Gasztroenterológia Az emésztőrendszer megbetegedései

Anamnézis felvétele: Mi a panasz? Melyik a legfőbb panasz? (pl. fájdalom, gyomorégés, stb.) Hol érez fájdalmat? Mikor érez fájdalmat? (éjszaka, éhgyomorra, étkezés után, stb.) Mivel kapcsolatban jelentkezik, mi súlyosbítja/enyhíti? (paradicsom evése/tejfogyasztás) Milyen panaszok kísérik? (pl. hányinger, puffadás, székelési zavar) Milyen panasza van a közti időben? (pl. étvágya, testsúlya hogyan változik) Családi anamnézis Szociális helyzet: táplálkozás módja, rendszeres étkezés biztosított- e? Has megtekintése, megtapintása, kopogtatása, meghallgatása.

Eszközös vizsgálatok I.: Endoscopia (endos=belül, scope=vizsgálni) Megtekinthető vele az emésztő traktus, az oesophagustól a rectumig. Oesophagoscopia –50 cm hosszú, –nyelőcső vizsgálatára, idegentest eltávolítható, biopsia végezhető Gastroscopia –96 cm hosszú, –Javallat: masszív vérzés lokalizációja, ulcus ventriculi, ulcus carcinoma –Szövődmény: perforáció!

Eszközös vizsgálatok II.: Duodenoscopia –Kb. 1,5 m hosszú –Jav.: vérzés, Vater papilla cc. gyanú Rectoscopia –Alsó 30 cm-es szakasz vizsgálatára –Jav.: véres, nyálkás széklet esetén, fájdalmas széklet ürítés

Eszközös vizsgálatok III.: Colonoscopia –1880 mm hosszú, 12 mm széles –Rtg ellenőrzés mellett –Jav.: gyulladásos bélbetegségek, bélvérzés, vastagbél tumor/polyp gyanú esetén –Polypectomia Laparoscopia –Hasüreget levegővel feltöltik –Helyi érzéstelenítés –Köldöktől magasságában bemetszést ejtenek –Hashártyát átszúrják

Gastro-oesophagialis refluxbetegség (GORB): A tápcsatorna felső részének összetett működési zavarán alapuló kórkép: a gyomor és akár a nyombél tartalma a nyelőcsőbe (onnan a garaton át a szájba vagy a légúti rendszerbe) kerülve tüneteket, panaszokat ill. kül. szervi elváltozásokat okozhat.

Gastro-oesophagialis refluxbetegség patogenezise Agresszív faktorok: gyomorsósav és pepszin epesavak ésc pancreasnedv megnövekedett intragastricus és intraabdominalis nyomás elhúzódó gyomorürülés Defenzív mechanizmusok: csökkent alsó oesophagus sphincter nyomás elhúzódó nyelőcső clearance oesophagus epithelium kisebb ellenálló képessége

GERD új osztályozása: Montreal-klasszifikáció (2006) Oesophagialis szindróma Tünetekkel járó szindróma Nyelőcsőléziót okozó szindróma 1.Típusos tünetek (égő érzés) 2.Refluxos mellkasi fájdalom szindróma 1.Oesophagialis 2.Strictura 3.Barrett 4.Adenocarcinoma Extraoesophagealis szindróma Bizonyított összefüggés Javasolt összefüggés 1.Krónikus köhögés 2.Krónikus laryngitis 3.Asthma bronchiale 4.Dentális erózió 1.Pharyngitis 2.Sinusitis 3.Pulm. fibrosis 4.Otitis media

GORB szövődményei: pepticus ulcus stenosis, strictura vérzés tüdőmanifesztációk Barrett oesophagus

Javaslat a GORB kivizsgálásának menetére GORB-ra utaló panaszok dysphagia van dysphagia nincs felső panendoscopianyelés rtg. nyelőcső tumor gyűrű hártya egyéb betegség negatív lelet GOR mobilitaszavar gyanú negatív reflux oesophagitis 24 órás pH monitorozás EKG, hasi UH manometria, Holter-monitor kezelés javulás kezelés kóros reflux nincs kóros reflux nem javul

Refluxbetegség kimutatására szolgáló módszerek: Nem eszközös vizsgálómódszerek: A tünetek értékelése Protonpumpa-gátló teszt (extraoesophagialis manifesztáció gyanúja esetén: PPI dupla dózis 3-6 hónapon át) Eszközös vizsgálómódszerek: Endoscopia (kötelező: idős, friss panaszok, fogyás, anaemia, dysphagia, gyakori relepsus esetén!) 24 órás pH-monitorozás (ha az endoscope negatív) 24 órás Bilitec-mérés 24 órás nyelőcsőimpedancia-mérés Izotópos nyelésvizsgálat Nyelőcső-manometria (antireflux műtét előtt indokolt!) Bernstein-teszt

Egyszerű Nyelőcsövet érő savas visszaáramlás és a tünetek jelentkezése közötti összefüggés felderíthető (sokszor a panaszok közvetlenül nem kapcsolódnak időben szorosan a savas gyomortartalom visszaáramláshoz) Elsősorban azon betegeknél jelentős, akikben a nyelőcső érzőidegeinek túlérzékenysége miatt, a másokban panaszt nem okozó refluxepizódok súlyos tüneteket váltanak ki. A nyelőcső alsó részébe szondán keresztül mesterséges gyomorsavat ill. nem irritáló sóoldatot fecskendeznek úgy, hogy a vizsgálatot végző sem tudja, hogy melyik oldat van soron. Amennyiben a beteg típusos panaszai ismételhetően megjelennek a gyomorsav befecskendezése után, úgy a nyelőcső érzőidegeinek túlérzékenysége bizonyítottnak tekinthető.

Hasznos életmód és táplálkozási tanácsok a reflux tüneteinek megelőzésére I.: Fizikai tényezők: Ideális testsúly elérése Az ágy feji végének megemelése Szűk ruhák, övek mellőzése Hosszantartó, görnyedt helyzetek kerülése

Hasznos életmód és táplálkozási tanácsok a reflux tüneteinek megelőzésére II.: Étkezés: Többször (4-5-ször) együnk keveset! Nyugodtan, lassan táplálkozzunk! Késő éjszakai evés kerülése Étkezés után 2-3 órán belül ne feküdjünk le, ne hajoljunk, ne emeljünk! Kerülendők: Zsíros, olajos, nehéz ételek Puffasztó ételek (bab, borsó, káposzta) Kávé (koffein!), tea, narancs/citromlé Alkoholos italok (sör nagy mennyiségben) Savanyúságok (hagyma, uborka, paradicsom) Szénsavas üdítők Cukor, méz és egyéb tömény édességek

Hasznos életmód és táplálkozási tanácsok a reflux tüneteinek megelőzésére III.: Egyéb: Dohányzás elhagyása Bizonyos gyógyszerek, pl. aspirin, NSAID, kerülése mucosalis hatásuk miatt Theophyllin, anticholinerg szerek, kalcium-csatorna gátlók kerülése az alsó oesophagialis sphincter nyomáscsökkenése miatt

Hiatus hernia (rekesz sérv) Formái: 1.csuszamlásos típus (sliding) 2.paraoesophagialis sliding típus, „rolling” (guruló) 3.bradyoesophagus = rövid nyelőcső

Hiatus hernia (rekesz sérv) Tünetei: 1.testhelyzet, „cipőfűző tünet” 2.gastro-cardialis nyomófájdalom 3.gyomortartalom regurgitációja 4.köhögés – asztmás roham 5.jobb oldali pneumonia

Hiatus hernia (rekesz sérv) Szövődmények: gyulladás, erózió, fekély, vérzés Diagnózis: Rtg - Trendelenburg helyzetben gastroscopia Terápia: Cerucal (este vacsora előtt) Coordinax De-Nol PPI Testhelyzet! Műtét: csuszamlásos sérv, nagy térszűkítő sérv, paraoesophagiali sérv esetén

Peptikus fekélybetegség Def.: A gyomornyálkahártya károsító és védő faktorai közötti egyensúly megbomlásának következményeként fellépő betegség. A GI nyálkahártya szövettani vizsgálata bizonyítja, hogy a defektus eléri a mucosalis barriert. Évente kb új ulcusos beteget diagnosztizálunk, ill. kb beteget kezelünk.

Tünetek: gyomorégés éjszakai gyomorfájdalom éhgyomorra jelentkező fájdalom (ventricularis fekély: étkezés után enyhül, 2-3 h múlva ismét fájdalom) étkezés után 1-1,5 órával jelentkező fájdalom (nyombél fekély: étkezésre szűnik) étvágytalanság fogyás puffadás böfögés antacida enyíti a panaszokat

A GI nyálkahártya-károsodás és védekezés legfontosabb faktorai: Agresszív faktorok: sósav pepszin epesavak motilitászavar nikotin alkohol NSAID szteroidok Defenzív faktorok: prosztaglandinok (PG) bicarbonát mucus foszfolipid (surfactant) mikrocirkuláció

Az akut erosio/fekély patogenezise: A védő nyákréteg károsodása A felszíni epitelsejtek direkt sérülése és exfoliációja A kapilláris endotel sérülése miatt romlik a keringés Vazoaktív mediátorok áramlanak ki a hámsejtekből, a hízósejtekből, az endotelből és a makrofágokból. normál mucosa ulcusos

Gyógyszer-okozta gastroduodenalis nyálkahártya lesio: Rheumatoid arthritises, vagy osteoarthritises betegek 60-70%-ban a NSAID kezelés miatt. A nyálkahártya sérülés formái: acut hemorrhagias gastritis acut eroziv gastritis acut gyomor,- vagy duodenum fekély ezek kombinációja Ulcerogén gyógyszerek: NSAID, alkohol, kemoterápiás szerek, korrozív anyagok, szteroidok acetilszalicilsav okozta fekély

Krónikus gyomor, és duodenum fekély Idült duodenalis fekély patogenezise: Gyomorszekréció rendellenessége –emelkedett bazális és/vagy stimulált H + szekréció –csökkent H + szekréciót gátló mechanizmusok –károsodott H + neutralizáló mechanizmusok –pepszinogén hiperszekréció Károsodott duodenum mucosa védekezés –tökéletlen PGF 2, PGI 2 szintézis és metabolizmus a fokozott HCL és pepszin stimulusra –kóros nyákszekréció –lokális vérkeringés zavara Egyéb –dohányzás –Helicobacter Pylori (betegek 92%-ban) –örökletes faktorok –idült duodenitis Károsodott sebgyógyulási folyamatok

Idült peptikus gyomorfekély patogenezise: –gyomorműködés rendellenessége –csökkent H + és pepszin szekréció –hipergasztrinémia –csökkent gastrin szint az antrális mucosaban –pylorus elégtelenség miatt epereflux –zavart gyomorürülés –károsodott PGF 2, PGI 2 szintézis –lokális vérkeringés zavara –Helicobacter Pylori (betegek 70%-ban) –örökletes faktorok –idült duodenitis –NSAID szedés

Gastroduodenalis fekélybetegség típusai: „Klasszikus” peptikus fekély – Helicobacter pylori pozitív NSAID-indukálta fekély Zollinger-Ellison szindróma következtében kialakuló fekély Stresszfekély Egyéb: Crohn betegség, vírusinfekció, citosztatikus kezelés Duodenalis fekély gyakori: Idült veseelégtelenség Hyperparathyreozis Polycythemia vera KALB Currling fekély, égés, koponyatrauma, Cushing-sy.

Zollinger-Ellison szindróma gastrin termelő TU a pancreasban hyperaciditas többszörös fekélyképződés hypercalcaemia hasmenés

Helicobacter Pylori 1983: Marshall & Warren spirál alakú, microaerophil baktérium világ lakosságának több mint felében megtalálható (sok a hordozó) gyomor antrum mucosaban proteázt,ureázt termel, immunrendszert aktiválja, akut gyulladást vált ki, mely évekig fennáll Lancet orvosi Nobel-díj HP baktérium a gyomor mucosan Giemsa festés után

H. pylori kolonizáció proteáz bakteriális proliferáció lipáz mucusgél-réteg lebontása nyálkahártya viszkozitás csökkenése nyálkahártya gél fedőréteg folyamatosságának elvesztése sav/pepszin károsítják a nyh-t gastritist, fekélyt okoznak H. pylori infekció és nyálkahártya károsodás

Gyomordaganat Acut gastritis Helicobacter pylori Krónikus aktív gastritis Krónikus inaktív gastritis Gastritis elsősorban az antrum területén Antrum/corpus gastritis elsősorban a corpus területén Krónikus atrófiával társuló gastritis Malt-lymphoma Gyomorfekély (70%) Nyombélfekély (92%)

A H. pylori tesztek klinikai alkalmazása Invazív: rapid ureáz teszt: gyors kimutatásra histologia: H. pylori jelenlétének igazolására, gastritis jellege, súlyossága tenyésztés: H. pylori törzsek tipizálása, antibiotikum érzékenység, rezisztencia Non-invazív: kilégzési teszt ( 13 C-urea): szürés, rövid-, és hosszú távú követés szerológia: szürés, hosszú távú követés

Helicobacter pylori eradikáció: 7 napon át:PPI 2x1 tabl. 2x500 Klacid 2x1000 Amoxicillin Esetleg:bizmut tartalmú por Klion vagy Tetran (Amoxicillin érzékenység esetén) 6 hét után: előtte 2 héten át PPI, antibiotikum, H 2 blokkoló, bizmut kihagyást követően 13 C-ureáz kilégzési teszt vizsgálat

Gyógyszeres kezelés I.: Savközömbösítők (Antacidumok): Azonnali tüneti enyhülés Rövid ideig tart Almagel®, Almagel A®, Anacid®, Antagel®, Maalox®, Nilacid®, Rennie®, Tisacid®

Gyógyszeres kezelés II.: H 2 -receptor blokkolók: cimetidin – Cimeldine®, HIstodil® famotidin – Motidin®, Quamatel® nizatidin – Naxidin® ranitidin – Zantac®, Ulceran® ranitidin+bizmut – Pylorid ® Protonpumpa-gátlók (PPI): ezomeprazol – Nexium® lanzoprazol – Lansone® (laktózmentes!) omeprazol – Losec® pantoprazol – Controloc®, Pentacid®, Noacid® (laktózmentesek!!) rabeprazol – Pariet®

Gyógyszeres kezelés III.: Prokinetikumok: metoclopramid – Cerucal®, Paspertin® domperidon – Motilium® Bevonószerek: sucralfat- Venter granulátum®, Ulcogant® PGE1, PGE2 analóg: misoprostol – Cytotec® (magas ár, sok mellékhatás) Terhesség esetén: Sucralfat –Ulcagon® Ranitidin -Zantac®, Ulceran® Famotidin- Quamatel®

Gyógyszeres protokoll Ulcus duodeni: –Eradikáció 7 nap –4 hét PPI vagy H 2 blokkoló, antacida Ulcus ventriculi: Eradikáció 7 nap 6 hét gyógyszeres kezelés után gastroscopia, biopsia ha nem gyógyult be, akkor + 6 hét további kezelés újra gastroscopia ha nem gyógyul be, akkor műtét

Fekélybetegség szövődményei: vérzés perforáció malignus átalakulás (ventricularis fekély esetén) pylorus stenosis (műteni kell!)

Gyomordaganat

az összes rosszindulatú daganatok kb %-a Előfordulási gyakoriság: 1.Japán 2.Chile 3.Izland 4.Finnország 5.Magyarország… Legkevesebb eset: Mexikó, Egyiptom Gyakoriság: életkor között 3:1 a férfi/nő arány

Etiológia: környezeti hatások –vízben előforduló radioaktív nyomelemek –rossz higiéniás viszonyok étkezési szokások –füstölt, pácolt, túlhevített állati zsírok, húsok, égetett szesz túlzott fogyasztása karcinogén lehet familiáris előfordulás pl. I. Napoleon Predisponáló tényezők: achlorhydria, atrophia anaemia perniciosa (3-10%-ban cc) gyomor polypus – 2 cm-nél nagyobb ulcus ventriculi – pylorus közelinél gyakori (ha kb. 6 hét alatt nem gyógyul meg)

Tünetek: dyspepsias panaszok étvágytalanság, ételundor, húsundor, gyomortáji teltségérzés fájdalom állandó nyomásérzés, mely hátba sugárzik (pancreas) hányás (antrum) nyelési zavar (cardia) vérzés gyomorperforáció –ált. tünetek: hőemelkedés, láz, ttsúlycsökkenés, vérszegénység, fáradékonyság, szédülés nyelvégés, bűzös lehelet, bevont nyelv, csuklás, ascites

Helicobacter pylori és a fokozott gyomorrák-kockázat összefüggése H. pylori epithelsejt- károsodás reaktív oxigén metabolitok gyomornedv, ascorbinsav conc. csökkenése funkcio- nális szekréció gátlás DNS károsodás fokozott carcinoma kockázat intragastricus pH csökkenése Chr. atrophias gastritis nitrózamin képződés vegyes baktérium flóra megtelepedése

Patogenezis gyomorcc. 2/3-a kis görbületi – antrum területén Makroszkóposan 4 forma: I.előrebojtosuló, gyomorba betüremkedő (hyperatrophias) a)kiemelkedő b)lapos ( cc. infiltráció csak a mucosa egy részére terjed) c)kimélyült II.felületes v. felszíni (superficialis) metasztázis még nem alakult ki (cc. in situ) III.kivájt, kifekélyesedő kiterjedt áttétek vannak IV.diffúz infiltratív

Fizikális vizsgálat: rezisztencia az epigastriumban egyenetlen máj Virchow-nyirokcsomó Laborvizsgálat: frakcionált próbareggeli Rtg: telődési hiány, falmerevség, redőzet megszakad, fekély Gastroscopia: kifejezett ellenállás a levegő befújással szemben merev fal csökkent motilitás Biopsia

Korai gyomorcc. felismerésének lehetőségei: „korai” = amikor a folyamat még nem törte át a muscularis mucosa réteget Szűrővizsgálatok szervezése –Japánban: Gastrokamerás vizsg. (34 felvétel, miniatűr fényképezőgéppel) –Mo.-on: fibergastroscopiaval kombinált gastrokamera biopsia (8-10) Exfoliatív cytologia

Gyomorcc. szűrés elvi és gyakorlati problémája: 1.Széleskörű felvilágosítás: „az is lehet betegség, ami nem fáj” 2.Korai felismerés (gyakorló orvos továbbképzés) 1.Évenkénti ellenőrzés 1.anaemia perniciosa 40 év felett 2.atrophias gastritis 3.cc –s családok leszármazottai 35 év felett 4.gyomor polypus 5.dyspepsias panaszok 40 év felett 6.gyomor fekély

Gyulladásos bélbetegségek

Colitis ulcerosa és Crohn-betegség

A gyulladásos bélbetegségek olyan gyulladással járó kórképek, melyek két fő jellemzője: 1.az ismeretlen ok 2.a hosszan tartó (krónikus), általában hullámzó kórlefolyás a kezelés nem hoz végleges gyógyulást, a betegség kiújulhat

20-40 éves korban kezdődnek –fiatal, aktív kor, nagy társadalmi jelentőség! Mo.-on kb ezer beteg Okuk: ismeretlen genetikailag meghatározott fogékonyság –bélnyh. csökkent ellenállóképessége –immunrendszer működési zavara – a szervezet nem ismeri fel a bélben élő saját baktériumokat, és védekező folyamatot indít be, mely bélkárosodáshoz vezet Nem örökletes betegségek!! Gyull. bélbetegségek:

–genetika –fertőzések –gyógyszer –immunrendszer –bélbaktériumok –lelki tényezők A gyulladásos bélbetegségek kialakulásában szerepet játszó tényezők:

Tünetek: hőemelkedés, láz étvágytalanság, fogyás bizonytalan hasi panaszok hasmenés (mely nem véres) acut appendicitis szerű panaszok bélelzáródás lelet végbélnyílás körüli tályog fistula járat fissuraképződés (berepedés) felszívódási zavar szem, ízületek, bőr megbetegedése májban krónikus gyulladás vese-, húgyúti infekciók

Eszközös vizsgálatok: Rectoscopia (végbéltükrözés) Kettős kontrasztos rtg. vizsg. (levegő + bárium) Coloscopia (vastagbéltükrőzés) Biopsia

Konzervatív kezelés: –pihenés –diéta –kalória-, fehérje-, vitamindús –zsír-, rostszegény (űrhajós diéta) Infúzióban glükóz, aminosav, Lipofundin, vitaminok, elektrolitpótlás.

Gyógyszeres kezelés: 1.Gyulladásgátlók –5-aminoszalicilsav (5-ASA), (kúp, tabl.) –kortikoszteroidok (tabl, inj., kúp), Prednisolon®, Imuran® Salazopyrin® 2.Immunrendszerre ható gyógyszerek –gyulladást fenntartó folyamatokat gátolják 3.Biológiai szerek infúzióban, csak Crohn-betegeknek, intézményben adják 4.Antibiotikumok Colitis ulcerosa-ban, széles spektrumú AB több hónapig kell szedni Klion®

Kiegészítő kezelés Crohn-betegségben (a felszívódási zavar miatt): 1.Tápszerek bontott, tisztított tápanyagokat tart. szakszerűen kidolgozott összetételben, arányban, vitaminokkal, ásv. anyagokkal, nyomelemekkel 2.Vaskészítmények 3.Kalcium csontritkulás veszélye miatt 4.B 12 vitamin 1-2 havonta izomba adott inj. 5.Probiotikumok normál bélflórát tartalmazó, jótékony hatású készítmények

Colitis ulcerosa: Fekélyek megjelenését jelzi a vastagbélben a véres széklet gyulladásos tünetekkel. Leggyakoribb: Angliában, Svédországban –Nőkön gyakoribb, mint férfiakon –20-40 év között Klinikai tünetek: –véres, gennyes hasmenés –hasi, görcsös fájdalom –láz, étvágytalanság –testsúlycsökkenés –ízületi gyulladás, szemgyulladás –thrombophlebitis –embólia –májkárosodás

Eszközös vizsgálatok: Rectoscopia Irrigoscopia Colonoscopia Kezelés, ha csak a rectumra korlátozódik (proctitis): –diéta: fűszeres, puffasztó ételek kerülése –feh.-, kalóriadús étrend Salazopyrin® kúp Kiegészítés: antibiotikumok, vitaminok, Klion® Műtét

A felszívódás zavarai Maldigestio Malabsorptios syndroma

Maldigestio: Preabsorptív – secunder felszívódási zavar 1.tápl. és emésztőnedv elégtelen keveredése miatt (pl. gyomorresectio után) 2.emésztőnedvek relatív vagy abszolút elégtelensége miatt pancreas vagy májbetegség esetén

Malabsorptios syndroma primer felszívódási zavar 1.Vékonybél nyh. funkciózavara – Sprue sy. (gluten enteropathia) 1.Vékonybél keringésének elégtelensége – tbc, Hodgkin-kór, érelzáródás 2.A felszívó felület csökkenése, bélfalkárosodás – Crohn-betegség, amyloidosis 3.A vékonybél stasis: abnormis bélflóra kialakulása, diverticulosis 4.A felszívó felület csökkenése bélresectio után.

Felszívódási zavar következményei és tünetei: 1.Fehérje felszívódás csökken: hypoalbuminaemia Köv.: oedema, ascites, amenorrhoea 2.Zsírfelszívódás csökkenése: steatorrhoea Köv.: kalóriavesztés, súlycsökkenés, gyengeség, hasmenés, víz-, elektrolitvesztés, hasi görcsök, tetania (hypocalcaemia miatt) ADEK vitaminok hiánya 3.Szénhidrát felszívódási zavar: Köv.: kalóriavesztés, súlycsökkenés 4.Vízben oldódó vitaminok felszívódása csökken

Köszönöm a figyelmet!