Az atípusos HUS diagnosztikájának kihívásai, Budapest Semmelweis Egyetem, III. sz. Belgyógyászati Klinika Kutatólaboratórium, Budapest laboratórium vezető, egyetemi tanár Prof. Dr. Prohászka Zoltán

Az atípusos HUS diagnosztikájának kihívásai Prohászka Zoltán Kutatólaboratórium Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika DNN,

Vázlat Definíciók és a trombotikus mikroangiopátiák klinikai diagnózisa Patogenezismodell Az aHUS differenciáldiagnosztikájának lépései klinikai jelek és specifikus diagnosztikai markerek alapján DNN, Debrecen, 2016

A trombotikus mikroangiopátiák (TMA, HUS/TTP szindróma) klinikai diagnózisa A következő tünetek együttes vagy szekvenciális előfordulása: –Akut hemolitikus anémia (Verifikálás: haptoglobin, szabad plazma hemoglobin, fragmentocyták, perifériás kenet, Coombs-negatív) –Akut thrombocitopénia (Verifikálás : perifériás kenet) –Szervkárosodás jelei Akut veseelégtelenség (GFR, proteinuria, vizeletüledék: vvt): HUS Neurológiai károsodás (fejfájástól kómáig): TTP Egyéb (pl. malignus hipertenzió, pancreatits, kardiális- és enteralis károsodás, stb.) Betegség aktivitási markerek –Trombocita szám, haptoglobin szint (vesefunkció, egyéb szervkárosodás jelei) –(Hemoglobin, LDH) (Családi) anamnézis! –Terápiás döntést alapozhat meg Első lépés DNN, Debrecen, 2016

TMA szindróma ADAMTS13 deficiencia, ULWVF, coaguláció Komplement diszreguláció Gyulladás Trombocita aktiváció, konszumpció Sejtkárosodás,hemolízis Shiga-like toxin (E. coli) Fertőzések (nem STEC) Sepsis Oltás Carcinomák Malignus hipertónia Terhesség Autoimmun betegségek Transzplantáció Cobalamin C deficiencia Pancreatitis Fehérjevesztő állapotok Gyógyszerek A trombotikus mikroangiopátiák heterogenitása DNN, Debrecen, 2016

Trigger intenzitása Prediszpozíció mértéke Trombocita aktiváció, hemolízis TMA Komplement diszreguláció, ULWVF, további tényezők Egyéni küszöb Védő tényezők, kompenzáló és szabályozó kapacitás Szervkárosodás A trombotikus mikroangiopátiák jelentős variabilitását és eltérő súlyosságát magyarázó betegségmodell DNN, Debrecen, 2016

Trombotikus mikroangiopátia (TMA) klinikai diagnózisa Ismert molekuláris etiológiájú TMA „TMA with advanced etiology” Szekunder TMA alapbetegség/kezelés szövődményeként DNN, Debrecen, 2016

A TMA klinikai diagnózis felmerülésekor vizsgálandók olyan alapbetegségek, melyeknek szövődménye lehet TMA, vagy olyan állapotok, melyek hemolízissel, thrombocytopéniával járhatnak A differenciáldiagnosztika minimális irányaiA differenciáldiagnosztika minimális irányai: –Akut fázis reakció, szepszis CRP, PCT, invazív monitorozás, képalkotó vizsgálatok.. –Coagulopathia DIC (Fbg) –Autoimmun betegség SLE, APS, SSc renális krízis –Malignus alapbetegség Csontvelői érintettség és anémia differenciáldiagnosztika, képalkotó vizsgálatok.. –Krónikus fehérjevesztő állapotok, extracorporális keringés –Fertőző betegségek HIV és egyéb vérzéssel, hemolízissel és csontvelő elégtelenséggel járó fertőzések Második lépés DNN, Debrecen, 2016

Trombotikus mikroangiopátia (TMA) klinikai diagnózisa Ismert molekuláris etiológiájú TMA „TMA with advanced etiology” DNN, Debrecen, 2016

Az ismert molekuláris etiológiájú TMA-k klasszifikációja (1-2) : Hemolitikus urémiás szindróma (HUS) és trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP) Infekció-kapcsolt HUSInfekció-kapcsolt HUS –Enterohaemorrhagiás E. coli (Stx2 v. verotoxin)STEC+HUS ‘típusos’ –Invazív pneumococcus fertőzésSP-HUS –InfluenzaNeur-HUS Komplement-mediált atípusos HUSKomplement-mediált atípusos HUSaHUS –Mutációk, rizikó variációk FH, FI, MCP, THBD, egyéb C3, FB Ismeretlen –Autoimmun forma (anti-HF autoantitest) Atípusos HUS, egyébAtípusos HUS, egyéb –DGKE mutációk, Cobalamin-C anyagcsere eltérések (MMACHC), plazminogén mutációk, egyéb –Ismeretlen ADAMTS13 deficiens TTPADAMTS13 deficiens TTP –Autoimmun formaADAMTS13 inhibitor poz (TTP) –ADAMTS13 mutációkUpshaw-Schulman sy (USS) (1)Besbas et al, 2006, Kidney International (2)Ariceta et al, 2009, Pediatric Nephrology DGKE: diacylglycerol-kinase (epsilon); ADAMTS13: a-disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs member 13 Harmadik lépés DNN, Debrecen, 2016

Milyen klinikai és laboratóriumi jelek alapján klasszifikálható a klinikai TMA szindróma a kórházi kezelés első napjaiban? Sürgősségi jelleggel elvégzendő vizsgálat az ADAMTS13 aktivitás meghatározásaSürgősségi jelleggel elvégzendő vizsgálat az ADAMTS13 aktivitás meghatározása TTP –ADAMTS13 deficiens (0-10%): TTP –ADAMTS13 csökkent (10-60%: TMA (nem TTP) –ADAMTS13 referens (60-150%): Gondos követés, további vizsgálat szükséges Ha ADAMTS13 vizsgálat nem érhető el: –Mintatárolás! –Döntés klinikai jelek alapján: –Ha crea<200 umol/L, PLT<30 G/L és ANA poz…..98,7%, hogy ADAMTS13 deficiens Results of Laboratory Testing in 214 Patients with Thrombotic Microangiopathy According to ADAMTS13 Activity. P Coppo et al, 2010, PLOS One Harmadik lépés DNN, Debrecen, 2016

Milyen klinikai jelek alapján klasszifikálható a klinikai TMA szindróma, ha az ADAMTS13 aktivitás nem deficiens? Típusos HUS (STEC) (a kettő együtt): –Akut gastroenteritis a veseelégtelenséget megelőző két hétben (hasmenés) –Életkor: több, mint 6 hónap (vegyes diéta) egészen időskorig Atípusos HUS: akut gastroenteritis hiánya, vagy gastroenteritis (hasmenés) de bármely ezek közül: –Életkor 6 hónap alatt (döntően anyatejes táplálás) –Pozitív, aszinkorn családi anamnézis –HUS graftban vagy poszt-transzplantációs kontextusban –Elhúzódó kezdet –Gyanú relapszusra (tisztázatlan anémia, thrombopénia vagy veseelégtelenség az anamnézisben) Streptococcus-HUS –Akut HUS klinikai képe invazív S. pn. fertőzés mellett, toxicus beteg (<2 év) (Megjegyzés: minden formát atípusosnak kell tartani, ha az anamnézis nem egyértelműen támasztja alá a STEC+HUS-t) Harmadik lépés DNN, Debrecen, 2016

Az ismert molekuláris etiológiájú TMA-k laboratóriumi kivizsgálásának javasolt protokollja TTPTTP –ADAMTS13 aktivitás –Anti-ADAMTS13 gátló autoantitestek TTPTTP –ADAMTS13 aktivitás –Anti-ADAMTS13 gátló autoantitestek STEC-HUSSTEC-HUS –Széklet tenyésztés, kórokozó azonosítás, toxin kimutatás –OEK II. Bakteriológia STEC-HUSSTEC-HUS –Széklet tenyésztés, kórokozó azonosítás, toxin kimutatás –OEK II. Bakteriológia aHUSaHUS -Nincs hasmenés -Hasmenés, és bármely: Életkor 6 hónap alatt (döntően anyatejes táplálás) Pozitív, aszinkron családi anamnézis HUS graftban vagy poszt- transzplantációs kontextusban Elhúzódó kezdet Gyanú relapszusra (tisztázatlan anémia, thrombopénia vagy veseelégtelenség az anamnézisben) -Pozitív szövettani lelet: TMA Indikált laboratóriumi vizsgálatok –Komplement C3, C4, CP, AP, BF –Komplement IF és HF –Anti-HF autoantitest –MCP (CD46) sejtfelszíni expresszió –Genetikai analízis (CFH, CFI, CD46, CFB, C3, THBD2, DGKE, CFHR5) Harmadik lépés DNN, Debrecen, 2016

Mely betegeknek indokolt a genetikai kivizsgálás? Minden új aHUS beteg számára az első epizód alkalmával –Diagnózis verifikálása –Kezelési stratégia tervezése –Prognózis megítélése (relapszusok és ESRD valószínűsége) Minden aHUS beteg számára, akinek: –Relabál ó betegsége van(graftban vagy saját vesében) –Posztpartum beteg –Vesetranszplantációra vár –Pozitív a családi anamnézise A genetikai vizsgálatnak teljeskörűnek kell lenni! –CFH, CFI, CD46, CFB, C3, THBD (mutációk, rizikó variációk) –CFHR1…5 –1q32 MLPA kópiaszám eltérések és hibrid gének analízisére –(DGKE) –(NGS) Negyedik lépés DNN, Debrecen, 2016

Az atípusos HUS prospektív diagnózisa Negyedik lépés Első lépés Harmadik lépés Második lépés A TMA klinikai verifikálása Hemolízis, trombocitopénia verifikálása Alap- vagy kísérőbetegség vizsgálatának indítása Hemolízis, trombocitopénia verifikálása Alap- vagy kísérőbetegség vizsgálatának indítása Szekunder TMA

Az atípusos HUS prospektív diagnózisa Negyedik lépés Első lépés Harmadik lépés Második lépés A TMA klinikai verifikálása A fertőzéses eredet vizsgálata Hemolízis, trombocitopénia verifikálása Alap- vagy kísérőbetegség vizsgálatának indítása Hemolízis, trombocitopénia verifikálása Alap- vagy kísérőbetegség vizsgálatának indítása Széklettenyésztés, vertoxin vizsgálat Influenza (PCR) Streptococcus (tenyésztés, dirket ag teszt) Széklettenyésztés, vertoxin vizsgálat Influenza (PCR) Streptococcus (tenyésztés, dirket ag teszt) STEC HUS Neur HUS SP-HUS STEC HUS Neur HUS SP-HUS

Az atípusos HUS prospektív diagnózisa Negyedik lépés Első lépés Harmadik lépés Második lépés A TMA klinikai verifikálása A fertőzéses eredet vizsgálata Specifikus vizsgálatok Hemolízis, trombocitopénia verifikálása Alap- vagy kísérőbetegség vizsgálatának indítása Hemolízis, trombocitopénia verifikálása Alap- vagy kísérőbetegség vizsgálatának indítása Széklettenyésztés, vertoxin vizsgálat Influenza (PCR) Streptococcus (tenyésztés, dirket ag teszt) Széklettenyésztés, vertoxin vizsgálat Influenza (PCR) Streptococcus (tenyésztés, dirket ag teszt) ADAMTS13 aktivitás és inhibitor Komplement profil autoantitestekkel MCP expresszió (FACS) ADAMTS13 aktivitás és inhibitor Komplement profil autoantitestekkel MCP expresszió (FACS) TTP Autoimmun aHUS MCP-kapcsolt aHUS TTP Autoimmun aHUS MCP-kapcsolt aHUS

Az atípusos HUS prospektív diagnózisa Negyedik lépés Első lépés Harmadik lépés Második lépés A TMA klinikai verifikálása A fertőzéses eredet vizsgálata Specifikus vizsgálatok Genetikai vizsgálatok Hemolízis, trombocitopénia verifikálása Alap- vagy kísérőbetegség vizsgálatának indítása Hemolízis, trombocitopénia verifikálása Alap- vagy kísérőbetegség vizsgálatának indítása Széklettenyésztés, vertoxin vizsgálat Influenza (PCR) Streptococcus (tenyésztés, dirket ag teszt) Széklettenyésztés, vertoxin vizsgálat Influenza (PCR) Streptococcus (tenyésztés, dirket ag teszt) ADAMTS13 aktivitás és inhibitor Komplement profil autoantitestekkel MCP expresszió (FACS) ADAMTS13 aktivitás és inhibitor Komplement profil autoantitestekkel MCP expresszió (FACS) Mutációk és rizikó haplotípusok vizsgálata szekvenálással MLPA Mutációk és rizikó haplotípusok vizsgálata szekvenálással MLPA aHUS mutációval: Alacsony rizikó Közepes rizikó Magas rizikó aHUS mutációval: Alacsony rizikó Közepes rizikó Magas rizikó aHUS mutáció nélkül

A trombotikus mikroangiopátiák prospektív diagnózisa egymásra épülő, visszatérő lépések sorozata Időben, hatékonyan kezelt TMA beteg Klinikaidiagnosztika Laboratóriumidiagnosztika Terápiás válasz megítélése SpeciálisdiagnosztikaSpeciálisdiagnosztika DNN, Debrecen, 2016

Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika Füst György Komplement Diagnosztikai Laboratórium Photo: Kata Tolnai

The heterogeneity of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Carla M. Nester et al, Atypical aHUS: State of the art, Molecular Immunology, 2015

Javaslat egy új atípusos HUS diagnosztikai sémára: fókuszban a terápia vezetésének kérdése Definitív aHUS: klinikai diagnózis validálható, szekunder okok kizárhatók –Hypocomplementemiával vagy anélkül, komplement fehérjék/regulátorok mutációjával vagy anélkül –Eculizumab indokolt, kivétel: DGKE-, Cbl-C-kapcsolt formák, és további kevéssé ismert, nem-komplement mediált formák (pl. plazminogén) Valószínű aHUS: klinikai diagnózis validálható, szekunder ok(ok) jelen van(nak) –Rövid távú eculizumab kezelés indokolt lehet, hosszú távú csak akkor, ha hypocomplementemia fennáll remisszióban vagy komplement faktor/regulátor mutáció igazolható Lehetséges aHUS: klinikai diagnózis nem áll fenn teljes körűen, szekunder okok kizárhatók –Eculizumab indokolt, ha hypocomplementemia fennáll és/vagy komplement faktor/regulátor mutáció igazolható aHUS nem valószínű: klinikai diagnózis nem áll fenn teljes körűen, szekunder ok(ok) jelen van(nak) –További differenciáldiagnosztika, követés szükséges a terápiás javaslat megfogalmazása előtt

Aktuális esetszámok a mikroangiopátia regiszterben január december 31. Esetszám Diagnózis 87 TTP, ADAMTS13 deficiens 113Szekunder HUS/TTP 53STEC HUS 75aHUS 9Pneumococcus HUS 17HELLP 31 Mutációhordozó családtag 60 Mutáció negatív családtag 94Alternatív diagnózis TTP, ADAMTS13 deficiens 16% TMA regiszter ( ) (n = 539) Szekunder HUS/TTP 21% STEC-HUS 10% aHUS 14% Pneumococcus HUS 2% HELLP 3% Mutációhordozó családtag 6% Mutáció negatív családtag 11% Alternatív diagnózis 17%

Tapasztalataink a laborunkban feldolgozott 40 aHUS beteg kapcsán: Hypocomplementemia az akut időszakban: C Acute diseaseRemission Decreased Ref. range Decreased C3 present in: C3 (g/L) Complement C3 n = 31n = 39 80%45% DNN, Debrecen, 2016

Tapasztalataink a laborunkban feldolgozott 40 aHUS beteg kapcsán: Hypocomplementemia az akut időszakban : alternatív út aktivitás (WIESLAB) AP activity (%) Alternative pathway Decreased Ref. range n = 30n = 38 Acute diseaseRemission Decreased AP present in: 60%39% DNN, Debrecen, 2016

Tapasztalataink a laborunkban feldolgozott 40 aHUS beteg kapcsán: Hypocomplementemia az akut időszakban : Factor B Factor B (%) Factor B Acute diseaseRemission Decreased BF present in: 46%39% Decreased Ref. range n = 30n = 38 DNN, Debrecen, 2016

Az elmúlt években feldolgozott 40 aHUS beteg betegségének etiológiai háttere –Factor H: 39% –C3: 13% –FI: 6% –Combined (MCP+FH): 6% –MCP, FB 3-3% each –Thrombomodulin, DGKE: none DNN, Debrecen, 2016