Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásait érintő 2015 januári változások Zalaegerszeg, február 5. Szakony Csaba PEEO osztályvezető Zala Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve. 1

2 A vállalkozói adminisztratív terhek csökkentésére irányuló, Egyszerű Állam című középtávú kormányzati programból eredő feladatoknak megfelelően január 1-jétől második lépcsőben változnak az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai összegének megállapítására vonatkozó szabályok. Ami nem változik  Jogosultsági szabályok  Ellátásra való jogosultsági idő  Az ellátások mértéke  Az ellátások maximális összege (figyelembe véve a minimálbér változását)  Csak a fennálló jogviszonyban elért jövedelmet lehet figyelembe venni (jogutódlás, 30 napos szabály)

3 A változás lényege  Az adóbevallási adatok alapján történik a pénzbeli ellátások számfejtése  Megszűnik a rendszeres és nem rendszeres jövedelem közötti különbségtétel  Megváltozik a pénzbeli ellátások összegének kiszámításánál figyelembe vehető időszak  Megváltozik a terhességi-gyermekágyi segély elnevezése terhességi-gyermekágyi segély = csecsemőgondozási díj (CSED)

4 A táppénz naptári napi alapjának kiszámítása 1. Ha a biztosítási idő folyamatos, akkor a táppénz alapját a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban, az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

5

6 A táppénz naptári napi alapjának kiszámítása 2. Ha nincs az irányadó időszakban 180 napi jövedelem, de van a jogosultság kezdő napjától 180 napi folyamatos biztosításban töltött idő  és a biztosított rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, akkor a táppénz naptári napi alapját a 120 napi tényleges jövedelem alapján kell megállapítani, illetve  ha a biztosított nem rendelkezik 120 naptári napi jövedelemmel, a táppénz naptári napi alapját a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.

7

8

9 A táppénz naptári napi alapjának kiszámítása 3. Ha nincs a jogosultság kezdő napjától 180 napi folyamatos biztosításban töltött idő a táppénz naptári napi alapját a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani  kivéve ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme a minimálbért nem éri el.

10

11 Ha nincs legalább 30 naptári napi bevallott jövedelem, akkor a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani az ellátás naptári napi alapját. Szerződés szerinti jövedelem:  a betegszabadságra jogosultaknak, a távolléti díj, illetmény egy hónapra járó összege.  egyéni és társas vállalkozók esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér másfélszerese,  egyéb biztosítási jogviszonyban (pld.:megbízás) állók esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér,  biztosított mezőgazdasági őstermelő esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér.

12 Egyidejűleg fennálló több jogviszony esetében a pénzbeli ellátásra való jogosultság megállapítása : A december 31-ét követő ellátásokra való jogosultságnál változás, hogy a korábban megszűnt biztosítási jogviszony időtartamát ahhoz a fennálló jogviszonyhoz kell hozzászámítani, amelyiknél a biztosított az ellátást kéri.

13 Csecsemőgondozási díj A csecsemőgondozási díj naptári napi alapját a táppénzszabály szerint kell megállapítani, ha van 180 nap folyamatos biztosításban töltött idő. Ha nincs 180 nap folyamatos biztosításban töltött idő, akkor az ellátás naptári napi alapja a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad része.  kivéve ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el.

14 Gyermekgondozási díj A passzív gyed megállapításához elég, ha az anya a tgys/csed-re jogosult volt, nem feltétel, hogy igénybe vegye azt. Gyed alapjának kiszámítására vonatkozó szabályok ugyanazon szabályokat kell alkalmazni, mint a táppénz számításnál.

15 A január 1-je előtt született gyerekek után járó tgys/csed-t és gyed-et továbbra is kétféleképpen kell kiszámolni: A 2015-ös szabályokat december 31-ét követően kezdődő ellátásra való jogosultság esetén kell alkalmazni. A tgys-t 2014-es és július 14-én hatályos szabályok szerint, A gyed-et a 2015-ös és a július 14-én hatályos szabályok szerint és a kedvezőbbet kell folyósítani

16 Gyed folyósítás új szabályok Nem jár a gyed:  Ha a gyermek a gyermekgondozási díjra való jogosultság ideje alatt meghal, a halált követő hónap első napjától, illetve ha addig 15 napnál kevesebb van hátra, akkor az elhalálozást követő 16. naptól  Ikergyermekek esetében ha valamelyik gyermek  a gyermekgondozási díjra való jogosultság ideje alatt meghal - egynél több ikertestvér hiányában - az általános szabály szerinti időponttól (max. a gyermek két éves kora),  az általános jogosultsági időtartamot követő 1 éven belül meghal, - egynél több ikertestvér hiányában - az elhalálozás időpontját követő hónap első napjától, illetve ha addig 15 napnál kevesebb van hátra, akkor az elhalálozást követő 16. naptól

17 Az előleg Pénzbeli ellátásra való jogosultság esetén, ha az ellátás azért nem állapítható meg, mert nem került sor a biztosított jövedelméről bevallás benyújtására, előleget kell megállapítani. A végleges összegről szóló érdemi döntést, legkésőbb az előlegről szóló végzés meghozatalát követő egy éven belül meg kell hozni.  Ha a számítási időszakban hiányzik egy bevallás, annyi jövedelem alapján állapítjuk meg az ellátás alapját amennyi rendelkezésre áll.  Ha egyáltalán nincs bevallás, nincs ellátás, nincs előleg.  Nincs bevallás, de szerződés szerinti jövedelem van, akkor van előleg.

18

19 Az „önrevízió” hatása az ellátásokra Amennyiben a bevallott jövedelemadatok alapján már érdemi döntés született, de a jogosultság kezdő napjától számított egy éven belül az alapot érintő jövedelemadatok módosításra kerülnek, AKKOR az ellátás összegét újra el kell bírálni. Meddig lehet az összeget módosítani? A módosulásról történő tudomásszerzéstől számított 30 napon belül, DE! Legfeljebb az ellátásra való jogosultság lejártát követő naptól számított 18 hónapon belül módosítás vagy visszavonás.

20 Önrevízió jogkövetkezménye:  Ha a módosítás miatt magasabb lesz az összeg, akkor a különbözetet ki kell utalni, ha az meghaladja az 1000 Ft-ot.  Ha a módosítás miatt alacsonyabb összegben kerül megállapításra az ellátás a különbözetet a biztosított köteles visszafizetni a felróhatóságra tekintet nélkül.

21 Változott a kereső tevékenység fogalma Nem minősül keresőtevékenységnek például az ellátásra való jogosultság kezdő napját megelőzően végzett tevékenységből származó jövedelem. Példa: A től munkaviszonyban álló kismama munkaviszonya megszűnik én, a munkavégzés alóli felmentés ideje től ig tart. A kismama a felmentési idő alatt, án szül és a szülés napjától CSED-et igényel. Mivel a kismama a felmentési idő alatt keresőtevékenységet nem folytatott, így függetlenül attól, hogy a kismama ig, a munkavégzés alóli felmentés idejére a munkabérét teljes egészében megkapta, a CSED től jár részére.

22 Baleseti táppénz A baleseti táppénz alapját a baleseti táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számított 180 naptári napi jövedelem alapján kell megállapítani. Ha a biztosított az irányadó időszakban nem rendelkezik 180 napi jövedelemmel, baleseti táppénz alapját a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.

23 Illetékességi szabályok változása Egyidejűleg fennálló biztosítási jogviszonyok esetén, a táppénzt a csecsemőgondozási díjat és a baleseti táppénzt minden jogviszonyban az adott foglalkoztató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerve, vagy a foglalkozatónál működő tb.-i kifizetőhely bírálja el. Gyermekgondozási díj esetében egyidejűleg fennálló jogviszonynál kizárólag a foglalkozató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv bírálja el az igényt.

24 Méltányossági kérelem január 1-jétől változtak a méltányossági kérelem igénylésének szabályai. A biztosított a méltányossági kérelmet a foglalkoztatójához nyújthatja be. A táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást és javaslatot, valamint az orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról. A foglalkoztató a biztosított méltányossági kérelmét a kérelem kézhezvételétől számított 5 napon belül továbbítja a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez.

A foglalkoztató a méltányossági gyermekápolási táppénz iránti kérelmet A rendelkezésére bocsátott valamennyi dokumentummal együtt 5 napon belül megküldi :  kifizetőhely: az OEP által rendszeresített kitöltött nyomtatvánnyal együtt, az OEP-hez (Budapest)  nincs kifizetőhely: a foglalkoztató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez.

26 Fel nem vett ellátás kifizetése Az elhunyt részére járó fel nem vett ellátás a jogszabályban meghatározott személy (pl.: az elhunyttal közös háztartásban élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, stb.) részére akkor is kifizethető, ha az elhunyt az ellátás iránti kérelmét a halála előtt nem nyújtotta be. A kérelmet az OEP által erre a célra rendszeresített és a hivatalos honlapján közzétett formanyomtatványon lehet benyújtani.

Keresőképtelenség visszamenőleges igazolása január 1-jétől az ellenőrző (fő)orvos 30 napra visszamenőleg igazolhatja keresőképtelenséget, ha az orvosi dokumentáció alapján indokoltnak tartja. Változatlan az a szabály, hogy a háziorvos keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb 5 napra visszamenőleg is igazolhatja, továbbá, hogy kivételesen indokolt esetben az orvosszakértői szerv legfeljebb 6 hónapra visszamenőleg is igazolhatja.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket! 28