A REDO coronaria és billentyű műtét lehetőségei és kockázatai Dr. Vaszily Miklós Állami Egészségügyi Központ Szív- Ér- és Mellkassebészeti Osztály

Nyitott szívműtétek Magyarországon 1990 – 2008

A REDO CABG incidenciája és okai Visszatérő ischaemia (17% / 1 év) Előzőekben nem graftolt coronariák szűkületei Progresszió az áthidalásoktól distalisan A bypass conduitok degenerációja Véna graftok degenerációja 8% / 1év; 38% /5 év; 75% / 10év Tünetmentes elzáródás 28%; 32%; 35% /1-3; 4-6; 7-11 év Ma a REDO CABG-k 92%-ban előző véna graft degeneráció Ismételt revascularisatio (Re-PTCA és/vagy Re-CABG) 4% /5év; 19% /10év; 31% /12év (Campeau et al.) 3% /5év; 10% /10év; 25% /20év (Cleveland C.F.)

A REDO CABG indikációi I. AHA/ ACC ajánlások Class I. REDO CABG indokolt perzisztens angina esetén az optimális konzervatív terápia ellenére (ha az angina nem tipikus, az ischaemia objektív fennállása bizonyítandó) (Level of Evidence: B) REDO CABG indokolt előző működő graftok hiányában, ha fennáll a natív coronaria szűkületek graftolásának Class I indikációja (signifikáns LM szűkület, bal főtörzs ekvivalens vagy súlyos 3ér betegség) (Level of Evidence: B) Class II REDO CABG megfontolandó noninvazív módszerekkel igazolt nagy mennyiségű ischaemiás myocardium megléte esetén, ha az ezt ellátó coronariák graftolhatók (Level of Evidence: B) REDO CABG megfontolandó atherosclerotikus véna graftok esetén, ha a szűkület nagyobb, mint 50%, különösen, ha az az LAD-t, vagy nagy mennyiségű élő myocardiumot lát el

REDO CABG indikációi II. Anatómiai okok: 1.LAD-t ellátó sclerotikus (5 év<) véna graftok 2.Multiplex stenotikus véna graftok 3.Több ér betegség proximális LAD szűkülettel 4.Károsodott BK funkció a natív coronariák vagy a stenotikus véna graftok miatt Funkcionális okok: 1.Visszatérő angina 2.CHF 3.LM stenosis és 3 ér betegség bal kamra dysfunkcióval

REDO CABG indikációi III. REDO CABG v. PTCA REDO CABG 1.Késői restenosisok (5év<) 2.Multiplex véna graft stenosisok 3.Véna graftok diffúz atherosclerosisa 4.Stenotikus LAD graft 5.Elzáródott LIMA graft 6.Károsodott balkamra funkció PTCA 1.Korai restenosisok (5év>) 2.Izolált véna graft stenosis 3.Egyéb működő véna graft 4.Rövid szakaszú léziók 5.Működő LIMA-LAD graft

A PCI eredményeit hátrányosan befolyásoló tényezők, az ARTS vizsgálat szerint Diabetes mellitusDiabetes mellitus Generalizált atherosclerosisGeneralizált atherosclerosis Fokozott thrombotikus hajlamFokozott thrombotikus hajlam Proximális LAD szűkületProximális LAD szűkület LM szűkületLM szűkület Oszlási szűkületekOszlási szűkületekezért Sebészi re-revascularisatio javasolt!

REDO CABG nehézségének okai Betegek: Előrehaladott életkor Súlyos diffúz atherosclerosis Véna graftok degenerációja Balkamra funkció csökkenése Technikai nehézségek: A szív feltárása Működő artériás graftok Conduitok hiánya

Áthidalásra felhasználható konduitok -Vena saphena magna et parva -Vena brachialis -Arteria mammaria interna sinistra et dextra -Arteria gastroepiploica dextra -Arteria epigastrica inferior -Arteria radialis -Vena umbilicalis- (homograft) -Bovine internal mammary artery (heterograft) -Arteficialis érprotézisek (gore-tex) (allograft) } autograft

Technikai megfontolások REDO CABG előtt I. Stenotikus vagy ép előző graftok Aorta ascendens meszesedés (porcelán aorta) Diffúz natív coronaria betegség (kiáramlás?) Előző graftok pozíciója, epicardium hegesedés Új conduitok nyerhetősége Resternotomia vagy egyéb feltárási technikák

Technikai megfontolások REDO CABG előtt II. - A myocardium protekció lehetőségei - - Anterograd cardioplegia - Működő IMA graftok átmeneti occlusioja - Retrograd cardioplegia - Intermittáló leszorítás, elektromos fibrilláltatás - OPCAB - Hybrid megoldások (MIDCAB + PCI)

Preoperatív vizsgálatok 1.Komplett vizsgálata a natív coronariáknak, bypass graftoknak és egyéb járulékos szívhibáknak (MI, AI, LV thrombus, Pulmonaris hypertensio, ASD, stb.) 2.Élő myocardium jelenléte a graftolandó erek mögött 3.A tervezett bypass conduitok nyerhetősége (IMA, RA, GEA, SV, IEA stb.) 4.Egyéb érszűkületek tisztázása (vese, carotis, perifériás erek, végtagok)

Intraoperatív tényezők I. 1.Speciális anesztéziai megfontolások (defibrillátor, Lidocaine, stb.) 2.Inguinalis v. axillaris régió izolálása 3.Resternotomia 4.Szív dissectiója dekompresszió vagy cardioplegia alatt 5.„Single-clamp” technika minden esetben

Intraoperatív tényezők II. High Risk Situations - Jobb kamra vagy aorta tágulat - Működő véna graft a jobb coronariához - In situ RIMA a bal coronariákhoz - In situ LIMA a sternum mögött - Többszörös reoperációk (hegszövet, coronariák identifikálása)

Intraoperatív tényezők III. graftolási technikák Véna graftok pótlása

Intraoperatív tényezők IV. graftolási technikák

REDO CABG eredményei I. Mortalitás: STS → 6,95% CCF → 3,97% Egyéb → 6,9% -11,4% ~ 7% 2-3x magasabb, mint a primer CABG esetén Ok: 1.Perioperatív AMI ~ 60-70% - inkomplett revascularisatio (rossz kiáramlás) - vénás graft thrombosis – embolisatio - LIMA graft elégtelenség (kis hozam) - Korábban működő graft sérülése - Előző PTCA komplikációk (rescue op.) 2.Egyéb szívelégtelenség ~ 20% 3.Multiorgan ~ 10-20%

REDO CABG eredményei II. Mortalitást és morbiditást növelő tényezők 1.Előrehaladott életkor (főként a co-morbiditás miatt) 2.Női nem 3.Emergencia: STS → Elektív reop. mortalitás 5,2% Sürgető reop. Mortalitás 7,4% Akut reop. mortalitás 13,5% Rescue v. salvage 40,7% 4.Atherosclerotikus véna graftok (utóbbi időben már nem szignifikáns – technikai javulás) 5.Aorta ascendens súlyos atherosclerosisa logikai érv, de nem vizsgált) 6.Működő arteriás graftok ma már nem (technika)

REDO CABG késői eredményei Követés 72 hónap NYHA Class I.64% NYHA Class II. 26% NYHA Class III-IV.10% 10 éves túlélés A kórházi túlélők 69% (ebből eventfree 41%) Csökkenti: Előrehaladott életkor Balkamra dysfunctio Diabetes mellitus

REDO CABG eredményei rossz BK funkció és Mitralis insufficiencia esetén (EF<35%) REDO/MR+REDO/MR-CABG/MR+CABG/MR- 41,7 71,8 68,5 76,2 1 0,75 0,5 0, (napok) CABG/MR- REDO/MR- CABG/MR+ REDO/MR+ CABG (EF<35%) túlélés 3 éves túlélés (%)

Újabb technikai lehetőségek a myocardium sebészi revascularisatiojában I. -MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass) -Dobogó szíven (Femoro - femoralis bypass) -Cardioplegia segítségével (Endoclamp) -Minimally invasive vena saphena preparálás -Minimally invasive arteria radialis preparálás -Minimally invasive arteria mammaria mobilizálás (thoracotomia, Jacoscope) -Gyors anastomosis egyesítő egységek (mágneses, kapcsos)

Újabb technikai lehetőségek a myocardium sebészi revascularisatiojában II. -OPCAB (Off-pump Coronary Artery Bypass) -Teljes median sternotomia, hagyományos graft előkészítések -Minimal invasive technikák alkalmazása (Jacoscope, Heart port) Előnyei : -Nincs általános gyulladásos válaszreakció - Csökken a myocardium károsodása - Rövidebb a kórházi ápolás ideje - Kisebb a kórházi költség

Újabb technikai lehetőségek a myocardium sebészi revascularisatiojában III. -Hybrid Coronary Artery Revascularisation (minimally invasive LIMA-LAD bypass + egyéb szűkületek katéteres tágítása és stentelése. Angelini et al Lancet) -Transmycardialis laser revascuralisation (TMR) -Robot technikai beavatkozások (da Vinci)

REDO billentyű műtétek Natív billentyű betegség progresszió Bioprotézisek strukturális károsodása - természetes folyamat - endocarditis - paravalvularis leak Mechanikus műbillentyűk károsodása - thrombosis - pannus - endocarditis - paravalvularis leak Redo billentyű műtétek száma nő a népesség öregedésével

Billentyű reoperáció rizikófaktorai I. Előrehaladott életkor Magas (NYHA III-IV) funkcionális stádium - kongesztív szívbetegség - csökkent EF Mitralis pozíció Előző vagy kísérő coronaria betegség Műbillentyű endocarditis Műbillentyű thrombosis Súlyos paravalvularis leak (haemolysis) Súlyos társbetegségek (vese, COPD)

Billentyű reoperáció rizikófaktorai II. mortalitást befolyásoló tényezők Reoperációk számának növekedésével nő a mortalitás 2. reoperáció → összmortalitás 7% 3. reoperáció → összmortalitás 14% aorta 1. redo → 5,9% - NYHA I: 2,4% - NYHA II: 1,6% - NYHA III: 6,3% - NYHA IV: 20,8% mitralis 1. redo → 19,6% - elektív: 1,4% - sürgető: 8% - akut: 37,5% Mely billentyű elégtelensége miatt Melyik stádiumban Milyen sürgősséggel végezzük a redo műtétet Társuló betegségek - Paravalvularis leak, műbillentyű diszfunkció 10,6% - Endocarditis, billentyű thrombosis 29,4% - ISZB 15,4% Ezért a műbillentyű dysfunkció első észlelésekor a reoperáció indokolt

Műbillentyű típusának kiválasztása mechanikus vagy biológiai Egyéni elbírálás - kor - életkilátások - co-morbiditás Biológiai műbillentyű - strukturális károsodás (freedom of reop. 80% / 15 év) Mechanikus műbillentyű - tartós antikoagulálás -súlyos szövődmény 0,8% / p / év - szövődmény 2-4% / p / év Mindkettő - endocarditis - paravalvularis leak - pannus

Technikai megfontolások a REDO billentyű műtétekhez I. Preoperatív képalkotó vizsgálatokkal történő anatómia tisztázása (Jobb kamra, aorta távolsága a sternumtól) Külső defibrillátor lapok felhelyezése Egyéb feltárások mérlegelése - REDO MVR: Jobb thoracotomia - REDO AVR: Mini sternotomia Perifériás kanülálás a resternotomia előtt Oszcillációs fűrész használata előző sternum drótok benthagyásával Sérülések esetén elsődleges a feszülésmentesség biztosítása Cell saver alkalmazása Szív-tüdő motor védelmében történő preparálás, amennyiben CABG műtét szerepel az előzményben (LIMA – LAD) Vákuum asszisztált ECC Csak a legszükségesebb területek kipreparálása

Technikai megfontolások a REDO billentyű műtétekhez II. LIMA, RIMA védelmének biztosítása Korábbi bypass graftok kezelése Myocardium védelme - Anterograde és retrograde plégia - Teljes test hűtése (akár Celsius fokra) - Glutamate – aspartate - „Hot shot” Szükség esetén teljes keringésmegállítás alkalmazható (TCA) Intraoperatív TEE vizsgálat (billentyű és retrográd plégiás kanül helyzetének megítélése) Vent szívás (esetleg az aorta anuluson keresztül bevezetett katéterrel) Gondos vérzéscsillapítás (vérkészítmények, fibrinragasztók) a diffúz kapillárisvérzés csillapítására

Speciális megfontolások Redo AVR-nél I. Milyen billentyűt válasszunk? (Biológiai ↑ ) Mikor operáljunk? (profilaktikus redo AVR) Milyen behatolást válasszunk? (Redo median sternotomia) ECC és kanülálás készenlétben (egyéni)

Speciális megfontolások Redo AVR-nél II. homograft – gyökpótlás - allograft Ezen betegek 1/3-a reoperációra kerül 12 éven belül - calcificatio - strukturális billentyűkárosodás - aneurysma formáció Megoldás - műbillentyű reimplantáció (mechanikus 6-8%) - homograft re-replacement (gyermekkor, endocarditis)

Minimal invazív redo AVR - felső fordított ┴ resternotomia - limitált mediastinalis dissectio - retrograd transjugularis plégiás katéter - vákuum asszisztált vénás drainage - mély hypotermia (megtartott LIMA-LAD flow) - transanularis bal vent - speciális légtelenítés ( CO2 )

Speciális megfontolások Redo MVR-nél I. Mellkas megnyitása - jobb thoracotomia - resternotomia (ha kiegészítő op. kell) - bal thoracotomia (ha minden más kizárt) Billentyű feltárása - standard bal pitvari megnyitás - transseptalis feltárás - superior biatrialis atriotomia - bal ventriculotomia - aortotomia Perfúziós technikák

Speciális megfontolások Redo MVR-nél II. Myocardium protectio - verő szív - fibrilláció - cardioplegia Technikai nehézségek - nagy paravalvularis leak ellátása - pitvar-kamrai dissectio (speciális billentyű beültetés pericardialis „szoknya” kiegészítéssel) - circumflexa ligatura Légtelenítési technikák - CO 2 elárasztás - szívüregek feltöltése - TEE kontroll (snowstorm)

Minimal invazív redo MVR Port access technikák - femorális kanülálás - vákuum drainage - dobogó szív - speciális légtelenítés ( CO 2 ) Chitwood módszer - femorális kanülálás - mini thoracotomia - hang vezérelt robot kar - speciális eszközök

Reoperációk a tricuspidalis billentyűn „high risk” betegek Főként plasztikai megoldások Tricuspidalis billentyű endocarditis - billentyű exstirpáció (Arbulu) - valvectomia + késleltetett műbillentyű beültetés

Hybrid megoldások PCI + billentyű pótlás Több szakaszú (staged) hybrid beavatkozás Hybrid műtők építése

Köszönöm megtisztelő figyelmüket