Antibiotikum asszociált colitis Fried Katalin Szent László Kórház

Antibiotikum kezeléshez társuló hasmenés Infekciós eredet (20%) Infekciós eredet (20%) Clostridium difficile Peristaltica fokozódás Peristaltica fokozódás Nyálkahártya irritáció Nyálkahártya irritáció(makrolid,klavulánsav) Bélflóra változás (ceftriaxon) Bélflóra változás (ceftriaxon)

Epidemiológia Egészséges felnõtteknél a Egészséges felnõtteknél a tünetmentes hordozás 3% Hospitalizácio: Hospitalizácio: 1-2 hét: 15-20%, 4 hét: 50% 1-2 hét: 15-20%, 4 hét: 50% antibiotikum kezelésre-6,7 eset antibiotikum kezelésre-6,7 eset

Új jelenségek 2000-s évek elején - Canada 2000-s évek elején - Canada Előfordulás 4x gyakoribb Előfordulás 4x gyakoribb 65 év felett 10x gyakoribb 65 év felett 10x gyakoribb Járványok Járványok Új törzs:NAP1/BI/027 Új törzs:NAP1/BI/027 Súlyosabb lefolyás, fulmináns esetek Súlyosabb lefolyás, fulmináns esetek Mortalitás 16% Mortalitás 16%

Pathogenesis Találkozás a kórokozóval- hospitalizáció Találkozás a kórokozóval- hospitalizáció (ápolási otthon is!) (ápolási otthon is!) Környezetb ő l, vagy személyes kontaktussal Környezetb ő l, vagy személyes kontaktussal (hordozók szerepe?) (hordozók szerepe?) Antibiotikum kezelés Antibiotikum kezelés A kolonizációs rezisztenciát képezõ normál bélflóra pusztulása A kolonizációs rezisztenciát képezõ normál bélflóra pusztulása Pseudomembranosus colitis Pseudomembranosus colitis

Rizikó tényezõk Antibiotikum használat Antibiotikum használat Idõs kor Idõs kor Súlyos alapbetegség Súlyos alapbetegség Hospitalizáció Hospitalizáció Gyomor-bélrendszert érintõ mûtét ill. beavatkozás Gyomor-bélrendszert érintõ mûtét ill. beavatkozás Cytostaticus kezelés Cytostaticus kezelés Antacidum, motilitásgátló szedése Antacidum, motilitásgátló szedése

Új jelenségek Otthon szerzett infekciók száma is növekszik Otthon szerzett infekciók száma is növekszik Rizikófaktor nélkül is kialakulhat Rizikófaktor nélkül is kialakulhat

Antibiotikumok A normál bélflóra elpusztul A normál bélflóra elpusztul Kialakul a Clostridium difficile rezisztenciája (clindamycin, fluorokinolon) Kialakul a Clostridium difficile rezisztenciája (clindamycin, fluorokinolon) Fokozódik a virulencia Fokozódik a virulencia

Antimicrobás szerek szerepe Leggyakoribb predisponáló tényezõ Leggyakoribb predisponáló tényezõ Kórházi körülmények között e nélkül is kialakulhat Kórházi körülmények között e nélkül is kialakulhat Adagolás: oralis, parenterális, lokális Adagolás: oralis, parenterális, lokális Egy dózis is elegendõ Egy dózis is elegendõ A kezeléstartamával a rizikó növekszik A kezeléstartamával a rizikó növekszik Legveszélyesebb: széles spectrumu Legveszélyesebb: széles spectrumu

Antibiotikumok Gyakori: clindamycin, cephalosporinok (III.gener.), Gyakori: clindamycin, cephalosporinok (III.gener.), széles spektrumu penicillinek ÚJ: FLUOROKINOLONOK ÚJ: FLUOROKINOLONOK Kevésbé gyakori: macrolid, co- trimoxazol Kevésbé gyakori: macrolid, co- trimoxazol Ritka: rifampicin, vancomycin, aminoglykozid, metronidazol Ritka: rifampicin, vancomycin, aminoglykozid, metronidazol

A kórokozó Anaerob, Gram pozitív, spóraképző Anaerob, Gram pozitív, spóraképző A toxin- enterotoxin- a bél folyadék sekrécióját fokozza A toxin- enterotoxin- a bél folyadék sekrécióját fokozza B toxint –cytotoxin- mucosa sérülést okoz B toxint –cytotoxin- mucosa sérülést okoz Toxint nem termelő törzs-nem pathogén Toxint nem termelő törzs-nem pathogén

Új törzs Hypervirulens Hypervirulens Binary toxint termel Binary toxint termel Nagy mennyiségben termel A és B toxint (20x) Nagy mennyiségben termel A és B toxint (20x) Fluorokinolon rezisztens Fluorokinolon rezisztens

Pathofiziologia Tünetmentes hordozók- magasabb A toxin ellenes IgG Tünetmentes hordozók- magasabb A toxin ellenes IgG Kolonizálódás apathogén törzzsel- véd az új törzs ellen Kolonizálódás apathogén törzzsel- véd az új törzs ellen Újszülött- nincs Clostridum difficile receptora- hordozó Újszülött- nincs Clostridum difficile receptora- hordozó

Klinikai kép Inkubációs idõszak:antibiotikum szedést követõ 1 nap-8-10 hét Inkubációs idõszak:antibiotikum szedést követõ 1 nap-8-10 hét Enyhe hasmenés Enyhe hasmenés Pseudomembranozus colitis-profúz, véres, nyákos hasmenés Pseudomembranozus colitis-profúz, véres, nyákos hasmenés Toxikus megacolon-perforáció-hasmenés nélkül Toxikus megacolon-perforáció-hasmenés nélkül Láz, ascites kialakulása Láz, ascites kialakulása Leukocitózis, leukaemoid reakció, hypoproteinaemia Leukocitózis, leukaemoid reakció, hypoproteinaemia

Lefolyás Lefolyás Gyakori a visszaesés % Gyakori a visszaesés % –relapsus? ( a bélben életben maradt spórák megérnek) –Reinfekció ? –Postinfekciós irritabilis bél szindróma ? (széklet leukocyta kimutatás)

Extracolonikus megjelenés Bacteriaemia, hasi tályog Bacteriaemia, hasi tályog Reactiv arthritis Reactiv arthritis Ileitis (colectomizáltnál) Ileitis (colectomizáltnál)

Gyulladásos bélbetegség A relapsus 10%-a infekció A relapsus 10%-a infekció Ennek fele Clostridium difficile Ennek fele Clostridium difficile Elkülönités- glukocorticoidot ne! Elkülönités- glukocorticoidot ne! A kialakulás triggere is lehet A kialakulás triggere is lehet

Diagnózis Szövettenyésztés: aranystandard Szövettenyésztés: aranystandard -cytotoxint mutatja ki - sensitivitás 94% -lassú módszer, sok helyen nem áll rendelkezésre. Enzim immunoassay: Enzim immunoassay: A toxint jelzi A és B toxint jelzi specificitás: 99% senzitivitás: 60-95% (sok toxinnak kell jelen lennie)

Organizmus detektálása Anaerob tenyésztés Anaerob tenyésztés -nem különül el a toxin termelő törzs -epidemiologia PCR PCR

Endoscopia

Indikáció Komoly klinikai gyanú- negatív teszt Komoly klinikai gyanú- negatív teszt Azonnali diagnózis Azonnali diagnózis Kezelésre nem reagáló Kezelésre nem reagáló Atypusos megjelenés- pl. ileus Atypusos megjelenés- pl. ileus

Kezelés Antibiotikum elhagyás Antibiotikum elhagyás Áttérés kevésbé veszélyes gyógyszerre Áttérés kevésbé veszélyes gyógyszerre Oralis metronidazol (3X500mg ) vagy vancomycin (4x125 mg) Oralis metronidazol (3X500mg ) vagy vancomycin (4x125 mg) Vancomycin resistens Enterococcus !!! Nem súlyos esetben egyforma effektus Nem súlyos esetben egyforma effektus

Kezelés Idõtartam nap Idõtartam nap Antibiotikum elhagyás után még egy hétig Antibiotikum elhagyás után még egy hétig Motilitásgátló adása tilos ! Motilitásgátló adása tilos ! Sz.e. szondán át vagy beöntésben Sz.e. szondán át vagy beöntésben Parenteralisan csak metronidazol Parenteralisan csak metronidazol

Nem kell kezelni Enyhe tüneteket Enyhe tüneteket Tünetmentes hordozást Tünetmentes hordozást

Súlyos betegség Fvs >20000, magas kreatinin Fvs >20000, magas kreatinin > 60 év,> 38,3 C, se alb. 60 év,> 38,3 C, se alb.< 25g/l 4x125 mg-500 mg Vancomycin p.o. 4x125 mg-500 mg Vancomycin p.o. Vancomycin beöntés Vancomycin beöntés Vancomycin + metronidazol Vancomycin + metronidazol Műtét - colectomia Műtét - colectomia

Relapsus kezelés A széklet toxin pozitivitás tünetmentes hordozóknál is el ő fordulhat, a hasmenés egyéb oka is megfontolandó Recidiva nem jelent resistentiát - Recidiva nem jelent resistentiát - metronidazol kúra ismétlése

Többszöri recidiva: vancomycin+rifampycin, Többszöri recidiva: vancomycin+rifampycin, vancomycin csökkenõ adagban, vancomycin intermittálva, Vancomycin- majd rifaximin Új antibiotikumok- rifaximin, nitazoxanide Új antibiotikumok- rifaximin, nitazoxanide

Anionköt ő rezin: cholestyramin, tolevamer Anionköt ő rezin: cholestyramin, tolevamer Immunglobulin iv., oralis bovin immunglobulin konc. Immunglobulin iv., oralis bovin immunglobulin konc.

Probiotikumok megel ő zésre, kezelésre(?): Probiotikumok megel ő zésre, kezelésre(?): Saccharomyces boulardii, Lactobacillus Új: toxin negatív Clostridium difficile Fekalis bacterioterápia Fekalis bacterioterápia egészséges ember széklete, infuzióban oldva, colonoscopon át bejuttatva

A kezelést követ ő en nem kell kontroll széklet vizsgálat A kezelést követ ő en nem kell kontroll széklet vizsgálat Panaszmentesség esetén a toxin jelenléte nem jelent nagyobb recidíva hajlamot Panaszmentesség esetén a toxin jelenléte nem jelent nagyobb recidíva hajlamot

Preventio Kézmosás -alkohol nem jó, szappanos, b ő vizes Kézmosás -alkohol nem jó, szappanos, b ő vizes Fertõtlenítõ szerek (kontaminált felületek) Fertõtlenítõ szerek (kontaminált felületek) Izolálás- fõleg incontinentia esetén Izolálás- fõleg incontinentia esetén Antibiotikum politika Antibiotikum politika Korai preventív kezelés Korai preventív kezelés Toxoid vaccina(?) Toxoid vaccina(?)