Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Visszatekintés az elmúlt 20 év hazai rákhelyzetére Ottó Szabolcs dr. Országos Onkológiai Intézet.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Visszatekintés az elmúlt 20 év hazai rákhelyzetére Ottó Szabolcs dr. Országos Onkológiai Intézet."— Előadás másolata:

1 Visszatekintés az elmúlt 20 év hazai rákhelyzetére Ottó Szabolcs dr. Országos Onkológiai Intézet

2 A MAGAS HAZAI RÁKHALÁLOZÁS LEHETSÉGES OKAI  Életmód  Környezet  Szűrés hiánya  Sugártherápia  Késői felismerés  Elhanyagolódás  Öregedő népesség  Betegkövetés  Lelki tényezők  Életmód  Környezet  Szűrés hiánya  Sugártherápia  Késői felismerés  Elhanyagolódás  Öregedő népesség  Betegkövetés  Lelki tényezők

3 Kockázat - Megbetegedés - Megelőzés Életmód -Táplálkozás - Dohányzás - Ivási szokások - Személyi hygiene Környezetszennyezés - Víz - Növényvédőszerek - Üzemanyagok - Talaj Szervezett szűrés - Méhnyakrák - Emlőrák - Vastag – és végbélrák A terápia követése -Tumormarkerek - Gondozás

4 A „RÁKTEHER” MEGOSZLÁSA Az országok fejlettségi szintje Anyagilag fejlettGyenge és közepes tüdő gyomor emlő máj prosztata ajak-szájüreg vastag- és végbél méhnyak (Boyle P. The globalisation of cancer. Lancet 368: , Boyle P. The global problem of cancer: new solutions needed. 18th Int. Cong. on Anti-Cancer Treatment. (www.icact.com))

5 MAGYARORSZÁGI DAGANATOS HALÁLOZÁSI SORREND (KSH ) A két nemre együtt Lokalizáció Esetszám Tüdő (C33-C34) Colorectalis (C18-C21) Emlő (C50) Hasnyálmirigy (C25) Gyomor (C16) Nyirok- és vérképzőr.(C81-C95) Ajak és szájüreg (C00-C14) Prostata (C61) Húgyhólyag (C67) Vese (C64-C66 és C68) Összesen:

6 FÉRFI DAGANATHALÁLOZÁSI SORREND (KSH )* Lokalizáció Esetszám Tüdő (C33-C34) Colorectalis (C18-C21) Ajak és szájüreg (C00-C14) Prostata (C61) Gyomor (C16) Nyirok- és vérkr. (C81-C95) Hasnyálmirigy (C25) Húgyhólyag (C67) Nyelőcső (C15) Gége (C32) Összesen:* *évi összes daganatos halálozás

7 NŐI DAGANATHALÁLOZÁSI SORREND (KSH )* Lokalizáció Esetszám Tüdő (C33-C34) Colorectalis (C18-C21) Emlő (C50) Hasnyálmirigy (C25) Nyirok- és vérkpr. (C81-C95) Gyomor (C16) Petefészek (C56) Epehólyag (C23-C24) Méhnyak (C53) Méhtest (C54-C55) Összesen:* *évi összes daganatos halálozás

8 A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2003 és 2010 között, a két nemre együtt Lokalizáció Esetszám Tüdő (C33-C34) Bőr egyéb (C44) Colorectalis (C18-C21) Emlő (C50) Ajak és szájüreg (C00-C14) Prostata (C61) Nyirok- és vérképzőr.(C81-C95) Húgyhólyag (C67) Gyomor (C16) Vese (C64-C66 és C68) Összesen:* Összesen (C44 nélkül): *évi összes daganatos előfordulás

9 A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2003 és 2010 között, férfiak Lokalizáció Esetszám Tüdő (C33-C34) Colorectalis (C18-C21) Bőr egyéb (C44) Prostata (C61) Ajak és szájüreg (C00-C14) Húgyhólyag (C67) Nyirok- és vérképzőr.(C81-C95) Gyomor (C16) Vese (C64-C66 és C68) Gége (C32) Összesen:* Összesen (C44 nélkül): *évi összes daganatos előfordulás

10 A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2003 és 2010 között, nők Lokalizáció Esetszám Emlő (C50) Bőr egyéb (C44) Colorectalis (C18-C21) Tüdő (C33-C34) Nyirok- és vérképzőr.(C81-C95) Méhtest (C54-C55) Petefészek (C56) Méhnyak (C53) Gyomor (C16) Bőr melanoma (C43) Összesen:* Összesen (C44 nélkül): *évi összes daganatos előfordulás

11 A HAZAI NŐI DAGANATHALÁLOZÁSI SORREND “ÁTRENDEZŐDÉSE” 1999 – 2009 (KSH)

12 Daganat Esetszám Növekmény % Esetszám Változás % Ajak- és szájüregi rák (C00-C14) Légcső-hörgő, tüdőrák Vastag- és végbélrák (C18-C21) Hasnyálmirigyrák Emlőrák Prostatarák HAT NAGY HALÁLOZÁSI GYAKORISÁGÚ DAGANAT NÖVEKEDÉSI DINAMIKÁJA 35 ÉV ALATT ( )

13 1. Ajak-szájüreg, garat 1. Gyomor1. Bélrendszer Hasnyálmirigy1. Gége1. Tüdő1. Prostata10. Here2. Húgyhólyag Hodgkin-kór Nem-Hodgkin lymphoma14. Leukémiák Nyelőcső LokalizációSorrend Összes * Hazai sorrendiség 25 ország között (férfiak) * Levy F, et al. Cancer 15: , Európai halálozási adatok * (férfiak)

14 LokalizációSorrend Összes 2. Ajak-szájüreg, garat 1. Nyelőcső6. Gyomor 6.. Bélrendszer 1. Hasnyálmirigy 6.. Gége 1. Tüdő2. Emlő6. Méh (teljes)7. Petefészek Húgyhólyag6. Hodgkin kór2. Nem-Hodgkin lymphoma 14. leukémiák3. * Hazai sorrendiség 25 ország között ( nők) * Levy F, et al. Cancer 15: , Európai halálozási adatok * (nők)

15 RÁKELLENES PROGRAM EURÓPÁBAN (1.) „EUROPE AGAINST CANCER” a rákos mortalitás 15%-os csökkentése  Főcél: a rákos mortalitás 15%-os csökkentése European Code Against Cancer  Alcélok: European Code Against Cancer  Dohányzás (szabályozás)  Szűrés  Egészségnevelés és képzés a rákos mortalitás 15%-os csökkentése  Főcél: a rákos mortalitás 15%-os csökkentése European Code Against Cancer  Alcélok: European Code Against Cancer  Dohányzás (szabályozás)  Szűrés  Egészségnevelés és képzés (Boyle P, et al. Eur J Cancer 9: , Boyle P, et al. Ann Oncol 14: , 2003.)

16 RÁKELLENES PROGRAM EURÓPÁBAN (2.)  A mortalitás csökkenése átlagosan:  Férfiak 10%  Nők 8%  Csak Ausztriában és Finnországban 15%!  Lassú csökkenés:  Portugália  Spanyolország  Svédország  Kedvezőtlen  Görögország  Dánia  A mortalitás csökkenése átlagosan:  Férfiak 10%  Nők 8%  Csak Ausztriában és Finnországban 15%!  Lassú csökkenés:  Portugália  Spanyolország  Svédország  Kedvezőtlen  Görögország  Dánia

17 Az „Egészség Évtizedének Nemzeti Programja” Népegészségügyi szűrővizsgálatok FELADATTERV FŐCÉL: Mintegy 10%-kal mérsékelni a daganatos megbetegedések okozta halálozást az emlőrák, méhnyakrák, vastagbél és végbélrák korai korai felismerését célzó, az egészségpolitikai döntésekre mértékadó nemzetközi szakmai-politikai szervezetek ajánlásait követő, az egészségügyi ellátórendszer által kezdeményezett, területi/térségi alapon szervezett, az élekor alapján veszélyeztetettnek minősülő személyek nyilvántartásán alapuló személyes behívást és követést alkalmazó lakossági szűrővizsgálatok bevezetése, kiterjesztése, valamint a korai diagnózis és korai kezelés lehetőségeinek kihasználása útján. EÉJBNP: népegészségügyi lakosságszűrés

18 ALCÉLOK:  a év közötti asszonyok mintegy 60%-ának részvétele a kétévenként megismételt mammográfiás emlőszűrésen, ezáltal 2012-ig mintegy 30%-al mérsékelni az emlőrák okozta halálozást a népességben;  méhnyakrák okozta halálozás mintegy 50%-os csökkentése a év közötti asszonyok egyszeri negatív szűrővizsgálatát követően 3 évenként megismételt, citológiai vizsgálatot is alkalmazó, a céllakosság legalább 70%-ára kiterjedő nőgyógyászati méhnyakszűrés útján;  az év közötti nők és férfiak mintegy 40%-ára kiterjedő, a székletbeli rejtett vér laboratóriumi kimutatásán alapuló vastagbél-végbélszűrés útján, mintegy 20%-kal mérsékelni a vastag- és végbélrák okozta halálozást a népességben.  a év közötti asszonyok mintegy 60%-ának részvétele a kétévenként megismételt mammográfiás emlőszűrésen, ezáltal 2012-ig mintegy 30%-al mérsékelni az emlőrák okozta halálozást a népességben;  méhnyakrák okozta halálozás mintegy 50%-os csökkentése a év közötti asszonyok egyszeri negatív szűrővizsgálatát követően 3 évenként megismételt, citológiai vizsgálatot is alkalmazó, a céllakosság legalább 70%-ára kiterjedő nőgyógyászati méhnyakszűrés útján;  az év közötti nők és férfiak mintegy 40%-ára kiterjedő, a székletbeli rejtett vér laboratóriumi kimutatásán alapuló vastagbél-végbélszűrés útján, mintegy 20%-kal mérsékelni a vastag- és végbélrák okozta halálozást a népességben. EÉJBNP: népegészségügyi lakosságszűrés

19 MAMMOGRÁFIÁS ELŐZETES ÖSSZESÍTŐ ( )  Meghívottak:  Megjelentek: Részvételi arány:40,03%  Visszahívottak:  Visszajöttek: Megjelenési arány:85,91%  Operáltak:  Benignus: 1298  Malignus: ,76% 15 mm alatt: ,54%

20 * Forrás: Országos Szűrési Rendszer adatbázisa. Dr Varga Erzsébet összeállítása

21  Kiemelkedő részvételi arány. Szabolcs- Szatmár-Bereg megye egyes térségeiben. Kb. 90%  Helyi önkormányzat - autóbuszos szállítás a szűrővizsgálat helyére  A háziorvosok és az ÁNTSZ közötti szoros munkakapcsolat. Javulás?  A háziorvosok teljesítményarányos (erkölcsi és anyagi) ösztönzése  Kiemelkedő részvételi arány. Szabolcs- Szatmár-Bereg megye egyes térségeiben. Kb. 90%  Helyi önkormányzat - autóbuszos szállítás a szűrővizsgálat helyére  A háziorvosok és az ÁNTSZ közötti szoros munkakapcsolat. Javulás?  A háziorvosok teljesítményarányos (erkölcsi és anyagi) ösztönzése (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148: , 2007.)

22 AZ EMLŐSZŰRÉS FŐBB GONDJAI  Lakossági motiváltság  „Akkreditáció” nélküli radiológiai munkahelyek mammográfiás ténykedése. Minőségi garanciák?  „Bújtatott” emlőszűrések  „Butikszűrések”  Panasz- és tünetmentes asszonyok!  „Szubklinikai” elváltozások felismerése?  Lakossági motiváltság  „Akkreditáció” nélküli radiológiai munkahelyek mammográfiás ténykedése. Minőségi garanciák?  „Bújtatott” emlőszűrések  „Butikszűrések”  Panasz- és tünetmentes asszonyok!  „Szubklinikai” elváltozások felismerése? (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148: , 2007.)

23 AZ EMLŐ ÖNVIZSGÁLATA  A nők maguk ismerik fel leggyakrabban az emlő „csomóit”  A mammográfiás szűrést nem pótolja  Viszonylagos haszna:  Kevesebb a >2 cm-es csomó  „Intervallum” rákok  Kritikája  Sok „álpozitív” önlelet  „Lélektani morbiditiás”  Álnegativitiás, alaptalan biztonságérzet  A nők maguk ismerik fel leggyakrabban az emlő „csomóit”  A mammográfiás szűrést nem pótolja  Viszonylagos haszna:  Kevesebb a >2 cm-es csomó  „Intervallum” rákok  Kritikája  Sok „álpozitív” önlelet  „Lélektani morbiditiás”  Álnegativitiás, alaptalan biztonságérzet (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148: , 2007.)

24 NÉPEGÉSZSÉGÜGYI MÉHNYAKSZŰRÉS  a méhnyakszűrés kiemelt egészségügyi feladat  szeptembere  A népegészségügyi méhnyakszűrés megindulása  Fokozott kiterjesztése  2 millió meghívólevél  Megjelenés: nő (5%)  Megyénkénti szórás: 2,26-18,26%  a méhnyakszűrés kiemelt egészségügyi feladat  szeptembere  A népegészségügyi méhnyakszűrés megindulása  Fokozott kiterjesztése  2 millió meghívólevél  Megjelenés: nő (5%)  Megyénkénti szórás: 2,26-18,26% (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148: , 2007.)

25 NÉPEGÉSZSÉGÜGYI MÉHNYAKSZŰRÉS (OEP)  OEP térítés  OENO as kód; (szűrővizsgálat)  OENO es kód; személy, lelet (diagnosztikus nőgyógyászati citológiai vizsgálat)  „diagnosztikus kód” alatt elszámolt szűrővizsgálat!  OEP térítés  OENO as kód; (szűrővizsgálat)  OENO es kód; személy, lelet (diagnosztikus nőgyógyászati citológiai vizsgálat)  „diagnosztikus kód” alatt elszámolt szűrővizsgálat! (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148: , 2007.)

26 A MÉHNYAKSZŰRÉS FŐBB GONDJAI  Nőorvos-beteg találkozó  Elvégzik a szűrővizsgálatot (szervezett szűrési rendszer?)  Elszámolás „diagnosztikus” kódon  Nőgyógyászati szakrendelés – citológiai laboratórium – OEP szerződés?  „Be nem fogadott” citológiai laboratóriumok, diagnosztikus kód!  Jelentési kötelezettség?  Nőorvos-beteg találkozó  Elvégzik a szűrővizsgálatot (szervezett szűrési rendszer?)  Elszámolás „diagnosztikus” kódon  Nőgyógyászati szakrendelés – citológiai laboratórium – OEP szerződés?  „Be nem fogadott” citológiai laboratóriumok, diagnosztikus kód!  Jelentési kötelezettség? (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148: , 2007.)

27 A HÁZIORVOSI TEVÉKENYSÉG HELYE A NÉPEGÉSZSÉGÜGYI MÉHNYAKSZŰRÉSBEN  A behívás alapja a lakossági lista  Ellenőrzés  Érvényesítés  Mozgósítás, ösztönzés  Jövőbeni szerep  A meghívólevelek a háziorvoson keresztül menjenek ki!  Nyugat-európai modell (háziorvos, védőnő, kenet)  „Ha hívnak menj el szűrővizsgálatra!”  „Teljesítményarányos jutalmazási szerep”  A behívás alapja a lakossági lista  Ellenőrzés  Érvényesítés  Mozgósítás, ösztönzés  Jövőbeni szerep  A meghívólevelek a háziorvoson keresztül menjenek ki!  Nyugat-európai modell (háziorvos, védőnő, kenet)  „Ha hívnak menj el szűrővizsgálatra!”  „Teljesítményarányos jutalmazási szerep” (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148: , Simon T.: Egészségfejlesztés 56:22-23, 2005) (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148: , Simon T.: Egészségfejlesztés 56:22-23, 2005)

28 Női nemiszervi rákok felfedezéskori koreloszlása a rákregiszter 2001 és 2008 között felfedezett betegei alapján, esetszámok, átlagéletkorok

29 A COLORECTÁLIS CARCINOMÁK KORAI FELKUTATÁSÁNAK STRATÉGIÁJA (1)Széklet vértartalma (2)Colonoscopia-  tumor lokalizálása  biopsia  polyp eltávolítása (1)Széklet vértartalma (2)Colonoscopia-  tumor lokalizálása  biopsia  polyp eltávolítása

30 VILÁGBANK ÁLTAL TÁMOGATOTT KÍSÉRLETI VASTAGBÉLSZŰRÉS ( ) ÉS AJKA-LOVÁSZPATONA VASTAGBÉLSZŰRÉS ( ) ÖSSZESÍTETT EREDMÉNYEI ÖSSZEFOGLALÁS Egyértelművé vált, hogy a kettős immunkémiai fehérje kimutatást a színreakció eredményétől függetlenül el kell végezni, s a haemoglobin mellett az albumin párhuzamos vizsgálata sem nélkülözhető, ellenkező esetben a daganatok kb. felét elveszítenénk. Örvendetes, hogy a szűrési programban feltűnően nagy a polypok és a korai rákok (köztük az in situ) aránya, s ezért a szűrés országos méretű kiterjesztése esetén a két modell-csoport szűrési stratégiája a mérvadó. Fentieket alátámasztja az a sajnálatos tény is, hogy a világbanki csoportból – a 134 vérzésre pozitív, de után vizsgálatot (colonoscopia) visszautasító (33%) egyén közül - a szűrés lezárását követő 1-2 éven belül 7 vastag - és végbélrákot találtak, míg a negatívak közül ilyen jelzés nem érkezett. Amíg tehát az automatizált, egyszerűbb és olcsóbb genetikai módszer nem áll rendelkezésre a tömegszűrésben, addig a korszerűbb vérzés - kimutató (egyéb markereket is felmutató) módszerek a szűrésben nélkülözhetetlenek.

31 A BETEGKÖVETÉS FAJTÁI VASTAG-ÉS VÉGBÉLRÁKOK ESETÉBEN (TUMORMARKEREK) Néma „alattomos megjelenés”! Szűrés – korai felkutatás,korlátozott szerep 1.Inoperábilis,metasztatikus vagy rekurrens esetek gyógyszeres vagy sugár kezelése-”monitoring” 2.Műtét utáni követés,ellenőrzés, a klinikai tüneteket megelőző jelzés-”follow-up” (Duffy M J,et al Clin Chem 47: ,2001, Újszászy L E J Gastronentol Hepatol magyar kiadás 1:3,-8,2001 Beczássy E és mtsai Magyar Oncol 48: 57-61,2004.)

32 A VASTAG –ÉS VÉGBÉLRÁKOK POSZTOPERATÍV BETEGKÖVETÉSE (follow-up) Nincs egységes stratégia Sokszín ű ajánlások - nemzetközi szervezetek - nemzeti jelleg - egyéni elképzelések A betegkövetés hiányosságai - eltér ő orvosi gyakorlat és szemlélet - a betegek részvételi hajlandósága - felvilágosítás ? - minden egyes beteg kockázatbecslése ? (nagykockázat esetén a kiújulási arány 69%-73%)

33 HAZAI ÉS NEMZETKÖZI TÚLÉLÉSI ADTOK VASTAG –ÉS VÉGBÉLRÁKBAN A diagnózis megszületése és a célbetegségb ő l ered ő halál bekövetkezése között eltelt id ő (pl. 5 év). bekövetkezése között eltelt id ő (pl. 5 év). Nemzeti Rákregiszter és az Országos Tisztiorvosi Hivatal (OTH) Nemzeti Rákregiszter és az Országos Tisztiorvosi Hivatal (OTH) becslése –az 5 éves túlélés férfiaknál 42%-os, becslése –az 5 éves túlélés férfiaknál 42%-os, n ő knél 50%-os. n ő knél 50%-os. M ű téti anyagok alapján rosszabb – mindkét nemre: M ű téti anyagok alapján rosszabb – mindkét nemre: colon 40%-os, colon 40%-os, rectum 22 %-os rectum 22 %-os Az európai átlagos 5 éves túlélés: % Az európai átlagos 5 éves túlélés: % USA : % USA : % ( EUROCARE-4 data.thelanicet ( EUROCARE-4 data Com.Lancet Oncol 8: ,2007; Vezetői összefoglalás: Eü.Min /2208-RO EGP sz. utasítás nyomán Chirlaquie MD,et al Ann Oncol 21(Suppl 3): iii21-iii292010; Balog Á Magyar Oncol 54: ,2010)

34 A C00-C14-ES LOKALIZÁCIÓS CSOPORT „SZÁJÜREGI RÁKOK” >90%  Népegészségügyi probléma  Halálozás: eset (5%, ffi 7,5%) eset (5%, ffi 7,5%) 30/ ffi és 5/ nő) 30/ ffi és 5/ nő)  Előfordulási gyakoriság: eset (5,1%, ffi 7,6%) eset (5,1%, ffi 7,6%) kb. 60/ ffi és 10/ nő) kb. 60/ ffi és 10/ nő)  (Férfi gégerák C32: eset, 3,1%,  (Férfi gégerák C32: eset, 3,1%, Rehabilitáció! )

35 A SZÁJÜREGI RÁKOK KOCKÁZATI TÉNYEZŐI  Dohányzás és alkohol  Üzlet  Társadalmilag „elfogadott”  Fiatal korosztály  Családi- és genetikai hajlam  Vírusok (HPV), immunprogresszív (HIV/AIDS)  Szájhigiene, étrend, környezeti ártalom  Fogazat  UV-sugárzás  Háztartási-, ipari szennyező anyagok  Gyümölcs- zöldségszegény táplálkozás

36 A SZÁJÜREGI RÁKOK MEGELŐZÉSE, SZŰRÉSE  Tragikus epidemiológiai helyzet  Évtizedek óta görgetett problémakör  Népegészségügyi szintű beavatkozás hiánya  1962 és 2000 között kilenc szűrési program  Egységes szűrési stratégia hiánya  Nemzeti Népegészségügyi Program  A év közötti lakossági csoportok  A szájüregi képletek megtekintése, tapintása (fogorvos, foglalkozás eü-i és háziorvos)  Egészségnevelés, felvilágosítás

37 A szűrés „ideológiájának” alapvető kérdései Életmentés – életminőség javítás A népesség megfelelő tájékoztatása Választási lehetőség Életstílus, életmód része legyen Ne engedjen a gazdasági nyomásnak Érdekellentétek, álviták kiküszöbölése Átlátható döntéshozatal Az „opportunisztikus”, alkalomszerű és népegészségügyi jellegű szűrések elkülönítése

38 A lakossági szűrővizsgálatok sikerének alapvető akadályai hazánkban 1. A felvilágosítás hiányosságai A nemzetközi elvárások gyakori mellőzése (pl.: nyilvántartás, cervix, colorectális szűrés gyakorlata) A kórszövettani eredmények késése, vagy hiánya (pathológia helyzete?) A tévesen negatív esetek száma? Intervallum – rákok?

39 A lakossági szűrővizsgálatok sikerének alapvető akadályai hazánkban 2. Túlértékelt egyéni ambíciók Üzleti megfontolások Betegutak? Kapacitás felmérése? Onkológiai szűrés – onkológia nélkül? Egységes döntéshozatali rendszer? Méhnyakszűrés – nemzetközi gyakorlathoz igazítás elengedhetet (klinikai diagnosztika és szűrés) Hol a pénz? (OEP vagy költségvetés)

40 Egyéni rákprogram „Végül, de nem utolsósorban, az egyes egyének a felajánlott szűrésekben vegyenek részt, oldják meg idült stresszhelyzeteiket, tájékozottságot szerezzenek a rák terén, hogy felállíthassák „egyéni” rákprogramjukat. Csak így állhat össze egy sikeres „nemzeti” rákprogram, melyre Magyarországnak most fokozottan szüksége van.” (Eckhardt S. Rákkockázat és megelőzés Magyarországon. Magyar Tudomány 11: , 1995.)

41 NAGY EURÓPAI ORSZÁGOK SZÁJÜREGI HALÁLOZÁSA férfiak, nyers ráta /100 ezer férfi

42 NAGY EURÓPAI ORSZÁGOK GÉGERÁK HALÁLOZÁSA férfiak, nyers ráta /100 ezer férfi

43


Letölteni ppt "Visszatekintés az elmúlt 20 év hazai rákhelyzetére Ottó Szabolcs dr. Országos Onkológiai Intézet."

Hasonló előadás


Google Hirdetések