Angiológia Érbetegségek megelőzése Dr. habil. Késmárky Gábor belgyógyász, kardiológus, angiológus egyetemi docens PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika Angiológiai Részleg Kardiológiai Osztály Angiológiai Részleg

Alap gondolat Az EREK ÁLLAPOTÁNAK VIZSGÁLATA a belgyógyászati betegvizsgálat szerves része.

A perifériás ütőérbetegség hosszútávú kimenetele Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257– Idő (évek) Betegek (%) Túlélés Myocardialis infarctus Intervenció Amputáció A halál oka: 55% coronaria betegség 10% agyérbetegség 25% nem vaszkuláris < 10% egyéb vaszkuláris

Belgyógyász látószöge (pajzsmirigytől anusig) Kardiológus látószöge (jugulumtól a rekeszig, avagy az echo transducer ill. röntgen cső látószögének megfelelően) Angiológus látószöge (a feje tetejétől a lábujja hegyéig – ha még van) Angiológia 2013.

Panaszok klasszikus tünet csak a betegek ~10 % -ánál van - fájdalom/görcs gyalogláskor (1. nem csak a vádli fájhat, 2. klasszikus tünet csak a betegek ~10 % -ánál van), tünetmentes (v.ö. „silent ischaemia”, „walking through” jelenség, fájdalom nyugalomban (kritikus végtag ischaemia, diabetes mellitus) - Fontaine stádiumok: - I. kompenzált, tünetmentes - II. claudicatio intermittens - II/a > 200 m járástávolság - II/b < 200 m járástávolság - III. nyugalmi fájdalom - IV. gangréna, artériás fekély - Rutherford stádiumok: 0/0 – tünetmentes, I/1- enyhe claudicatio, I/2 – közepes claudicatio, I/3 – súlyos claudicatio, II/4 – ischaemiás nyugalmi fájdalom, III/5 – kisebb szöveti sérülés, III/6 – jelentősebb szöveti sérülés Perifériás verőérbetegség

Rizikófelmérés! - dohányzó, diabeteses, hipertóniás, dyslipidaemiás betegek, más érterület betegsége a kórtörténetben vetessük le a beteg nadrágját/szoknyáját, zokniját/harisnyájátnézzünk be a takaró alá Megtekintés (avagy vetessük le a beteg nadrágját/szoknyáját, zokniját/harisnyáját, ill. nézzünk be a takaró alá!) -sápadt bőr, cianózis, dohányzás nyomai az ujjakon -Raynaud-jelenség: aszimmetrikus megjelenés esetén lehet a háttérben proximalis atheroscleroticus szűkület -hipotrófiás izomzat (pl. vékony lábszár) -szőrzet hiánya -hámló, száraz bőr -berepedések, apró bevérzések, barna pigmentáció -ízületi deformitás -köröm deformitás, gombásodás -lógatásos ödéma -artériás fekély (térd alatt tibia elülső éle mentén, malleolus lateralis felett), üszkösödés (száraz, nedves) -érműtéti hegek, amputáció Diagnosztika

Alsó végtagi fájdalom okai -atheroscleroticus ütőérbetegség -krónikus vénás elégtelenség -diabeteses láb -nyiroködéma -ízületi betegségek -gerincbetegségek -izom eredetű fájdalom -bőrbetegség miatti fájdalom -csont eredetű fájdalom -baleset Differenciál diagnosztika

Alsó végtagi ödéma okai -lógatásos ödéma kritikus végtag ischaemiában -cellulitis, orbánc (pl. diabetes mellitusban) -krónikus vénás elégtelenség -mélyvénás trombózis -nyiroködéma -szívelégtelenség -veseelégtelenség Differenciál diagnosztika

Tapintás - hőmérséklet (hideg: artériás szűkület, Raynaud-kór; meleg: diabeteses láb, vénás elégtelenség) - túlérzékenység/paraesthesia, érzéketlenség (pl. neuropathia) - pulzusok: 2 – jól tapintható, 1 – gyengén tapintható, 0 – nem tapintható - nemcsak art. radialist és dorsalis pedist tapintunk, hanem minden lehetségest - pulzus hiánya: szűkület/elzáródás, szokatlan lefutás/fejlődési hiány, vastag lágyrész - surranás Diagnosztika Hallgatózás -csak akkor hallunk érzörejt, ha ráhallgatunk az érre % szűkület esetén -hallgatózási helyek: szem felett (art. carotis), nyakon (art. carotis), kulcscsont felett és alatt (art. subclavia), has felső része (aorta, tr. coeliacus, art. mesenterica), köldöktől/gerinctől oldalra (art. renalis), kismedence két oldala (art. iliaca), lágyékhajlatban (art. femoralis)

Alsó végtagi funkcionális próbák - járatási próba: standard sebességű járás mellett a fájdalom kezdetéig megtett távolság - Ratschow-teszt: háton fekvő beteg alsó végtagjait 3-5 percig függőleges helyzetbe emeli (lábfejeit mozgatja) (alternatíva: szor lábujjhegyre áll, majd lefekszik) – artériás keringési zavar esetén foltos vagy diffúz fehéredés alakul ki, utána vízszintes helyzetbe hozva reaktív hiperémia alakul ki, ami a beteg(ebb) oldalon késik Diagnosztika

Felső végtagi vérnyomásmérés mindkét karon! (hagyományos módon és Doppler-készülékkel – sz.e. artériánként külön is) Alsó végtagi vérnyomásmérésarteria dorsalis pedisben arteria tibialis posteriorban Alsó végtagi vérnyomásmérés az arteria dorsalis pedisben és az arteria tibialis posteriorban (Doppler-készülékkel, kézi pumpálású vérnyomásmérővel) Doppler vizsgálatáramlás vizsgálata vérnyomásmérés Doppler vizsgálat: áramlás (i hang) vizsgálata és (nem csak) vérnyomásmérés Boka/kar index = alsó végtagi vérnyomás / felkar szisztolés vérnyomás 1,0 – 1,3 normális 0,9 – 1,0 határérték 0,7 – 0,9 enyhe 0,4 – 0,7 közepes ≤ 0,4 súlyos > 1,3 > 1,3 nem komprimálható erek, mediasclerosis (diabetes mellitus, veseelégtelenség) Perifériás verőérbetegség

Doppler-vizsgálat: nyomásmérés, BKI, hullámforma analízis 6 perces járás teszt (6MWT): fájdalommentes járástávolság, maximális járástávolság Járópadlóteszt (3,2 km/h, 10% emelkedő) - terheléses Doppler-vizsgálat Rydel-Seiffer kalibrált hangvilla teszt, mikrofilamentum teszt Ultrahang Kapillár mikroszkópia Transcutan partialis szöveti oxigéntenzió mérés Lézer Doppler áramlás mérés Pletizmográfia Lábujj vérnyomásmérés, lábujj/kar index CT, MR angiográfia Invazív angiográfia Perifériás verőérbetegség műszeres diagnosztikája

Non-invazív angiológiai diagnosztika - „Vascular lab”

Lézer Doppler, tcpO2 & tcpCO2 mérő, lábujj vérnyomásmérő

Transcutan partialis szöveti oxigéntenzió mérő

Kapilláris videomikroszkóp

Perifériás verőérbetegség Arteriosclerosis obliterans Arteriosclerosis obliterans (ASO) Thrombangiitis obliterans (TAO, Winiwarter-Bürger-kór) Diabeteses angiopathia kor40 év felett20-40 év40 év felett etiológiaatherosclerosisismeretlendiabetes mellitus nemek (férfi:nő) 2:1 (50 év felett 1:1)7:3 hisztológiaatheroscleoricus plakk, meszesedés, kollaterálisok kialakulhatnak intima proliferáció sejtdús trombus fokozott rekanalizáció perifibrotikus átalakulás nekrózis hiánya lamina elastica interna intakt basal membrán meg- vastagodása intima fibrotikus meg- vastagodása media sclerosis kevesebb kollaterális immun folyamat nem jellemzőcelluláris és humorális immunválaszra utaló eltérések, keringő immunkomplexek genetikai prediszpozíció hajlam?, familiáris dys- lipidaemia, trombofília HLA-A9, HLA-B gyakori, HLA- B12 hiány hajlam? lokalizációnagy artériákkis, közepes erek, mikrocirkuláció kis, közepes, nagy erek, mikrocirkuláció elváltozás típusa generalizáltlokális, szegmentálisdiffúzan generalizált, perifériás típusú

Perifériás verőérbetegség Arteriosclerosis obliterans (ASO) Thrombangiitis obliterans (TAO, Winiwarter-Bürger-kór) Diabeteses angiopathia vénák részvétele0%gyakori (40-60%)0% felső végtagi előfordulás 10%16-74%ritka claudicatiovádli, comb, farlábfejlehet néma más szövetek érintettsége másodlagos elsődleges neuropathia, myopathia, arthropathia, bőr, csont érintettség lefolyáslassan progrediálshubokbanprogrediál koszorúér, agyi ér érintettség gyakoriritkagyakori mikrocirkuláció károsodása késői szakban (kritikus végtag iszkémia) korai szakbanpárhuzamosan Raynaud- jelenség ritka (subclavia szűkület esetén gyakoribb, aszimmetrikus) gyakoriritka gangraenakevésbé gyakori (10-20%)gyakori (40-70%)gyakori amputációkevésbé gyakorigyakori

Perifériás verőérbetegség Arteriosclerosis obliterans (ASO) Thrombangiitis obliterans (TAO, Winiwarter-Bürger-kór) Diabeteses angiopathia túlélés10 évvel rövidebbnormál populációval azonos(?)4-5 évvel rövidebb angiographianagy artériákon szűkületek, elzáródások, meszesedések szegmentális elváltozások váltakoznak ép szakaszokkal, dugóhúzószerű kollaterálisok többszörös szűkület, distalis erek érintettsége, rossz kiáramlási pálya dohányzás50-60%92-98% diabetes mellitus, hipertónia, dyslipidaemia gyakoriritkagyakori (metabolikus szindróma)

Kezelés -dohányzás elhagyása -dohányzás elhagyása!!! I.B -rendszeres fizikai tréning -rendszeres fizikai tréning (ellenőrzött tréning elsősorban) -egészséges étrend -vérnyomás -vérnyomás beállítás (RR ≤ 140/90 Hgmm ) I.A -vércukor -vércukor beállítás (HbA1c ≤ 6,5 % ) I.C* -trombocita aggregáció gátló -trombocita aggregáció gátló kezelés I.C* -lipid -lipid beállítás (LDL<2,5 mmol/l, <1,8 mmol/l, ≥50 % ↓) I.C* rendszeres fizikai tréning -tüneti kezelés claudicatio esetén (rendszeres fizikai tréning I.A, gyógyszer IIb.A, revaszkularizáció IIa.C) -multidiszciplináris megközelítés I.C -gondozás, rehabilitáció

Claudicatio kezelési algoritmusa Konzervatív kezelés (rizikó faktor kontroll, járógyakorlat, gyógyszeres kezelés 3-6 hónapig) Kedvező hatás Nincs kedvező hatás Képalkotó vizsgálat Endovascularis kezelés kivitelezhető? Bypass műtét Endovascularis kezelés Nyomonkövetés: tünetek, rizikó kontroll nem igen PAD, ESC Guideline, 2011

Kezelés Fontaine II. stádium (claudicatio intermittens) tüneti kezelése: -rendszeres járásgyakorlatok -rendszeres járásgyakorlatok, %, (rendszeres, intenzív, kontrollált tréning a leghatékonyabb, +150 méter a nem kontrollált tréninghez képest) -sztatinok -sztatinok, (163) méter -trombocita gátlók -trombocita gátlók, +59 méter -ACE gátlók -revaszkularizáció (a műtét tüneti kezelés a II/B stádiumban) -prosztaciklin (M.o.-n kritikus végtag iszkémiában támogatott től) -hemodilúció (hipervolémiás, izovolémiás) -cilostazol (foszfodiészteráz-3 gátló), +42 méter (36-70 m) -szulodexid (iduronil-glükózaminilglikán+dermatán-szulfát) -naftidrofuril (5-hidoxitriptamin II. típusú antagonista, vvs és tct aggregáció gátló), +26% -pentoxifillin (foszfodiészteráz gátló, fvs és vvs deformabilitás javító), +59 méter -karnitin, propionil-L-karnitin (metabolizmus javító) -buflomedil (tct aggregáció gátló, vvs deformabilitás javító, alfa-1, alfa-2 adrenoreceptor blokkoló) -(béta-blokkolók nem rontják a claudicatiót IIa.B)

Kritikus végtag ischaemia Krónikus kritikus végtag ischaemia Krónikus kritikus végtag ischaemia definíciója: -nyugalmi fájdalom több mint két hete (diabetesnél gyakran nincs!), -ischaemiás fekély vagy gangraena, -bokánál mért szisztolés vérnyomás < 50 Hgmm (és nyugalmi fájdalom) vagy < 70 Hgmm (és fekély/gangraena) vagy ujjon mért szisztolés vérnyomás < 30 Hgmm, -transcutan partialis szöveti oxigéntenzió < 30 Hgmm. Kezelés célja Kezelés célja: -ischaemiás fájdalom csillapítása -sebellátás -végtagvesztés megelőzése -a beteg kardiovaszkuláris rizikójának menedzselése -a beteg életminőségének javítása -az élet meghosszabbítása Egy év után két lábbal él ~45% - malignus betegség. (Saját adat: két lábbal él 41%, meghalt 18%)

Fontaine III-IV. stádium - nyugalmi fájdalom ill. gangréna, fekély -revaszkularizációendovaszkuláris intervenció -revaszkularizáció I.A; endovaszkuláris intervenció IIb.B, ha ezt lehet; -prosztanoidok -prosztanoidok IIb.B (iloprost, alprostadil), ha revaszkularizáció nem lehetséges; -fájdalomcsillapítás! kábító -fájdalomcsillapítás! (szimpatikus idegrendszer érösszehúzó hatásának csökkentése): gyógyszeres (kábító – morfin!, kémiai szimpatektómia, értágító gyógyszer), nem gyógyszeres (műtéti szimpatektómia, revaszkularizáció); -sebellátás! -sebellátás!, infekció kezelés, -dohányzásmentesség! -dohányzásmentesség!, trombocita gátló, sztatin, -heparin, szulodexid, -hemodilúció, -fibrinolízis (akut kritikus végtag ischaemiában), -hiperbárikus oxigén, -rehabilitáció -rehabilitáció, protetizálás (használat megtanítása!), -gondozás -gondozás, -pszichés támogatás. Kritikus végtag ischaemia kezelése

Kritikus végtag ischaemia Megoldási javaslatok: -érbetegségek oktatása egészségügyieknek, társadalomnak -szekunder prevenciós kezelés alkalmazása -revaszkularizáció „minden áron” – egészséges agresszivitással, -multicentrikus, összehasonlító, kemény végpontú gyógyszervizsgálatok homogén beteganyagon, -infúziós kezelés rendszeres ismétlése? -őssejt kezelés? -morfin származékokra OEP támogatás szerzése érbetegeknek! (v.ö. onkológia, reumatológia/ortopédia) -fájdalom ambulancia (EDA, percutan sympatectomia) – aneszteziológusok bevonása -tudatos sebellátás (a nem sebészeti osztályokon is) -kardiovaszkuláris centrumok és angiológiai rehabilitációs központok létrehozása -együttműködés: „ANGIO-TEAM” (v.ö. onco-team)

Angiológia

Diabéteszes láb

Kezelés -dohányzásmentesség, -sztatin, -vérnyomás beállítás, -trombocita gátló, -kontrollált tréning, rendszeres fizikai aktivitás -rendszeres ellenőrzés, gondozás!, -cukorbeteg étrend, anyagcsere beállítás gyógyszerrel, -tüneti terápia claudicatio esetén: cilostazol (sebgyógyulás/megelőzés?), naftidrofuril -neuropathia kezelése(?): alfa-liponsav, B vitaminok, fájdalomcsillapítás, -lábápolás (önellenőrzés, gyógypedikűrös), -talpbetét, ortézis, gyógycipő, -sebellátás, -perkután intervenció, műtéti revaszkularizáció, amputáció, -őssejtkezelés (?), -rehabilitáció, protetizálás (használat megtanítása!) -prosztaglandin származékok, szén-dioxid gyógygázfürdő, szulodexid, hiperbárikus oxigén (?) Csapatmunka Csapatmunka: beteg, hozzátartozó, családorvos, angiológus, kardiológus, diabetológus, neurológus, radiológus, érsebész, bőrgyógyász, ortopéd szakorvos, rehabilitációs szakorvos, szakasszisztens, szakápoló, dietetikus, pszichológus, gyógytornász, podiáter.

Angiológia

- minden második embernek van vénás eltérése, - véna betegségek mortalitása: / Magyarországon, < 5 / Ausztriában. Véna betegségek

Felületes phlebitis Varicophlebitis Thrombophlebitis migrans Vénasérülés Mélyvénás trombózis Phlegmasia alba/rubra/coerulea dolens Tüdő embólia Heveny vénás kórképek

Tünetek: heveny duzzanat, ödéma, fájdalom, meleg tapintat, felszínes vénák tágulata, fénylő bőr - (de időnként tünetszegény), néhány perc állás után lábujjak / lábfej livid elszíneződése, mélyvénák nyomásérzékenysége, lábfej dorsal flexiójakor fájdalom a gastrocnemiusok területén (Homans-jel); trombózis a térd alatti vénákban is lehet / a felső végtagon is lehet. Diagnosztika: megtekintés, tapintás, körfogatmérés (combon a patella felső szélétől 10 cm, lábszáron a tuberositas tibiae-től 10 és 20 cm), Doppler-vizsgálat, színes duplex ultrahang, phlebographia, laboratóriumi vizsgálat: D-dimer (nem akut esetben lehet normális), véralvadás, vérkép, trombofília (3 hónap elteltével); fiatalnál trombofília, középkorúnál, idősnél tumor kutatás (ha nincs nyilvánvaló ok). Mélyvénás trombózis

Kezelés: -kis molekulatömegű heparin kezelés (LMWH), -Na-heparin (aPTI ellenőrzés szükséges), -trombolízis (indikáció: kismedencébe terjedő mélyvénás trombózis, phlegmasia coerulea dolens, felső végtagi mélyvénás trombózis), -thrombectomia (indikáció: phlegmasia coerulea dolens, trombolízis kontraindikált vagy sikertelen, felületes thrombophlebitis a mélyvénát megközelíti), -orális antikoaguláns (K vitamin antagonisták, Xa gátlók, trombin gátlók): (D-dimer és ultrahang ellenőrzés) 3-6 hónap: átmeneti rizikó és első esemény, szimptómás distalis trombózis, enyhe trombofília és első esemény – (D-dimer és ultrahang ellenőrzés) 6 hónap legalább: kiváltó tényező nem igazolható és első esemény, 12 hónaptól tartósan időkorlát nélkül: ismétlődő esemény, első esemény + malignus betegség vagy súlyos öröklött vagy szerzett trombofília, -kompressziós kezelés (pólya, harisnya) legalább 6 hónapig, de inkább 2 évig, krónikus vénás elégtelenség esetén időkorlát nélkül. Mélyvénás trombózis

Krónikus vénás elégtelenség Véna fejlődési rendellenességek Krónikus vénás kórképek

Krónikus vénás betegség definíciója „ A krónikus vénás betegség a vénás rendszer véna billentyű- elégtelenség következtében kialakuló működési zavara a vénás kiáramlás társuló elzáródásával vagy anélkül, amely hatással lehet a felületes vénás rendszerre, a mélyvénás rendszerre, vagy mindkettőre.” Porter JM, Moneta GL and an International Consensus Committee on chronic venous disease. J Vasc Surg. 1995;21:

Reflux Billentyű-elégtelenség Izompumpa Mélyvéna Felületes véna Perforáns véna Krónikus vénás betegség patogenezise Makrokeringés változásai

MAKRO- keringés MIKRO- keringés Billentyűkárosodás 1 Reflux Varikozitás 2 Kapilláris- károsodás 3 Bőr- elváltozások Vénás fekély 4 3 PANASZOK és ÖDÉMA Corcos L et al. J Mal Vasc. 2000;25: Schultz-Ehrenburg U et al. Abstract AVF Nicolaides AN. Angiol. 2003;54:S33-S Pappas PJ et al. J Vasc Surg. 1997;26: Widmer LK et al. Phlebology. 1999;14:S23-S34. Krónikus vénás betegség patogenezise Mikro- és makrokeringés progrediáló betegsége

Krónikus vénás betegség rizikótényezői Kor Nem (nő) Örökletes hajlam Mozgásszegény életmód / fizikai megerőltetés Hormonális hatások Meleg idő Túlsúly Dohányzás Jantet G and the RELIEF Study Group Angiology 2002,53: ; Ramelet AA. Phlebology The Guide. 4th ed.Paris:Elsevier;1999.

Ramelet AA. Phlebology The Guide. 4th ed.Paris:Elsevier;1999. KVB = Többtényezős betegség KVB = Többtényezős betegség Vénafal elégtelenségei Hormonális tényezők Ízületi elváltozások, alsó végtag deformitása Mozgásszegény életmód Túlsúly Örökletes hajlam Érrendszer fejlődési rendellenességei Poszttrombotikus szindróma Krónikus vénás betegség rizikótényezői

Kockázati tényezők: -nem befolyásolható: primér billentyűelégtelenség, vénafal szerkezeti hibája, fibrinolízis elégtelensége, AV fisztula, nem (nő), életkor, fajta (kaukázusi), trombofília, -befolyásolható: terhesség, hormonális fogamzásgátlás, elhízás, baleset, mélyvénás trombózis, izompumpa-funkció elégtelensége (álló munka, ülő életmód, gipszrögzítés, bénulás). Krónikus vénás elégtelenség rizikótényezői

„A krónikus vénás betegség mindazon klinikai rendellenességek - tünetek és panaszok - együttese, melyek hátterében az alsó végtagok krónikusan fennálló, vénás elváltozásai állnak.” Ramelet AA, Kern P, Perrin M. Varicose Veins and Telangiectasias. Paris, France: Masson; Levy E et al. Angiology. 2001;52: Bradbury A et al. BMJ. 1999;318: Ruckley CV et al. J Vasc Surg. 2002;36: Fowkes G. Medicographia. 2004;26: SZUBJEKTÍV PANASZOK KLINIKAI TÜNETEK  Teleangiectasiák, reticularis vénák  Varikozitás  Ödéma (vízhajtóra nem javuló)  Bőrelváltozások  Aktív vagy gyógyult fekély  Teleangiectasiák, reticularis vénák  Varikozitás  Ödéma (vízhajtóra nem javuló)  Bőrelváltozások  Aktív vagy gyógyult fekély  Nehézláb-érzés, fáradékonyság  Fájdalom  Viszketés, érzészavar  Görcsök  „Nyugtalan láb” szindróma  Nehézláb-érzés, fáradékonyság  Fájdalom  Viszketés, érzészavar  Görcsök  „Nyugtalan láb” szindróma Krónikus vénás betegség tünetei Nagyon gyakori, progrediáló kórkép

Krónikus vénás betegségben az életminőséget leginkább a panaszok befolyásolják (míg az életkor, nem, testtömeg-index, bokakörfogat, vénás reflux, betegség klinikai képe kevésbé). Arnould B, Regnault A, Perrin M: Phlebology. 2004;19(3): Krónikus vénás betegség hatása az életminőségre

Launois R, Reboul-Marty J, Henry B. Qual Life Res. 1996; FájdalomFájdalom „Fáj a láb(szár)am.” „A fájdalom akadályoz a munkámban.” „A fájdalom akadályoz a munkámban.” „Rosszul alszom a lábfájásom miatt.” „Fáj a láb(szár)am.” „A fájdalom akadályoz a munkámban.” „A fájdalom akadályoz a munkámban.” „Rosszul alszom a lábfájásom miatt.” Krónikus vénás betegség hatása az életminőségre

FizikaiFizikai „Képtelen vagyok sokáig állni, lépcsőzni.” „Nehezemre esik a guggolás, térdelés.” „Nehezemre esik sietni.” „Alig tudom a házi munkát elvégezni, bevásárolni.” „Képtelen vagyok sokáig állni, lépcsőzni.” „Nehezemre esik a guggolás, térdelés.” „Nehezemre esik sietni.” „Alig tudom a házi munkát elvégezni, bevásárolni.” Launois R, Reboul-Marty J, Henry B. Qual Life Res. 1996; Krónikus vénás betegség hatása az életminőségre

PszichológiaiPszichológiai „ Nincs kedvem kimozdulni otthonról.” „Úgy érzem, teher vagyok másoknak.” „Zavar, ha látszik lábam.” „Könnyen ingerült leszek.” „Károsodottnak érzem magam.” „ Nincs kedvem kimozdulni otthonról.” „Úgy érzem, teher vagyok másoknak.” „Zavar, ha látszik lábam.” „Könnyen ingerült leszek.” „Károsodottnak érzem magam.” Launois R, Reboul-Marty J, Henry B. Qual Life Res. 1996; Krónikus vénás betegség hatása az életminőségre

SzociálisSzociális „Nem tudok sportolni.” „Nem tudok társaságba járni.” „Nehezemre esik autóval, busszal utazni.” „Nem tudok sportolni.” „Nem tudok társaságba járni.” „Nehezemre esik autóval, busszal utazni.” Launois R, Reboul-Marty J, Henry B. Qual Life Res. 1996; Krónikus vénás betegség hatása az életminőségre

Krónikus vénás betegség osztályozása CEAP osztályozás Egységes elvek szerint csoportosítja a KVB-t figyelembe véve: Klinikai tüneteket(C) Etiológiát(E) Anatómiát(A) Patofiziológiát(P)

Klinikai osztályozás (C)  C0s: Szubjektív panaszok a vénás betegség látható vagy tapintható fizikális tünetei nélkül  C1a,s: Teleangiectasiák vagy reticularis vénák  C2a,s: Vénatágulatok  C3a,s: Ödéma  C4a,s: Vénás betegség okozta bőrelváltozások, (például pigmentáció, ekcéma, lipodermatosclerosis)  C5a,s: A fenti bőrelváltozások gyógyult lábszárfekéllyel  C6a,s: A fenti bőrelváltozások aktív lábszárfekéllyel Klinikai osztályozás (C)  C0s: Szubjektív panaszok a vénás betegség látható vagy tapintható fizikális tünetei nélkül  C1a,s: Teleangiectasiák vagy reticularis vénák  C2a,s: Vénatágulatok  C3a,s: Ödéma  C4a,s: Vénás betegség okozta bőrelváltozások, (például pigmentáció, ekcéma, lipodermatosclerosis)  C5a,s: A fenti bőrelváltozások gyógyult lábszárfekéllyel  C6a,s: A fenti bőrelváltozások aktív lábszárfekéllyel a = tünetmentes s = tünetekkel bíró Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37: Krónikus vénás betegség osztályozása

C0: panaszok a vénás betegség látható vagy tapintható jelei nélkül C1: teleangiectasiák vagy reticularis vénák C0: panaszok a vénás betegség látható vagy tapintható jelei nélkül C1: teleangiectasiák vagy reticularis vénák Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37: – Teleangiectasiák: 1 mm-nél kisebb átmérőjű, tartósan kitágult bőrvénák – Reticularis vénák: tartósan kitágult kékes bőrvénák, általában 1-3 mm átmérővel – Teleangiectasiák: 1 mm-nél kisebb átmérőjű, tartósan kitágult bőrvénák – Reticularis vénák: tartósan kitágult kékes bőrvénák, általában 1-3 mm átmérővel Krónikus vénás betegség osztályozása

C3: ödéma – tartósan kitágult subcutan vénák tartósan kitágult intracutan venulákkal átmérő: >3 mm álló helyzetben kifejezetebb Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37: C2: vénatágulatok – észlelhető folyadéktérfogat növekedés a bőr alatti szövetben, mely megtartja az ujjbenyomatot Krónikus vénás betegség osztályozása

C4: vénás betegség okozta bőrelváltozások C 4a pigmentatio vagy ekzema C 4b lipodermatosclerosis vagy atrophie blanche C4: vénás betegség okozta bőrelváltozások C 4a pigmentatio vagy ekzema C 4b lipodermatosclerosis vagy atrophie blanche – Pigmentáció: barnás pigment elszíneződés a bőrön, általában a boka környékén, de kiterjedhet a lábra és lábszárra – Ekcéma: a láb bőrének erythemás, égetően forró, nedvedző vagy hámló sérülése – Lipodermatosclerosis: lokalizált krónikus induratio a bőrön, mely időnként hegesedő összehúzódással társul – Atrophie blanche: körülírt, gyakorta kerek, fehéres és atrophiás bőrterületek, melyeket tágult kapilláris foltok és időnként hyperpigmentatio vesz körül – Pigmentáció: barnás pigment elszíneződés a bőrön, általában a boka környékén, de kiterjedhet a lábra és lábszárra – Ekcéma: a láb bőrének erythemás, égetően forró, nedvedző vagy hámló sérülése – Lipodermatosclerosis: lokalizált krónikus induratio a bőrön, mely időnként hegesedő összehúzódással társul – Atrophie blanche: körülírt, gyakorta kerek, fehéres és atrophiás bőrterületek, melyeket tágult kapilláris foltok és időnként hyperpigmentatio vesz körül Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37: Krónikus vénás betegség osztályozása

C5: Bőrelváltozások gyógyult lábszárfekéllyel C5: Bőrelváltozások gyógyult lábszárfekéllyel C6: Bőrelváltozások aktív lábszárfekéllyel C6: Bőrelváltozások aktív lábszárfekéllyel Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37: Krónikus vénás betegség osztályozása

Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs.Guidelines According to Scientific Evidence. Int Angiol. 2008;27:1-59. Krónikus vénás betegség osztályozása Osztályozás (CEAP) Etiológiai osztályozás (E): C – veleszületett P – primér S – szekunder N – nincs kimutatható etiológiai eltérés

Osztályozás (CEAP) Anatómiai osztályozás (A): S – felszínes vénás D – mély vénás P – perforáns vénás N – nincs kimutatható anatómiai eltérés Patofiziológiai osztályozás (P) R – reflux O – okklúzió RO – reflux és okklúzió kombinációja N – nincs kimutatható patofiziológiai eltérés Krónikus vénás elégtelenség Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs.Guidelines According to Scientific Evidence. Int Angiol. 2008;27:1-59.

Diagnosztika: -anamnézis: korábbi tromboembóliás esemény, családi hajlam, fogamzásgátló szedése, hormonkezelés, foglalkozás, szívelégtelenség, nyiroködéma (diff. dg.) -fizikális vizsgálat: megtekintés (teleangiectasiák, reticularis vénák, visszértágulatok, ödéma, ekcéma, dermatosclerosis, gyógyult fekély, fehér atrophia, aktív fekély), tapintás (meleg, ödémás végtag, nyomásérzékenység; tapintható, de nem látható visszerek; „fascia lyuk”=tágult, elégtelen perforans véna; heges köteg=korábbi felületes thrombophlebitis), körfogat különbség, funkcionális próbák duplex ultrahang -nem-invazív műszeres vizsgálat: Doppler-vizsgálat, duplex ultrahang, CT, MR, pletizmográfia, kapillármikroszkópia, lézer Doppler áramlás-mérés, szöveti oxigénszint meghatározás -invazív: venographia, varicographia, kar/láb vénás nyomáskülönbség, bőrbiopszia -laboratóriumi vizsgálat: véralvadás, trombofília, hemoreológia Krónikus vénás elégtelenség

Funkcionális próbák: -Perthes-próba: felszínes vénás keringés térd feletti leszorítását követően a beteg járatása – normális esetben a felszíni vénák a mélyvénák felé kiürülnek, mély véna elzáródása vagy perforans vénabillentyű elégtelenség esetén nem tudnak kiürülni -Brodie-Trendelenburg-próba: a fekvő beteg lábait függőlegesbe emeli (vénák kiürülnek – ha nem, akkor A-V shunt van), combot gumiszalaggal leszorítjuk, a beteg feláll – normális esetben, vagy ha proximálisan van a billentyűelégtelenség, a vénák lassan telődnek alulról (>30 s), reflux esetén a leszorítás felengedése után a vénák azonnal, proximalis irányból visszatelődnek (gumiszalag magasságát változtatva a reflux kezdete meghatározható) -Pratt-teszt: beteget lefektetjük, lábujjaktól a comb felső harmadáig rugalmas pólyával komprimáljuk, e fölött gumicsővel leszorítjuk; beteg feláll, pólyát lassan letekerjük, ahol gyors vénatelődés látszik, ott perforans véna elégtelenség van Krónikus vénás elégtelenség

Funkcionális próbák: -Hackenburg-teszt (köhögtetési próba): köhögéssel keltett lökéshullám érzékelése a tágult vénára tett ujjunkkal (normális véna billentyű esetén nem érzékelhető lökéshullám) -Schwart-teszt (perkussziós próba) : vena saphena magna proximalis szakaszán ütögetéssel keltett lökéshullám érzékelése a tágult vénára distalisan tett ujjunkkal (normális véna billentyű esetén nem érzékelhető lökéshullám) -Mayo-teszt: fekvő betegnél a végtagot az ujjtövektől a combtőig szorosan bepólyázzuk, a beteget egy-másfél órán át járatjuk, ha ez nem okoz feszülő fájdalmat, jelentősebb mélyvénás károsodás nem valószínű Krónikus vénás elégtelenség

Kezelés: -vénás lábtorna mindenkinek, hideg vizes lábzuhany -kompressziós pólya, kompressziós harisnya (II. fokozat), -gyógyszeres kezelés: venotonikum (flavonoidok: diozmin, heszperidin, rutozid, dobezilát, eszcin), antikoaguláns kezelés recidív tromboembólia esetén, TCT aggregáció gátló, -lokális fekélykezelés - sebkezelés, sz.e. bőrtranszplantáció, -felületes vénás rendszer műtétei: szkleroterápia, crossectomia (törzsvéna magas lekötése), stripping (törzsvéna kihúzása), perforáns lekötés, szkleroterápia, -mélyvénás műtétek: Palma-műtét (ellenoldali vena saphena crossover bypass), mélyvéna rekonstrukció interpozitummal vagy bypass-szal, billentyű plasztika, billentyű transzplantáció. -gondozás. Krónikus vénás elégtelenség

Valóság TévhitValóság ritkagyakori (~10%) oka ismeretlenismert nem kezelhetőkezelhető (nem gyógyítható)karbantartható együtt kell élni velenem kell tehetetlenül együttélni ödéma nem szövődményesszövődményes harisnyaviselésharisnya nem viselhető önmagában gépi kezelés elegendőgépi kezelés nem elegendő diuretikum kezelésdiuretikum limfödémára nem javasolt Limfödéma

- „nyirokköteles” (vénákon el nem szállított) anyag nem tud elszállítódni, - fáradt, nehéz láb/kéz, vastag, cipószerűen duzzadt végtag, ujjak hurkaszerű duzzanata, „csecsemőráncok”, narancsbőrtünet, éjszakai görcs, bőrgyulladás, viszketés, előbb terheléskor, majd nyugalomban is jelentkező panaszok, bőrmegvastagodás, papillomatosis, Stemmer-jel (nem képezhető bőrránc az ujjak bőrén) Limfödéma Súlyossági fokok: I. ujjbenyomatot tartó, reverzibilis, nyugalomban visszafejlődő ödéma, II. ujjbenyomatot tartó, spontán irreverzibilis ödéma, nyugalomban nem fejlődik vissza, orbánc kísérheti, III. ujjbenyomatot nem tartó, irreverzibilis ödéma, különböző szövődmények kísérik, IV. elefantiázis, irreverzibilis állapot, szövődmények.

Osztályozás: - Elsődleges (nyirokerek veleszületett hypo-, hyperplasiája; veleszületett, korai 35 év), - Másodlagos (daganat, besugárzás, gyulladás, műtét utáni, krónikus vénás elégtelenség, obliteratív érbetegség, angiodysplasia, immobilizáció, arteficiális, filariasis), - Kevert (vénás+nyiroködéma, lipödéma+limfödéma, szívelégtelenség+ vénás ödéma+nyiroködéma) Limfödéma

Kezelés Kézi nyirokdrenázs képzett Kézi nyirokdrenázs! (képzett gyógytornász, masszőr által) Kompressziós kezelés rugalmas pólyákkal, majd harisnyával Speciális gyógytorna Bőrgyógyászati kezelés Intermittáló pneumatikus gépi kompresszió(?) Étrendi tanácsadás, súlykontroll Csoportos betegfoglalkozás, pszichológiai tanácsadás Gondozás!

Köszönöm a figyelmet.