közül: 2 betegnél alkalmatlan erek, ill. sikertelen fisztula műtéti kísérlet miatt tartós kanült ültettünk be. 3 betegnél hirtelen romló vesefunkció miatt sürgősséggel, ideiglenes kanüllel kellett HD-t kezdeni (1 még éretlen fisztulával rendelkezett). Page 33Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Eredmények 34

Összefoglalás A fisztulák programozott kialakítása, és ellenőrzése jelentősen javítja az érett, dialízisre alkalmas fisztulával kezelésre kerülő betegek arányát, ezzel a betegek életkilátásait. Ehhez az anamnézis, és a fizikális vizsgálat mellett jelentős segítséget nyújtanak a képalkotó vizsgálatok. Fontos a felső végtagi erek kímélete. A fisztulát időben, legalább fél évvel a dialízis tervezett kezdése előtt kell kialakítani, hogy korrekció szükségessége esetén erre legyen lehetőség. 35

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!