Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Lymphoma és myeloma Dr. Varga Gergely, Dr.Farkas Péter Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Lymphoma és myeloma Dr. Varga Gergely, Dr.Farkas Péter Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika."— Előadás másolata:

1 Lymphoma és myeloma Dr. Varga Gergely, Dr.Farkas Péter Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika

2 Perifériás B-sejtes (90%) Nagymalignitású Kismalignitású Plazmasejt tumorok (myeloma, plasmocytoma) Perifériás T- és NK-sejtes Prekurzor B- és T-sejtes Hodgkin-lymphoma Histiocyta és dentritikus sejt tumor Poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség Lymphomák WHO klasszifikációja

3 Perifériás B-sejtes (90%) Kismalignitású Nagymalignitású Plazmasejt tumorok (myeloma, plasmocytoma) Perifériás T- és NK-sejtes Prekurzor B- és T-sejtes Hodgkin-lymphoma Histiocyta és dentritikus sejt tumor Poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség Lymphomák WHO klasszifikációja

4 Prekurzor B-sejtes leukaemiák CLL, B-sejtes lymphomák Waldenström, myeloma CD19 CD10 CD20 CD38 Sejtfelszíni markerek sIgM sIgM,D sIgM,G,A Ig A B-sejtek érése

5 Érés a nyiroktüszőben ABDEC B lympho- cyta kis hasadt nagy hasadt kis nem hasadt nagy nem hasadt immunoblast kis lymphocyta plazma- sejt F G H T- lymphocyta

6 CLL/SLL Waldenström- macroglobulinaemia Follicularis lymphoma Burkitt-lymphoma Köpeny zóna: köpenysejtes NHL Sézary-szindróma Mycosis fungoides Perifériás T-sejtes lymphoma A nyirokcsomó szerkezete

7 A lymphomák a daganatos betegségek 3%-át képviselik, Magyarországon évente körülbelül 1000 új eset van. Bármely életkorban előfordulhatnak, gyakoribbak 50 éves kor felett. Az incidencia az utóbbi 30 évben megkétszereződött. Ritkán vírus okozta (EBV), általában ismeretlen az etiológia (élet során összeszedett genetikai ártalmak). Epidemiológia / etiológia

8 Gyulladásos, fertőzéses állapotok Bakteriális: Staphylococcus aureus, béta-hemolizáló Streptococcus, macskakaparás betegség, actinomycosis, tularaemia, arcbőr, fejbőr gyulladásai, mycobacterium Virális: EBV, HIV, Herpes simplex, CMV Paraziták (toxoplasma) Gombás (coccidioidomycosis) Immunológiai kórképek SLE Differenciáldiagnózis

9 Egyéb daganatok Nyak: pajzsmirigy, gége lymphadenitis Supraclavicularis: gyomor, tüdő Inguinalis: nőgyógyászati Mediastinum: tüdő, nyelőcső Retroperitoneum: pancreas, gyomor, here Csont: egyéb daganat metasztázis Differenciáldiagnózis

10 1. Biopszia2. Staging CT3. Csontvelő Diagnózis

11 I. Egyetlen nyirokcsomó-láncolat (I), vagy egyetlen extranodalis szerv érintett (IE) II. Két vagy több nyirokcsomólánc érintett a rekesz egyik oldalán (II), vagy nyirokcsomó + contiguus extranodalis szerv (IIE) III. Több nyirokcsomó-láncolat érintett a rekesz mindkét oldalán, lépinfiltrációval (IIIS) és/vagy limitált nem nyirokszervi érintettség (IIIE) IV. Disszeminált betegség, csv., lymphoid, ill. non- lymphoid szervek érintettségével (pl. csontvelő) Általában CT + csontvelő-biopszia, a PET vizsgálat szenzitívebb. Lymphoma – Stádiumbeosztás 1.

12 B tünetek: fogyás éjjeli izzadás láz A betegség aktivitására utalnak. Stádium 1A, 1B, 2A stb. Hodgkin-lymphománál prognosztikai jelentősége van. Lymphoma – Stádiumbeosztás 2.

13 Hirtelen kezdet, gyorsan növekvő nyirokcsomók Gyakran B tünetek (láz, fogyás, éjjeli izzadás) A kezelés nem halasztható Kemoszenzitív → általában gyógyítható Prognózis: az altípustól és a stádiumtól függ Nagymalignitású (agresszív, high- grade) lymphoma

14 Két hét alatt kialakult jelentős állapotromlás, láz, fogyás, hasi fájdalom. Hasi terime tapintható. CT vizsgálat: 1. beteg: fiatal férfi Large multi-lobulated mass within the abdomen surrounding but not obstructing the aorta and mesenteric arteries. Click for Next Image in SequenceClick for Next Image in Sequence

15 Leletek: CT: kiterjedt hasi tumor LDH: 5000 U/l → magas proliferáció Szövettan (laparoszkópos biopszia): Burkitt- lymphoma Csontvelő: infiltrált 1. beteg: diagnózis

16 CODOX-M/IVAC (rövid, nagydózisú kemoterápia) Jó klinikai válasz Kezelés utáni CT: korábbi tumor jelentősen regrediált PET-CT: nincs aktivitásfelvétel 1. beteg: kezelés

17 Afrikai (endémiás), Európában non-endémiás Tumorsejtek mm, sok nucleolus, „starry sky” Serdülőkor, fiatal felnőttek, extranodalis tumormassza, állkapocs, hasüreg (gyomor, belek), ritkán B-ALL képe t(8;14), t(2;8), t(8;22): c-myc oncogen Endémiás esetekben látens EBV infekció Perifériás B-sejtek, CD10, IgM Lefolyás változó, de agresszív kemoterápiával gyógyulás érhető el 23 év felett autológ őssejt átültetés Burkitt-lymphoma

18 Tumorsejtek változatosak a különböző formákban, de nagyok Bármely életkorban, de inkább felnőttek érintettek Gyakran egyetlen gyorsan növekvő nyirokcsomó, de 30 %-ban extranodalis massza (GI, bőr, csont, agy, oropharynx, máj, lép), terminálisan leukaemia felléphet Több altípus: –HIV, immundeficiencia-asszociált: EBV-fertőzés okozza, T-sejtes immunitás helyreállításakor betegség regresszió! –Testüregi nagy B-sejtes lymphoma − humán herpesvirus 8 fertőzés t(14;18) 30%-ban, de 30 %-ban chr. 3 átrendeződés, Bcl-6 érintettséggel Perif. B-sejtek, variab. CD5, CD 10 expr., sIg poz., TdT neg. Low-grade lymphomából (MZL, FL) transzformálódhat Diffúz nagy B-sejtes lymphoma

19 Lefolyás változó, de jó eséllyel gyógyítható Arany standard: R-CHOP kemoterápia R = rituximab, a lymphomasejtek felszínén lévő CD20 fehérje ellen kifejlesztett antitest. Diffúz nagy B-sejtes lymphoma

20 R-CHOP kezelés -Rituximab -Cyclophosphamid -Doxorubicin -Vincristin -Prednisolon 1.hét 4.hét7.hét10.hét Biopszia Csontvelővizsgálat CT - staging CT restaging PET 22.hét...

21 Korábban egészséges, 5 éve észlel nyaki nyirokcsomókat, de ezek eddig mindig visszahúzódtak, az utóbbi hónapokban viszont növekednek. Nem fogyott, jól van. Státus: nyakon 3-4 cm-es, axillarisan 1-2 cm-es, inguinalisan 1-2 cm-es nycs., lép és máj nem nagyobb. Laborban kissé magasabb LDH, mérsékelt pancytopenia. 2. beteg: 60 éves férfi

22 nyak: 2. beteg: CT has:

23 Szövettan a nyaki teriméből: Follicularis lymphoma 2. beteg: szövettan

24 A beteg nem akart intravénás kemoterápiát, jól reagált 6 hónapon át adott orális chlorambucil kezelésre. 5 éve nincs progresszió. 2. beteg: kezelés

25 Idősebb betegek Lassan nő Generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás Gyakori csontvelő-érintettség Lefolyás: 10 év körüli Nem gyógyítható: korai, agresszív kemoterápia nem javítja a túlélést Remissziók és relapszusok Tünetmentes beteget nem kell kezelni: cél a jó életminőség Kismalignitású (indolens, low- grade) lymphoma

26 Tumorsejtek normál folliculus centrum sejtekhez hasonlítanak Centroblast/centrocyta arány alapján Gr. I., II., III., klinikailag is egyre agresszívebb T(14;18) Bcl2 protein overexpresszió CD10 poz., CD5 neg., perif. B-sejt, sIg poz. Csak a tünetes beteget kell kezelni: –B tünet –Növekvő nyirokcsomó –Szervelégtelenség (pl. bélkompresszió, májinfiltráció, csontvelő- elégtelenség) Follicularis lymphoma

27 2 hónapja észlel a nyak bal oldalán növekvő terimét. Láz, fogyás, éjjeli izzadás nincs. CT: nyaki és mediastinalis lymphadenomegalia. Biopszia: Hodgkin-lymphoma. 3. beteg: 20 éves nő

28 2 hónapja észlel a nyak bal oldalán növekvő terimét. Láz, fogyás, éjjeli izzadás nincs. CT: nyaki és mediastinalis lymphadenomegalia Biopszia: Hodgkin-lymphoma. 3. beteg: 20 éves nő Normális lymphocyta Sternberg-Reed sejt

29 ABVD kemoterápia 4. ciklus utáni CT már nem mutat nyirokcsomókat. → Még 2 ciklus. 2 év után nincs relapsus: nagy valószínűséggel véglegesen meggyógyult. Más esetben: 4. ciklus után regresszió, de még vannak nycs.-k → Még 4 ciklus kemoterápia. PET-CT: ha pozitív → autológ őssejtátültetés 3. beteg: kezelés

30 Hodgkin-lymphoma Gyakran egyetlen nyirokcsomó-láncolat érintett „Megjósolható” contiguus terjedés Mesentericus nyirokcsomók és a Waldeyer-gyűrű ritkán érintett Extranodalis érintettség ritka Főbb klinikai különbségek Hodgkin-, ill. non-Hodgkin lymphomákban Non-Hodgkin lymphoma Több régió nyirokcsomói érintettek „Megjósolhatatlan” non contiguus terjedés Mesentericus nyirok- csomók, Waldeyer-gyűrű gyakran érintett Extranodalis érintettség gyakori

31 Kezdetben egyetlen régió nyirokcsomó- láncolatát érintő lymphoproliferatív betegség Neoplasticus sejtek: Sternberg−Reed-sejtek (sejtes elemek 1-5%-a) CD30+, CD15+, CD45-, CD20-, CD3- Mononukleáris variáns: Hodgkin-sejt, lacunaris sejt További „szereplők” nem neoplasztikus eredetűek: ly-k, plazmasejtek, eo-k, ma-k Citokinek: IL-4, IL-5, TNF-α, GM-CSF, TGF-β Hodgkin-lymphoma

32 Jól reagál a kemoterápiára Nem túlkezelni, mert a kemoterápia kardiotoxikus, tüdőfibrosis szekunder tumorokat okoz infertilitást okoz Hodgkin-lymphoma − prognózis

33 „Új”: Nodularis, lymphocyta predomináns („FL-szerű”) Klasszikus: Nodularsclerosis fiatal nők stádium Kevert sejtes férfi > nő 50%-ban stádium Lymphocyta-depléció idős férfiak, disszeminált Lymphocyta-gazdag Hodgkin-lymphoma − szövettani típusok

34 Magas süllyedés, fokozódó anaemia miatti konzílium, dereka fáj, testmagassága 4 cm-t csökkent az utóbbi években. 4. beteg: idős úr derékfájással

35 IgG paraprotein okozza a magas süllyedést 4. beteg: idős úr derékfájással

36 Csontröntgen 4. beteg: idős úr derékfájással

37 Csontröntgen PET scan: 4. beteg: idős úr derékfájással

38 Csontröntgen PET scan: 4. beteg: idős úr derékfájással

39 Csontvelő 4. beteg: idős úr derékfájással

40 1) 6x cyclophosphamid, thalidomid, dexmathason kezelés, majd autológ csontvelőátültetés → komplett remisszió 2 év múlva relapszus 2) 6x bortezomib, dexamethason kezelés → 2. komplett remisszió újabb 2 év múlva relapszus 4. beteg: kezelés

41 Monoklonális plazmasejtek infitrálják a csontvelőt. Immunglobulint termelnek fölöslegben (ált. IgG vagy IgA) ez az M (myeloma!!!!)-protein A plazmában fölöslegben vannak jelen könnyűláncok is (lambda/kappa, Bence-Jones protein a vizeletben) Idős betegek (60 év fölött) Incidencia: 5-7/100e Myeloma

42 C Hypercalcaemia okozta zavartság, obstipatio, polyuria R Veseelégtelenség (myeloma vese) A Anaemia (csontvelő infiltráció) B Lyticus csontléziók okozta csontfájdalom, csonttörések Infekciók (immunszuppresszió) AL amyloidosis Myeloma − tünetek

43 Kell-e? Smouldering myeloma: panaszmentes, nem kell kezelni, csak szorosan monitorizálni Számos kemoterápás protokoll Új szerek –thalidomid –bortezomib Őssejt-transzplantáció Túlélés átlagosan 5 év körüli Myeloma − kezelés

44 Igen gyakori állapot Az 50 év feletti korosztály 1-2%-ában, a 70 év felettiek 3- 4%-ában van jelen. Jelentőségét az adja, hogy a betegek egy viszonylag kis része, évi 1%-a progressziót mutat, és ezeknél a betegeknél idővel kezelést igénylő myeloma fejlődik ki. Ezért élethossziglani követés szükséges. Kell-e csontvelővizsgálat? MGUS

45 Tumoráttét, pl. prostata, mamma, tüdő (tumoráttét + MGUS!) Waldenström-macroglobulinaemia (IgM paraprotein) Smouldering myeloma MGUS Rheumatológiai kórképek (+ MGUS!) Myeloma − differenciáldiagnózis


Letölteni ppt "Lymphoma és myeloma Dr. Varga Gergely, Dr.Farkas Péter Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika."

Hasonló előadás


Google Hirdetések