A rehabilitációs programok értékelő kutatásának egy modellje A KIMMTA 25 éves jubileuma alkalmából rendezett konferencia november 16. Pécs, Zsolnay Kulturális negyed E78 Prof. Dr. Kelemen Gábor

 Rehabilitációs programok értékelő kutatása, mint a projektekben testet öltő jó gyakorlat kulcseleme. Addiktológiai rehabilitációs intézmények értékelő modelljének kidolgozása (B. Erdős Márta, Kelemen Gábor, Márk Mónika, Szijjártó Linda, Molnár Dániel, Mihaldinecz Csaba, Madácsy József, Brettner Zsuzsanna ; Roger Ellis - SHEU International közreműködésével) - az Emberi Erőforrások Minisztériumának támogatásával évi kutatás Pécsi Tudományegyetem Bölcsészettudományi Kar Társadalmi Kapcsolatok Intézete Közösségi és Szociális Tanulmányok Tanszék

 Inspiráló közvetlen hazai előzmény: A magyarországi drogterápiás intézetek működése és értékelése című kutatás (Topolánszky Ákos, Felvinczi Katalin, Paksi Borbála, Arnold Petra, Nemzeti Drogmegelőzési Intézet, 2009) - cél: A hazai drogterápiás intézetekben zajló munka egységes szempontrendszer mentén történő strukturált leírása. Országos szintű teljes körű adatfelvétel - 13 drogterápiás intézet Magyarországon.  A kapacitás, felvételi eljárás, terápiás módszerek felmérésén túl a terápia sikeres befejezésére, annak kritériumaira összpontosított. A MAGYARORSZÁGI DROGTERÁPIÁS INTÉZETEK TEVÉKENYSÉGE (2009)

Egyelőre keveset tudunk arról a folyamatról, amelynek révén egy adott személy megváltoztatja szerhasználati mintázatait (Lilja et al.:2003). Világszerte alig kutatott a tartós felépülésben lévők populációja (Laudet, 2007). A függők egy része spontán talpraáll, „benő a feje lágya” - felnőtthöz méltóan „megkomolyodik” (Winick, 1962, Vaillant, 1984) A betegség modellálása, az azonosítható ok-okozati kapcsolatok ismerete csak részleges tudást adhat az egészség megvalósításának módjáról. (Az emberi egészség ugyanis tanult folyamatok eredménye.) Mi tekinthető eredménynek?

Közös nevező: felépülési modell, ártalomcsökkentés, gyermek- és felnőttvédelem. Felépülési modell:  a személy rezilienciájának, érzelmi megküzdő képességének növelése  Bizonyítékokon alapuló elv alkalmazása  A remény felépülése, az a hit, hogy képes teljes életre bármilyenek is a körülmények  Életmód-változás -> identitás változás -> a transzgenerációs átörökítés megakadályozása Drogrehabilitáció = Nem szokványos kezelés: részben orvosi terápia részben magatartás változás/tanulás, közösség mint módszer (A két elv ellentmond egymásnak)

 Eredményes terápiás modalitások a kliensek valamely csoportja számára, noha nem tűnik ésszerűnek, helyesnek vagy igazságosnak. (pl. iv. heroinkezelés semmi másra nem „reagáló” páciensek esetében; a tehetetlenség elismerése a választott szerrel szemben, ahelyett, hogy a hatalmat, kontrollt szerezne felette; a hozzátartozók számára önsegítő csoportba járás javaslata; „gyógyszerként” értékeket, ideálokat adó sorstárs közösségi interakciókat „felírni”; a vágyak mások által megerősített vagy helytelenített, tanult szociális konstrukcióként történő kezelése; hajlandóság kimozdulni a komfort zónából a felépülés érdekében; a leggyengédebb viszonyulás a „kemény szeretet”; a felépülő kliensnek szinte művészetté kell tennie az életét, a kapcsolatait. A Kontra-intuitív kezelési módok értékelésének problémája

Törekvés: segíteni a rehabilitációs munkát megvalósító szervezet önértékelési tevékenységének kialakítását; munkánk során a szakmai kezdeményezések jövőbeni értékelési szempontjainak kialakítását, tudatosítását, és az értékelés folyamatossá tételét, a szervezet tanulásra, önértékelésre, aktív felelősségvállalásra való képességét és hajlandóságát hangsúlyozzuk. Célunk, hogy olyan értékelő modell kidolgozását javasoljuk, amelynek birtokában a hazai rehabilitációs intézmények gyakorlata, és a drogprevenciós programok eredményessége a korábbinál jobban vizsgálható különös tekintettel a biológiai és a szociális tanulási folyamatok felépülő kultúrában megvalósuló kölcsönhatására. Önértékelés segítése

 A program, tevékenység miképpen éri el kitűzött céljait, azaz javult-e a kiinduló helyzet, vagy a beavatkozás romló külső feltételek közepette (itt pl. indikátorok: növekvő drogkínálat, új szövődmények – hepatitisz C) hatékonyan lassította, fékezte-e a kedvezőtlen folyamatokat?  Miképpen fejleszthetőek tovább az értékelt tevékenységek? Miképpen lehetne a jó modelleket elterjeszteni? (replikáció/multiplikáció).  Hogyan működött az adott fejlesztés, milyen haszonnal járt, és összességében miféle hatásokat eredményezett? Mennyiben felelnek meg az eredmények a szándékolt hatásoknak? (Ellis, 2013; Rawlins, 2001) Az (ön)értékelés átfogó kérdései

A problémásnak (veszélyesnek) tartott jelenségek kezelésében a beavatkozást tervezők, döntéshozók tevékenységét legjobban az segíti, ha módszeresen gyűjtött és elemzett adatokra, indikátorokra támaszkodhatnak. Ám két fontos szempontot nem szabad figyelmen kívül hagyni:  egyfelől, milyen folyamatok vezettek a kedvező vagy kedvezőtlen eredményekhez, és miféle kompetenciákat kellett megerősíteni, kifejleszteni a siker érdekében?  Másfelől, hogy a projektben meghatározott körben és azon túl, a projektben érintett személyek miképpen viszonyultak ahhoz a folyamathoz, amelynek részesei voltak? Tanuló, minőségfejlesztő intézmény

 Smith, Gates és Foxcroft (2006) Cochrane-vizsgálata: a TC- ket az egyéb programokkal veti össze (a kezelés teljesítése, a szerhasználat kedvező változása, foglalkoztatás, bűnelkövetés csökkenése mentén). Nincs lényegi különbség a TC-k és más bentlakásos kezelési formák hatékonysága között (De: módszertani korlátok.)  De Leon (2010): a TC mint módszer hatékony és hatásos. Longitudinális vizsgálatok elemzések, esettanulmányok, kontrollált vizsgálatok, statisztikai módszerekkel végzett meta-elemzések, és gazdaságossági számítások (szerhasználat változása, a bűncselekmények csökkenése, a foglalkoztatás javulása) – kezelésben maradás esetén!  A TC-k egyik gyenge pontja a kezelésben megtartás.  A tényleges lemorzsolódást, érzelmi kívülre helyezkedés előzi meg. Ellentmondásos eredmények az eredmény-értékelés terén

 Minden tíz bentlakásos terápiára jelentkező személy közül három sikerrel „zárja” a terápiát a kezelés befejezésekor, egy megszakítja a kezelést, hat fő pedig az integrált közösségi ellátórendszer további elemeire támaszkodik. Közülük később kettő felépül, legalább kettő kezelésben marad, legalább egy pedig kilép a kezelésből. (NHS-NTA, 2012)  Saját korábbi vizsgálatunk: kb. 50% kezelésben marad, ebből 75% felépül (min két év utánkövetés, kis minta, egy intézmény, Kelemen és mtsai., 2007) A National Treatment Agency for Substance Misuse szakértői becslése (UK)

 Az eredmény, a kimenet értékelésének nehézségeit áttekintve, a szakirodalmi források és a saját kutatásainkból nyert adatok összegzése alapján a terápiás közösségek reális céljának tarthatjuk, hogy a felépülési kompetenciák elsajátítását segítsék elő, azaz kialakítsanak egy képességet a józanság élethosszig tartó tanulására.  Ebből következő kérdésünk: melyek a felépülési kompetencia összetevői és tanulásának fő folyamatai? Eredmény

 Ellis és Hogard (2007) az értékelő kutatásokhoz a következő struktúrát javasolják:  KIMENET (output): az eredmények, tágabb értelemben a program kimeneti oldalának vizsgálata, beleértve a nem- szándékolt hatások felmérését is.  FOLYAMATOK (processes): a fejlesztési folyamatok „sűrű” leírása, elemzése. Az eredményekhez kapcsoltan. Rekonstitutív etnográfia (etnográfiai módszerek, kritikus incidensek elemzése, Delfi-módszer).  KOCKÁZATVISELŐ FELEK NÉZŐPONTJA (multiple stakeholder perspectives): minden kockázatviselő fél szempontjainak megjelenítése. Kiegyensúlyozottság, méltányosság. A steering (egyeztető megbeszélés) gyakorlata. A Trident (három ágú lándzsa)

 Cél: nem az értékelés, hanem értékelésre alkalmas modell kidolgozása LÉPÉSEK:  Szakmai programok elemzése (3)  Interjúk intézményvezetőkkel (4), „alumni” tagokkal (8), segítőkkel (6) és fókuszcsoportos interjúk kliensekkel (3/13), három, öt helyszínen (Kovácsszénája, Ráckeresztúr, Zsibrik; a vizsgálat néhány eleme a magyarózdi és a komlói TC-k bevonásával. Interjú hozzátartozókkal (2) Kvalitatív tartalomelemzés.  Kérdőívek: a SEEQ (3) és egy saját fejlesztésű kérdőív (alumni, 81 értékelhető kitöltéssel) a felépülést mérő kérdőívek és más szakirodalmi ajánlások, példák alapján (pl. Burgess et al., 2010) Saját vizsgálatunk

Olyan, mintha elveszítettem volna ott az életemet, odaszenteltem volna az anyagnak, és onnantól fogva megszállott lettem.(…) volt nagyon sok túladagolásom. Lementem az aluljáróba, azt gondoltam, hogy a metró elé ugrok. Ki is számoltam, hogy 2-3 lépés, és ott olyan állapotba kerültem, hogy megszűnt az idő, minden megszűnt körülöttem. Olyan, mintha nem is éltem volna már. Az volt bennem, hogy jön a metró, és vége. Nem tudom, mennyi idő telt el, de nem ugrottam a metró elé. Elkezdtem sírni, önsanyargatni kezdtem magam, hogy ezt se tudom megtenni. Ennek sose lesz vége.” „Voltam zárt osztályon, de azt nem mondanám kezelésnek. Az borzalmas volt. Nem volt segítség. Beállítottam oda, kaptam két marék gyógyszert, annak nagyon örültem (…) a végén már nagyon manipuláltam őket a gyógyszerek miatt, amiből minél többet akartam.” Alumni interjúk: mélypont, sikertelen kezelés

 Diszfunkcionális család, függő szülők - korai használat – szegényes felépülési tőke, súlyos szerhasználat - az egyéb terápiás rendszereket manipulálják. Fokozatos kiilleszkedés, az illegális szerhasználaton kívüli bűncselekményekkel. Szembesülés, mint a felépüléshez vezető folyamat kiindulópontja. A függő gyakran maga is áldozattá válik. Eljut a teljes kívülállás, kitaszítottság állapotába, feladja a változtatás reményét, megadja magát a sorsának. Paradox módon ebben az állapotban kap váratlanul segítséget („szerencsés véletlen”, mitikus fordulópont, egy, a befogadás reményét adó emberi kapcsolat folytán). A sorstársak példája - remény. A hétköznapok rendje az elégedettség forrása. Új kihívások és felelősségek személyre szabott, de nem „kényelmes” adagolása. Megváltozik a kapcsolatok módja: egymás manipulálása helyett élményközösség, ahol az együtt-fejődés alapelvei jutnak érvényre. Egyházi környezetben a folyamat fontos része a megtérés, a vallási élmény, amelyet a kliens aktívan vár és keres; de minden intézményben jellemző a spirituális orientáció. A közösség segítségével minden felépülő koherens magyarázatot teremt meg arra, ami vele történt. E koherencia nem feltétlenül azonos a hétköznapi, külső (normi) magyarázatokkal, bár mutatkoznak átfedések. Alumni interjúk elemzése: kiilleszkedés-kívülállás-befogadás

 Terápiába lépés: mélypont (krízis) elérése; családi nyomás; súlyos, de nem sorsfordító élethelyzet. Történhet segítő intézmények közvetítésével  Két totális intézménytípus (börtön, pszichiátria) előrevetített képe: ehhez képest szabadabb a környezet, és több a felelősség. Benyomásaik (az új pszichoaktív szerek használata miatt is) nemegyszer kaotikusak. A rehabilitációs intézmény kezdeti „instrumentális” megközelítése - nem a felépülés, hanem az átmeneti, szükségszerűnek tekintett leállás a cél. Ez egyeseknél, mint pragmatista hozzáállás fennmarad, másoknál átadja helyét egy spirituális orientációnak  A terápia folyamán a kliens számára értelmezhető koherencia kialakítása történik meg, ami segíti a korábbi kaotikus tapasztalatok elrendezését, a megküzdést a bűntudattal, a szégyennel. (A megfelelőnek tartott pszichológiai ismeretekre való támaszkodás; az egyházi intézmények sajátossága, hogy a bűnök megvallása, a bűnbánat elemei is megjelennek.)  A mintakövetés az egyik legnagyobb segítség a terápia kezdeti fázisában: a mélyreható változás és a későbbi elégedett élet lehetséges. Fókuszcsoportos interjúk: a káosztól a kozmoszig

A siker: - mély, bevonódó találkozás, amelyben megértés jön létre, együtt- fejlődés, kölcsönös tanulás, tükrözés, hiteles szövetség, nyugalom, következetes rugalmasság, spiritualitás, koherencia-teremtés (érdeklődés, a miértek és a magyarázatok), a felépülési tőke gyarapítása, fokozatos felelősségvállalás, elfogadás, spontaneitás, intuíció, amely a különleges helyzetek kezelését is lehetővé teszi, a saját tapasztalat/élettapasztalat adekvát felhasználása Elválás: sikeres =„szülőség” A negatív tapasztalatok nagy része a terápia sikertelen, idő előtti befejezéséhez kötődik. (távozás, elbocsátás, haláleset)  A határok feszegetése változó intenzitású próbatétel, és egyben a legnagyobb fejlődés forrása is lehet a szakember számára. Van olyan helyzet, amelyben az elfogadás korlátait aligha lehet a segítőtől aktuálisan számon kérni, ezt minden, a segítői pályán dolgozó személy megéli. „az emberöléssel tudok mit kezdeni, de a pedofíliával nem  Megesik, hogy a segítő előre látja, hol hibázik a kliens – nem fejlődhet kliense helyett - tapasztalati tudásával segítheti. A „negatív képesség” megélése komoly kihívás Kritikus incidens-analízis : a napi segítői rutinok, a terápiás tevékenységhez szükséges segítői kompetenciák, attitűdök, és a fejlesztési területek

 Eredetileg nem terveztük, de hasznos kiegészítésnek tűnt az alumni csoport bevonásával hitelesíteni az eddigieket (a „jó felépülők” elérhető csoportja). Online és papír alapú forma, 5 intézmény alumni csoportja  Főbb eredmények: munkavállalóként ezek a személyek nagyon sikerek; saját munkájukból, saját jövedelmükből élnek (nem segélyekből). Magasabb az önkéntesek száma. A bűncselekmények elkövetése, a hajléktalanság a terápia zárását követően lényegében megszűnik, bár korábbi büntetőeljárások áthúzódhatnak erre az időszakra.  A mélypont a felépülők jellegzetes élménye, nagy többségük saját véleménye szerint a kezelés nélkül már halott lenne.  Az utógondozás terén leginkább hiányolták a családi csoportokat, és a védett munkahelyeket  A terápiás változás eredményességére és folyamataira vonatkozó egyéb kérdéseink relevánsnak bizonyultak. Összességében az általunk választott indikátorok jól jelzik a felépülés sikerességét. Kérdőíves vizsgálat

 Az identitás strukturális analízise (ISA): az identitás változásának komplex folyamatait segít leképezni (klinikai és társadalmi-kapcsolathálózati, transzgenerációs kérdések, kulturálisan érzékeny mérés).  A más személyekkel vagy társadalmi intézményekkel való azonosulást és az önértékelés alakulását egy társadalmi- történeti kontextusban méri. Ez az azonosulás a drogrehabilitáció folyamatában kulcsfontosságú (a szociális tanulás folyamata, a szerepmodellek kulcsszerepe).  A szoftver működését első lépésben hozzá kell hangolni az adott területhez (customization). (Weinreich, 2012)  Érkezés/zárás állapota; a felépülő profilja. Pilot: 480 állítás Az Ipseus (software): „elrontani a drogozást”

Az Ipseus felülete

 A problématerület változékonysága. Az új pszichoaktív szerek használóinál markánsan eltérő kezelési szükségletekkel számolhatunk.  Eltérő módszerekkel, eltérő betegségmagyarázatokkal és felépülési fókusszal egyaránt jó eredményeket mutathat fel az intézmény  A felépülők kultúrája eltér a domináns kultúrától (komplementer vonások) A modell: recept vagy keret

Szempontok a sztenderdek alapján: - A kliensek bevonása a döntéshozatalba (milyen módon, milyen következményekkel) - A felépülő kliensek alkalmazása a szervezetnél - Személyre szabott felépülési tervek (hogyan alakítják ki, milyen gyakorisággal, kinek a bevonásával vizsgálják felül, miként értékelik az eredményeket) - A felépülés filozófiájának képviselete (küldetésnyilatkozat, amelyet széles körben igyekeznek ismertté tenni: felépülő kultúra ismertsége) - felépülés-szempontú minőségfejlesztés, ahol a fejlesztési célokat a felépülésben lévő személyekkel együtt határozzák meg, és ezeket minden kockázatviselő csoport számára ismertté teszik (pl. döntéshozók, szakemberek, kliensek stb.) - Felépülés-szempontú továbbképzések a stáb számára (folyamatosan) -A stáb képes külső személyeknek elmagyarázni, hogy mi a felépülés lényege, és miért ez a szervezetet vezérlő elv - A felépüléssel kapcsolatos képzések biztosítása a felépülők számára (az utógondozást is beleértve). Folyamatértékelés. Intézményi gyakorlat és struktúrák. Közösségi-kapcsolati minőségek

 Rendszeres, magas minőségű csoportos szupervízió (külső szupervizor-csoport) Belső megbeszélések: a különböző szinteket bevonó rendszeres, havonkénti (vagy gyakoribb) visszajelzés, megbeszélés.  Továbbképzések: a saját szemléleti keretből kilépve, a sajáttól eltérő TC-működés megismerése céljával is vegyék igénybe a szervezetek. Az összehasonlítás elősegíti a saját tevékenységre történő reflektálást, a különbségek a terápiás gyakorlatot megújító forrásokként szerepelhetnek. (Külső kontextus szerepe!)  Az utógondozó tevékenység során a közösségi alapú, felépülést támogató hosszú távú komplex programok bevezetése (Williams, 2014) Az intézmények hosszú távú utógondozó programjainak megerősítése, hogy a rengeteg munkával, befektetéssel elért eredmények hosszú távú fenntarthatóságát biztosítsák Néhány további javaslat

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Operatív vezető: Bognárné Erdős Márta A kutatást megvalósító szervezet: 4 Dimenzió Társadalomtudományi Egyesület A szakirodalmi és terepkutatásban közreműködtek, a kutatást előkészítették, az interjúkat készítették, és szerzőként közreműködtek: Bognárné Erdős Márta, Kelemen Gábor, Márk Mónika, Szijjártó Linda, Molnár Dániel, Mihaldinecz Csaba, Madácsy József, Brettner Zsuzsanna, Köszönjük az Emberi Erőforrások Minisztériumának, hogy kutatásunkat támogatta. Köszönet illeti Müller Évát, a Nemzeti Drogmegelőzési Koordinációs osztály vezetőjét. Köszönettel tartozunk Prof. Roger Ellisnek (SHEU International) és Allen Erskine Ipseus-trénernek szakmai segítségükért és támogatásukért. Köszönettel tartozunk továbbá a rehabilitációs intézmények stábjának, klienseinek, és a felépülő szenvedélybetegek közösségeinek, hogy önzetlenül segítették munkánkat. … azt érzem, hogy mindenkire ráférne egy terápiás program, ebben a világban.” (felépülő függő)

Boldog születésnapot a Kallódó Ifjúságot Mentő Misszió Támogató Alapítvány (KIMMTA) és a Zsibriki Drogterápiás Intézet minden tagjának 25 éves a KIMMTA