A vese onkohaematológiai betegségekben Németh Zsófia Klára Budapest, október 10.

A vese onkohaematológiai betegségekben Ahol az egész gyengélkedik, lehetetlen, hogy a rész egészséges legyen. (Platón)

Az onkológiai betegségek és a vese kapcsolata Onko-hematológiai betegségek, melyek vesebetegséget okoznak Veseszövődménnyel járó kezelések Gyógyszerek dózismódosítása Vesefunkció romlás Proteinuria, hematuria, glomerulonephritis, interstitialis nephritis Elektrolit - folyadékháztartás

Akut veseelégtelenség onkológiai betegségben Prerenalis- Sepsis - Extracellularis folyadékvesztés (láz, hányás, hasmenés) - Máj sinus obstructio (veno-occlusiv betegség) - Kapilláris leak - NSAID, kalcineurin inhibitorok Renalis Acut tubularis necrosis: - Ischaemia (shock, súlyos sepsis) - Kontrasztanyag, amphotericin, cisplatin, ifosfamid - DIC - Haemolysis Acut interstitialis nephritis: - Gyógyszer- indukálta - Pyelonephritis - Tumor infiltratio - nephrocalcinosis

Akut veseelégtelenség onkológiai betegségben Prerenalis- Sepsis - Extracellularis folyadékvesztés (láz, hányás, hasmenés) - Máj sinus obstructio (veno-occlusiv betegség) - Kapilláris leak - NSAID, kalcineurin inhibitorok Renalis Acut tubularis necrosis: - Ischaemia (shock, súlyos sepsis) - Kontrasztanyag, amphotericin, cisplatin, ifosfamid - DIC - Haemolysis Acut interstitialis nephritis: - Gyógyszer- indukálta - Pyelonephritis - Tumor infiltratio - nephrocalcinosis

ATN cilinderek vizelet üledékben (pigmentált granuláris cilinderek) tubulus sejt cilinder Akut tubuláris nekrózis

Akut veseelégtelenség onkológiai betegségben Prerenalis- Sepsis - Extracellularis folyadékvesztés (láz, hányás, hasmenés) - Máj sinus obstructio (veno-occlusiv betegség) - Kapilláris leak - NSAID, kalcineurin inhibitorok Renalis Acut tubularis necrosis: - Ischaemia (shock, súlyos sepsis) - Kontrasztanyag, amphotericin, cisplatin, ifosfamid - DIC - Haemolysis Acut interstitialis nephritis: - Gyógyszer- indukálta - Pyelonephritis - Tumor infiltratio - nephrocalcinosis

Akut veseelégtelenség onkológiai betegségben Prerenalis- Sepsis - Extracellularis folyadékvesztés (láz, hányás, hasmenés) - Máj sinus obstructio (veno-occlusiv betegség) - Kapilláris leak - NSAID, kalcineurin inhibitorok Renalis Acut tubularis necrosis: - Ischaemia (shock, súlyos sepsis) - Kontrasztanyag, amphotericin, cisplatin, ifosfamid - DIC - Haemolysis Acut interstitialis nephritis: - Gyógyszer- indukálta - Pyelonephritis - Tumor infiltratio - nephrocalcinosis

A vese leukemiás infiltrációja

Akut veseelégtelenség onkológiai betegségben  Renalis Vascularis laesio: - thrombotikus microangiopathiak - thrombosis Glomerulonephritis: - membranosus GN (solid tu, CLL, NHL) - amyloidosis (AL, AA: vese tu, Hodgkin) - immunotactoid GN - IgA nephropathia, membranoproliferatív GN - minimal change betegség (Hodgkin)  Postrenalis: - intrarenalis obstructio: urát, könnyű lánc, acyclovir, metothrexat - retroperitonealis fibrosis, húgyúti elzáródás

Tumor lysis syndroma Chemotherapia során bekövetkező sejtszétesés következménye  Ritkább okok: corticosteroid kezelés lymphoproliferatív betegségben radiotherapia interferon kezelés hyperthermia  Jellemzői: hyperuricaemia hyperphosphatemia hypocalcaemia hyperkalaemia  Hajlamosító tényezők: volumen depletio, chr veseelégtelenség LDH > 1500 hypokalaemia hypophosphataemia Akut veseelégtelenség

Tumor lysis syndroma  Megelőzés: Folyadék pótlás Allopurinol/febuxostat Urát oxidáz (Rasburicase) Vizelet alkalizálás Kerülendő a tünetmentes hypokalcemia korrekciója Ha a [Ca] x [P] > 4,6 mmol 2 /l 2 : dialysis mérlegelendő  Akut veseelégtelenség: dialysis

Nephrotoxicitás Számos antitumoros anyag (és metabolitjai) a vesével távozik, akut és krónikus toxicitások keletkeznek Kockázati tényezők: korábbi vesebetegség, életkor, magas vérnyomás, csökkent intravasculéaris volumen, csökkent folyadékbevitel, NSAID-k, vizelet occlusio Platinák: -acut proximalis tubulus zavar képében jelentkezik (jelentősen csökken itt a Na- és a víz visszaszívása) óra múlva a distalis tubulus reabsorptioja is károsodik, növekszik a vascularis resistentia. - részben a kapsase-3-n keresztül a vesesejtek apoptosisa követlezik be, nagy dózisok esetén nem apoptosis, hanem necrosis alakul ki. - hosszú követésnél a GFR átlag 15%-os csökkenése figyelhető meg. - a tubularis károsodás miatt évekig hyponatraemia, hypomagnesaemia, esetenként hypocalcaemia állhat fenn a betegnél. - a platina nephrotoxicitása kumulálódik! - a carboplatin nephrotoxicitása kisebb, mint a cisplatiné; az oxiplatiné pedig elhanyagolható. - a platinaszármazékok nephrotoxitása csökenthető, ha 3%-os NaCl oldatban történik a beadásuk.

Nephrotoxicitás Számos antitumoros anyag (és metabolitjai) a vesével távozik, akut és krónikus toxicitások keletkeznek Cyclophosphamid és ifoszfamid: -analógok, mindkettő metabolitja az acrolein, mely vérzéses cystitist okoz - sós hyperhydratio és mesna lényegesen csökkenti annak előfordulását -az ifoszfamid nephrotoxitása lényegesen nagyobb, egyetlen adagja is képes tubularis necrosist okozni, ezért az adag fractiokban való beadása szükséges -általában proximalis tubulus károsodást okoz -renalis diabetes insipidus kialakulása lehetséges A methotrexatot és metabolitját (7-OH-MTX): -a tubulusok aktívan szekretálják -precipitálódhatnak a tubulusokban és a gyűjtőcsövekben -erős hidratálás és alkalizálás szükséges már az első MTX adag előtt 12 órával Mytomycin: microangiopathiás haemolyticus anaemiát, thromboticus thrombocytopaenias purpurat / haemolyticus uraemias syndromat okozhat

Veseelégtelenséget okozó szerek Tubuláris toxicitás intratub.obstr. HUS Cisplatin+ + Bleomycin + Mitomycin + Adriblastin+ Nitrosoureák+ Ifosfamid+ Methotrexate ++ Aminoglikozidok, + Iv immunglobulin+ Amphotericin B + Acyclovir, indinavir + Kemother. szerek+ Pamidronate+ Interferon +

Gyógyszeradagolás A krónikus vesebetegek kezelése során általában nincs szükség telítő dózis beállítására. A fenntartó dózis beállítására többféle módszer javasolt: a dózis csökkentése az adagolási időközök megnyújtása a kettő együttes alkalmazása

A beteget kezeljük, ne a számokat

1. eset: 71 éves férfibeteg anamnézis: alsó végtagi mélyvénás thrombosis, 2 évig OAC óta ismert BPH, alfa-blokkoló kezelés lateralis nyaki cysta leszívása, cytologia: neg elejétől magasabb RR értékek nephrosis sy: proteinuria 5 g/l, creat 146 µmol/l, We 54 mm/ó kivizsgálás nem történt, immunsuppresszív kezelés (szteroid, majd cyclosporin) nefrológiai ambulanciára kerül: proteinuria 10 g/l, RR magas, testszerte kifejezett ödéma, creat 164 µmol/l

1. eset: 71 éves férfibeteg VESEBIOPSZIA (membranosus GN?) membranosus GN (szekunder?) között kivizsgálás primer folyamat kizárása céljából: mellkas rtg: neg, hasi UH: neg, nyaki UH: neg, a nyaki terime FNAB-ja: neg, gastroscopia: neg, colonoscopia: neg, F-O-G: neg konzervatív kezelés: klinikai tünetek regrediáltak - PSA: : 4.58 ng/ml, : 6.09 ng/ml : prostata biopszia: negatív, AB kezelés hasi + mellkasi CT vizsgálat: negatív hystologiai lelet ellenére primer? immunsuppresszív kezelés: szteroid+cyclophosphamid

1. eset: 71 éves férfibeteg kontroll PSA: 7.67 ng/ml ismételt prostata biopszia (prostata cc G1, score 3+3) Immunsuppresszív kezelés leépítése Antitumor kezelés megkezdése – hormon kezelés: Suprefact Depot, Anandron 2008.május: mellkas rtg, csontszcintigráfia neg, vesefunkció stabil (GFR 53 ml/min/1.73m2), proteinuria 4.31 g/die január: panaszmentes, vesefunkció stabil, proteinuria: pelyhes csapadék, PSA 0.002

2. eset K.I-né 62 éves Anamnézis: 1976 cholecystectomia, 1987 tonsillectomia 1991-től ismert SLE, lupus nephritisre utaló eltérések ekkor nem voltak jobb axillában nycs-t tapintottak, ennek bx-ja emlő anaplasticus cc-t igazolt, ezt követően jobb oldali quadrectomia és axillaris blockdissectio, majd chemoterápia irradiatio ban hemicolectomia adenocc intestini crassi miatt, adjuváns kezelést ekkor nem kapott 2010-ben emelkedő proteinuria miatt CYC kezelést kezdtek 2011-ben bal emlőben malignoma, ekkor CYC kezelést leállították, quadrectomia+ABD (ductalis invasiv cc), chemoterapia, irradiatio jobb ovarium cystosus képlete, kétoldali adnexectomia, mko high grade serosus cc, hysterectomiára nem került sor a béllel és a környezettel való összekapcsolódás miatt, cseplesz rezekció történt tól kemoterápia

2. eset K.I-né 62 éves között kapta meg 1. széria kemoterápiát, melyet követően kb 1 héttel ismét hospitalizációra szorult: akut (ac on chr) veseelégtelenség miatt creatCNHSseKRRPTs Kezelés előtt / Ismételt felvétel / Emisszió előtt / kérdés: a kezelés folytatható-e? Gyógyszeres kezelés: 1*16 mg Medrol, reggel 1t Lisonorm, reggel 25 mg Betaloc, Nitromint R, este 50 mg Prelow, 2*1 Nidol, 2*20 mg Omeprazol (most nem szedi), 3*1 Venter, 2*1 Tramadol, 1*1000 NE Vitamin D3 3*8 mg Emetron, 3*1 Flugolin, Magne B6, búzacsíra, Flavin7, Ca

2. eset K.I-né 62 éves Vélemény: Ismert SLE, lupus nephritis, kp súlyos krónikus veseelégtelenség. A krónikus veseelégtelenség - bármilyen súlyos is legyen az - nem jelentheti kontraindikációját a kemotrerápiás kezelésnek, annak folytatása javasolt, megfelelő körültekintéssel, hiszen a veseműködés pótlására van lehetőség, a daganatellenes kezelés azonban mindenképpen szükséges. A vesefunkció romlása esetén akár vesepótló kezelés is szóba jöhet - ezt a beteggel is egyeztettem. A kemoterápia nefrotoxikus hatása az alábbiak szerint csökkenthető: - javasolt bőséges hidrálás a kezelés előtt és utána is - a beteg jelenleg is már a kevésbé nefrotoxikus carboplatin készítményt kapja - ennek toxicitása is tovább csökkenthető nmég, ha 3%-os NaCl oldatban történik a beadása (500 ml Salsolban 7a 10% NaCl) - a postkemoterápiás időszakban a hányás-hasmenés minimalizálása szükséges, a javasolt - de az előző kezelés után nem rögtön megkezdett - antiemetikum szedése szükséges. Amennyiben ebben az időszakban a folyadékbevitel nem elégséges per os, korán meg kell kezdeni a parenteralis pótlást. - a kemoterápia után várhatóan húgysav szint emelkedés történik, esetleg ennek kontrollja is szükséges, illetve a kezelés kiegészítése allopurinollal. - az antihypertensiv kezelése jelenleg tartalmaz ACEI-t és ARB-t is - ezek a proteinuria miatt amúgy szükséges gyógyszerek, de a kemoterápiát követő időszakban, mikor hányás és hasmenés miatt kiszáradás fenyeget, nem ideálisak, hiszen a RAAS gátlás gyógyszerei exsiccosis esetén szintén nefrotoxikusak. Javasolt lenne most az ARB kihagyása, annak helyettesítése CCA-val. Amikor otthonában alacsony vérnyomást észlel, a CCA kihagyása is javasolt. - jelenleg rendszeresen szed NSAID-t (Nidol), ennek szedése TILOS!!!!!! Részben a veseelégtelenség romlása, részben a gyomorpanaszok miatt.

3. eset N.S. 64 éves Anamnézis: Anamnézisében gyermekkori Heine-Medin betegség szerepel, így a jobb oldali felső végtag izomzata és izületi mozgásai csökkentek es évektől ismert hypertoniája, mely miatt gyógyszeres kezelésben részesült, majd 2008/2009-től RR inkább alcsony, a kezelést elhagyták ben nephrectomia l.s., majd fél évig adjuváns kemo-immunterápiában részesült ben derült fény, pulmonális áttétekre, mely miatt opus, illetve kemoterápia történt ben derült fény máj- és csont metastatsiokra is. Jelenleg Zometa kezelésben részesül, illetve a múlt hónapban a gerincre irradiatiot is kapott.

3. eset N.S. 64 éves Nefrológiai kérdés: Vizsgálatát háziorvos kérte romló vesefunkció és hyperkalaemia miatt. Telefonos egyeztetés alapján már az időpont kéréskor Resonium felírása történt. Vizsgálatakor igen kifejezett gerinc (derék) fájdalmat panaszol, emiatt Voltarent, majd most Algopyrint szed rendszeresen. Contramal cseppeket is próbált, 15 cseppet vett be, de az sem használt. Ezen kívül gyakori csuklást, öklendezéseket panaszol. Napi folyadékbevitel 1 liter körüli + 2-3*2 dl Nutridrink. Vizeletével panasza nincs, azon kívül, hogy gyakori. Fulladás nincs, bokája dagad, főleg estére, reggelre leapad. RR az otthoni mérések szerint 110 Hgmm körüli syst értéken van. Jelenlegi gyógyszerei: Zometa, Megyrina, reggel 75 ug L-Thyroxin, 1*40 mg Controloc, napi 1-2 Voltaren Dolo/Algopyrin, (Baclofen) A beteg Resonium port nem szedi!!!

3. eset N.S. 64 éves Vélemény: St p nephrectomiam ls pp npl (világissejtes cc). Met hep, ossie, pulm, supraren. Insuff ren chr (ac on chr?). Hyperkalaemia. - Veseelégtelensége az áttekintett adatok szerint krónikus (esetleg acut on chronic) jellegű. Annak hátterében a nephrectomia utáni állapot, az előrement kemoterápiás kezelések, hypertensiv nephropathia, illetve az utóbbi időben analgetikum nephropathia állhatnak. A negatív vizelet lelet alapján primer vesebetegség nem jön szóba. - A jelenlegi helyzetben a vesefunkció megőrzésében kiemelten fontos a hatékony, de nem NSAID-re épülő fájdalomcsillapítás. Javasolt tramadol rendszeres szedése, illetve ennek hatástalansága esetén fentanyl tapasz megkezdése (onkológus javaslatra, háziorvos írhatja ki). NSAID szedése nem javasolt!!!! - A megfelelő folyadékbevitel biztosítása is elengedhetetlen, ennek érdekében a hányinger, öklendezés megszűntetése/minimalizálása szükséges. Ilyen irányú kezelés beállítása is javasolt (Cerucal, Domperidon, Pipolphen????). -A hypercalcaemia is rontja a vesefunkciót, jelenleg Zometa kezelésben részesül, további kezelési lehetőségek meghatározása is szükséges…

Köszönöm a figyelmet! A gyógyuló ember tekintete az igazi: elkezd látni. Látja azt, hogy hány csoda és milyen szenvedés kell ahhoz, hogy az ember kimásszon a pokolból, feltámadjon a halálból. (…) Akit megcsap a mulandóság szele, rájön, milyen csoda élni. (Müller Péter)