ESMYA hogyan segíti munkánkat ? Valóban hatásos az ESMYA? Dr. Bata Barnabás Siófoki Városi Kórház Szülészet és Nőgyógyászati Osztálya Magyar Nőorvos Társaság Délnyugat-Magyarországi Szekciójának XVII. Tudományos Konferenciája

A méhizom jóindulatú daganatos betegsége, a női szervezet leggyakoribb tumora. A méhizom jóindulatú daganatos betegsége, a női szervezet leggyakoribb tumora. Elsőként az i.e. II. században Galenus figyelte meg, és scleromának nevezte el. Elsőként az i.e. II. században Galenus figyelte meg, és scleromának nevezte el. Hippokratész a göböket "méhköveknek" tartotta. Hippokratész a göböket "méhköveknek" tartotta. Rokitansky nevezte el a daganatot fibroidnak, a daganatot az angolszász irodalomban ma is így nevezik. Rokitansky nevezte el a daganatot fibroidnak, a daganatot az angolszász irodalomban ma is így nevezik. A XIX. Században Virchow mutatta ki, hogy valójában a simaizmok burjánzásáról van szó, így a daganat bárhol előfordulhat, ahol simaizom szövet található. A XIX. Században Virchow mutatta ki, hogy valójában a simaizmok burjánzásáról van szó, így a daganat bárhol előfordulhat, ahol simaizom szövet található. Myoma története

Myomák formái

Boncolási statisztikai adatok szerint a myomák előfordulásának abszolút gyakorisága 15%. Hysterectomiák mintáiban 77%! Boncolási statisztikai adatok szerint a myomák előfordulásának abszolút gyakorisága 15%. Hysterectomiák mintáiban 77%! 35 év feletti nők 17-20%-ában, 35 év feletti nők 17-20%-ában, 35 év alatti nők 2,5%-ában mutatható ki. 35 év alatti nők 2,5%-ában mutatható ki. A myoma relatív gyakorisága, azaz a myoma okozta panaszokban szenvedők aránya mindössze 3,3%. A myoma relatív gyakorisága, azaz a myoma okozta panaszokban szenvedők aránya mindössze 3,3%. Az esetek többsége éves kor között fordult elő. Az esetek többsége éves kor között fordult elő. Színesbőrűeknél a betegség gyakorisága legalább háromszor magasabb. Ennek oka ismeretlen. Színesbőrűeknél a betegség gyakorisága legalább háromszor magasabb. Ennek oka ismeretlen. Myoma előfordulása

Elhúzódó, bő menstruációs vérzés Elhúzódó, bő menstruációs vérzés Vérszegénység Vérszegénység Kismedencei nyomás és fájdalom Kismedencei nyomás és fájdalom Alhas megnagyobbodása Alhas megnagyobbodása Gyakori vizelési inger Gyakori vizelési inger A hólyag ürítésének nehézsége A hólyag ürítésének nehézsége Szorulás Szorulás Derék és láb fájdalmak Derék és láb fájdalmak Sterilitas - meddőség Sterilitas - meddőség Ismétlődő vetélés Ismétlődő vetélés Myoma tünetei

Metrorrhagia, hypermenorrhoea Metrorrhagia, hypermenorrhoea Anaemia Anaemia Dysmenorrhoea, pelvic pain Dysmenorrhoea, pelvic pain Hasi dyscomphort Hasi dyscomphort Dysuria, polyuria Dysuria, polyuria Incontinentia Incontinentia Constipatio Constipatio Derék és láb fájdalmak Derék és láb fájdalmak Infertilitas Infertilitas Habitualis abortus Habitualis abortus Myoma tünetei

Nagyrész ismeretlen, de Hormonális eredet (anovulatios ciklus) Hormonális eredet (anovulatios ciklus) Genetikai okok (monoclonalis, 40 %-ban kormoszóma abnormalis, translocatio,7 kr.deletioja, 60%mutatio ) 1 Genetikai okok (monoclonalis, 40 %-ban kormoszóma abnormalis, translocatio,7 kr.deletioja, 60%mutatio ) 1 Növekedési faktorok ( Növekedési faktorok ( transforming growth factorb (TGF-b), basic fibroblast growth factor (bFGF), epidermal growth factor (EGF), platelet derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor (IGF), and prolactin) Molecularis biológiai hatások Molecularis biológiai hatások Myometrialis sejteken több ösztrogén receptort figyeltek meg Myometrialis sejteken több ösztrogén receptort figyeltek meg Myoma etiológiája 1. Fertil Steril 2007;87:725– by American Society for Reproductive Medicine.)

Ösztrogén α / β Ösztrogén α / β Progeszteron A / B Progeszteron A / B Prolactin Prolactin Medroxiprogeszteron acetat Medroxiprogeszteron acetat GnRH agonista GnRH agonista Mifepristone (prog.recept.mod.) Ulipristal acetat (ESMYA) Ulipristal acetat (ESMYA) Myomákra ható hormonok 1. Fertil Steril 2007;87:725– by American Society for Reproductive Medicine.)

Bimanualis vizsgálat Bimanualis vizsgálat Ultrahang Ultrahang MRI MRI CT CT Myoma diagnosztikája

Myomectomia (LSK, hysteroscopia, laparot.) Myomectomia (LSK, hysteroscopia, laparot.) Hysterectomia (LSK, vaginalis, abd.) Hysterectomia (LSK, vaginalis, abd.) Selectiv arteria embolisatio (Pécs) Selectiv arteria embolisatio (Pécs) MRI vezérelt UH besugárzás MRI vezérelt UH besugárzás Gyógyszeres kezelés: Gyógyszeres kezelés: Mirena IUD Mirena IUD GnRH agonista GnRH agonista Ulipristal acetat (ESMYA) Ulipristal acetat (ESMYA) Myoma terápiája

Hogyan kezeljünk? Gazdasági számítások alapján a laparoscopos műtétek a kifizetőbbek az államnak (USA, Ny-Európa)! Miért? Rövidebb hospitalisatio Rövidebb hospitalisatio Kevesebb fájdalom a páciensnél Kevesebb fájdalom a páciensnél Gyorsabb felépülés és munkába állás Gyorsabb felépülés és munkába állás Esztétikusabb, kisebb jól gyógyuló sebek Esztétikusabb, kisebb jól gyógyuló sebek Magyarországon nem fizeti ki az OEP a műszer és anyagköltséget, alulfinanszírozz: -Franciaországban kb.4000 € egy LSK hysterectomia költsége, Mo-on 150eFt-t fizet. - Nincs bent az amortizáció! -Nincs bent a fogyóeszközök, varróanyagok, varrógépek ára -Nincs bent a javítás költségei -Nincs bent a személyzet plusz oktatási és képzési költsége -Finanszírozásnál a nyitott, nagy, hasi műtétekre ad nagyobb támogatást.

Laparoscopos myomectomia: - ha ≤ cm, - ha ≤ 3-4 intramuralis góc, - ha ≤3-5cm cavuumot deformáló myoma sterilitas esetén Laparoscopos myomectomia: - ha ≤ cm, - ha ≤ 3-4 intramuralis góc, - ha ≤3-5cm cavuumot deformáló myoma sterilitas esetén Hysteroscopos myomectomia: - submucosus myoma ≤5cm, - partialis submucosus-intramuralis myoma 5-6cm ≤ Hysteroscopos myomectomia: - submucosus myoma ≤5cm, - partialis submucosus-intramuralis myoma 5-6cm ≤ Laparoscopos hysterectomia: - ha hetes terhességnél kisebb méretű az uterus Laparoscopos hysterectomia: - ha hetes terhességnél kisebb méretű az uterus Sebészeti stratégia myomák esetén Minél kisebb a myoma mérete annál könnyebb a laparoscopos eltávolítása. Itt van szerepe a gyógyszeres kezelésnek!

Szelektív szintetikus progeszteron receptor modulator (szövetspecifikus parciális progeszteron antagonista hatás) Szelektív szintetikus progeszteron receptor modulator (szövetspecifikus parciális progeszteron antagonista hatás) 5 mg/nap 2x 3 hónapos kezelési ciklussal 5 mg/nap 2x 3 hónapos kezelési ciklussal Esmya (Ulipristal acetat) Amenorrhoea(75,3%) Amenorrhoea(75,3%) Vérzés mennyiségének csökkenése (90,3%) Vérzés mennyiségének csökkenése (90,3%) Myomák méretének csökkenése (35,6%) (30%-os átmérő csökkenés 67%-os térfogat volumen csökkenést jelent) Myomák méretének csökkenése (35,6%) (30%-os átmérő csökkenés 67%-os térfogat volumen csökkenést jelent) HATÁSA

2. Esmya (5/10mg) és GnRh agonista összehasonlítása Esmyaval készült studyk eredményei 1. ESMYA 5mg, 10mg - Placebo kontroll 298 betegnél -A volumen csökkenés a GnRh agonistánál nagyobb méretékű -A kezelés után hosszabb jótékony hatása van az Esmyanak -Kevesebb mellékhatás az Esmyanál 159 betegnél -A placebóhoz képest szignifikáns az anaemia csökkenése -A volumen csökkentő hatás szignifikáns a placebóhoz képest MRI-vel 131 beteg -A volumen csökkenés megfigyelhető a 2. 3 hónapos ciklus alatt is. -Nincs szignifikáns különbség az 5 – 10 mg-os napi dózis hatása között. 3. Esmya (5/10mg) 2x 3 hónapos adagolás összehasonlítása 2012 ESMYA alkalmazási előírat

Ilyen volt – ilyen lett:

Nagyon gyakori (10 beteg közül több mint 1-nél jelentkező) mellékhatások: - a menstruációs vérzés csökkenése vagy amenorrhoea - endometrium hyperplasia (10 mm feletti). Nagyon gyakori (10 beteg közül több mint 1-nél jelentkező) mellékhatások: - a menstruációs vérzés csökkenése vagy amenorrhoea - endometrium hyperplasia (10 mm feletti). Gyakori (10 beteg közül legfeljebb 1-nél jelentkező) mellékhatások: - fejfájás - forgó jellegű szédülés (vertigo) - hasfájás, émelygés (hányinger) - akne - fokozott izzadás - izom- és csontfájdalom (mozgásszervi fájdalom) - folyadéktömlő a petefészkekben (petefészek ciszta), Gyakori (10 beteg közül legfeljebb 1-nél jelentkező) mellékhatások: - fejfájás - forgó jellegű szédülés (vertigo) - hasfájás, émelygés (hányinger) - akne - fokozott izzadás - izom- és csontfájdalom (mozgásszervi fájdalom) - folyadéktömlő a petefészkekben (petefészek ciszta), - emlő érzékenység/fájdalom, alhasi (medencetáji) fájdalom, méhvérzés (uterinális vérzés) - hőhullámok - folyadékvisszatartás okozta duzzadás (vizenyő, ödéma) - fáradtság (kimerültség) - emelkedett koleszterin szint. Esmya mellékhatások (1)

Nem gyakori (100 beteg közül legfeljebb 1-nél jelentkező) mellékhatások: - szorongás - hangulatingadozások - szédülés - orrvérzés - emésztési zavar, szájszárazság, puffadás, székrekedés - hajhullás, száraz bőr - hátfájás - vizeletcsepegés - a petefészek tömlő (petefészek ciszta) megrepedése - hüvelyi folyás, rendellenes hüvelyi vérzés - emlő duzzanat, kellemetlen érzés az emlőkben - rendkívüli mértékű fáradtság (gyengeség) - testsúlynövekedés - vérvizsgálat során észlelt emelkedett vérzsír (triglicerid) Nem gyakori (100 beteg közül legfeljebb 1-nél jelentkező) mellékhatások: - szorongás - hangulatingadozások - szédülés - orrvérzés - emésztési zavar, szájszárazság, puffadás, székrekedés - hajhullás, száraz bőr - hátfájás - vizeletcsepegés - a petefészek tömlő (petefészek ciszta) megrepedése - hüvelyi folyás, rendellenes hüvelyi vérzés - emlő duzzanat, kellemetlen érzés az emlőkben - rendkívüli mértékű fáradtság (gyengeség) - testsúlynövekedés - vérvizsgálat során észlelt emelkedett vérzsír (triglicerid) Esmya mellékhatások (2)

Retrospectív analízis saját beteganyagból Retrospectív analízis saját beteganyagból Vizsgált időszak : Vizsgált időszak : Esetszám : 47 páciens Esetszám : 47 páciens Átlag életkor: 44,8é Átlag életkor: 44,8é A legnagyobb gócú myoma méretét 3 síkban mértük meg és térfogatot számoltunk (3/4π*a*b*c) kezelés előtt 3 és 6 hónap után A legnagyobb gócú myoma méretét 3 síkban mértük meg és térfogatot számoltunk (3/4π*a*b*c) kezelés előtt 3 és 6 hónap után Vizitenként rögzítettük a panaszaikat Vizitenként rögzítettük a panaszaikat Módszer

Esetek V.Szibil., 47 é, dysmenorrhoea, 75x72x74mm x32x30mm (csökkent)(-90% térfogat%) 3 havi kezelés (2 év után 50x49x39mm-re növekedett) F.Ildikó., 35é, sterilitas, 73x50x55mm x70x61mm (növekedett +68%) 3 havi kezelés – LSK myomectomia Bp. M.Éva, 39é, hypermenorrhoea, 48x44x46 mm x 32x25 mm (csökkent -71%) 3 havi kezelés, 2 hónappal a kezelés után ismételt hyper-et dysmenorrhoea – laparotomia, myomectomia Cs.Márta, 49é, hypermenorrhoea, Cs.Márta, 49é, hypermenorrhoea, 34x33 mm- 21x27 mm (csökkent, -68%), 3 havi kezelés - 4 hónap múlva ismét növekszik 54x47mm 1 év után, dysmenorrhoeas – MIRENA IUD, panaszai csökkentek S.Szilvia, 40é, hypermenorrhoea, S.Szilvia, 40é, hypermenorrhoea, 38x39 mm- -38x32 mm (csökkent, -37%), 3 havi kezelés - 4 hónap múlva ismét növekszik és 1 év után 47x42x32mm-es, + 1 plusz 13m- es góc, dys- et hypermenorrhoea ---- LSK Chroback szerinti subtot.hystrectomia

Legnagyobb volumen csökkenés: -90% (térfogat) Legnagyobb volumen csökkenés: -90% (térfogat) Legkisebb „siker”: + 68% Legkisebb „siker”: + 68% Volumen csökkenés aránya: 68% ( 3 ciklus után) Volumen csökkenés aránya: 68% ( 3 ciklus után) Hypermenorrhoea csökkenés aránya: 92% Hypermenorrhoea csökkenés aránya: 92% Amenorrhoea előfordulása: 58% Amenorrhoea előfordulása: 58% Mellékhatás miatti abbahagyás: 11,2% (5) Mellékhatás miatti abbahagyás: 11,2% (5) Súlyosabb szövődmény: 1, alsó végtagi trombosis (2 hónapos kezelés után) Súlyosabb szövődmény: 1, alsó végtagi trombosis (2 hónapos kezelés után) Utánkövetés: 4-6 hónapon belül növekedett 39%-ban 1 év után 79%-ban növekedett ill. nagyobb lett az eredeti méretnél Utánkövetés: 4-6 hónapon belül növekedett 39%-ban 1 év után 79%-ban növekedett ill. nagyobb lett az eredeti méretnél Vizsgálatunk eredményei

Tapasztalataink Nagy myoma LSK morcellatoros eltávolítása után, Siófoki Kh. szülészet

Laparoscopos myomectomiára alkalmassá váltak Laparoscopos myomectomiára alkalmassá váltak Kevesebb vérveszteség Kevesebb vérveszteség Nem volt szükség operációra (45é feletti pácienseknél ) Nem volt szükség operációra (45é feletti pácienseknél ) Esmya kezelést követően 1 hónapon belül nehezebben lehet kihámozni a myomagócot (puha a myoma, vérzékeny) Esmya kezelést követően 1 hónapon belül nehezebben lehet kihámozni a myomagócot (puha a myoma, vérzékeny) Zöldes elszíneződés látható, necrobiosis, haemosiderin Zöldes elszíneződés látható, necrobiosis, haemosiderin Fél év múlva mérete 39%-ban visszanövekszik, 1 év után nagyobbra nőtt az esetek nagy részében Fél év múlva mérete 39%-ban visszanövekszik, 1 év után nagyobbra nőtt az esetek nagy részében Egy gócnál hatékonyabb, mint multiplexnél Egy gócnál hatékonyabb, mint multiplexnél Tapasztalataink

Kezelési stratégiák fiatal nőknél (40 é ≥) Fiatal nők infertilitassal (18-40 é) Kocsányos myoma1.o. subser. myoma 2.o. deformáló myoma, multiplex Hysteroscopos myomectomia UPA 1 v. 2x 3 havi kezelés UPA Hosszú kezelés 2x3 havi kezelés Ha nem jól reagál Nagyon jól csökken - Term. Terhesség v. Jól reagál 25-50% Nem reagál UPA 6 havi kezelés Naturalis conception (Ha az ut. ürege ép lett) Sebészi myomectomia Fertility and Sterility.2014, What the advent of selective progesterone receptr modulators, what is the place of myoma surgery incurrent practice?

Kezelési stratégiák idősebb nőknél (≥ 40é) Premenopausalis nő tünetekkel (vérzés és/vagy nagy ut., multiplex góc 2≤, nagy myomák (class 2-5), és nem kívánt a terhesség) Újraértékelés UPA Hosszú távú kezelés 2x3 havi kezelés Nagyon jól csökken (50% ≤) Jól reagál (25-50%) Nincs hatással a vérzésre 1% Újabb UPA 6 havi kezelés MyomectomiaHysterectomia Fertility and Sterility.2014, What the advent of selective progesterone receptr modulators, what is the place of myoma surgery incurrent practice? STOP, a tüntetek ismétlődéséig UPA folyt. STOP,a tüntetek ismétlődéséig Insuff. vol.reduct. hatás +-20%, de nincs vérzés STOP, a vérzés ismétlődéséig UPA folyt. Embol.

Panaszt okozó 4,5x3,5 cm-es myoma, 37 éves páciensnél, ESMYA th, LSK myomectomia, sp.terh., sect.caes.

Összefoglalás Pozitív hatások: Csökkenti a vérzés mennyiségét Csökkenti a vérzés mennyiségét Myoma mérete csökken Myoma mérete csökken Dysmenorrhoeas panaszok csökkennek Dysmenorrhoeas panaszok csökkennek Könnyebb laparoscopos műtétek, kevesebb vérveszteséggel Könnyebb laparoscopos műtétek, kevesebb vérveszteséggel Negatív hatások: Gyakori mellékhatások, beteg compliance (?) Gyakori mellékhatások, beteg compliance (?) Átmeneti hatás, 4 hónap – 1 éven belül a myoma mérete újból nő, nagyobb lesz Átmeneti hatás, 4 hónap – 1 éven belül a myoma mérete újból nő, nagyobb lesz Vese- májfunkció probléma – trombózis hajlam esetén nem javasolt! Vese- májfunkció probléma – trombózis hajlam esetén nem javasolt! Nehezebb műtéti praeparáció – Jó időpont találása (3-4 hónap?) Nehezebb műtéti praeparáció – Jó időpont találása (3-4 hónap?)

Irodalom pearls/d7624feaafc3202f606013cba8b9b4a8.html pearls/d7624feaafc3202f606013cba8b9b4a8.html 1. Fertil Steril 2007;87:725– by American Society for Reproductive Medicine.) Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J ClinPathol 1990;94:435–8. Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environ Health Perspect 2000;108(Suppl 5):821–7. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Chatenoud L, Ricci E, Guarnerio P. Reproductive factors and risk of uterine fibroids. Epidemiology 1996;7:440–2. Cesen-Cummings K, Houston KD, Copland JA, Moorman VJ,Walker CL, Davis BJ. Uterine leiomyomas express myometrial contractile-associated proteins involved in pregnancy-related hormone signaling. J Soc Gynecol Investig 2003;10:11–20. ESMYA alkalmazási előírás Fertil Steril 2014 June, Vol. 101; Long-term treatmet of uterine fibroids with ulipristal acetate