Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Az előadások a következő témára: "Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!"— Előadás másolata:

1 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Az új európai uniós irányelv implementálásának gyakorlati tapasztalatai 2015. április 23.

2 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Külföldi biztosítottak ellátásai A. Orvosilag indokolt (sürgősségi) EU kártya (+ egyezmény szerinti nyomtatvány) B. Tervezett uniós formanyomtatvány ( E112 / S2) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

3 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
EU kártya EGT tagállam területén átmeneti tartózkodás ideje alatt orvosilag szükséges ellátások közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevételére jogosít Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

4 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
EU kártya A szociális biztonsági rendszerek koordinációjával foglalkozó igazgatási bizottság S1. és S2. határozatai pontosan definiálják az Európai Egészségbiztosítási Kártya alakiságát, valamint kötelező adattartalmát. A vonatkozó határozatok alapján az EU kártyának a következő adatokat kell szemmel olvasható formátumban tartalmaznia: a kártyabirtokos családi és utóneve, a kártyabirtokos biztosítási száma, a kártyabirtokos születési ideje, a kártya lejáratának napja, a kártyát kibocsátó tagállam két karakteres ISO országkódja, a kártyát kiadó biztosító azonosító száma és rövid neve, a kártya 20 karakter hosszúságú azonosító száma. Az a kártya, amely ezen  kötelező adattartalmi előírásoknak nem felelnek meg nem minősül érvényes Európai Egészségbiztosítási Kártyának, akként NEM elfogadható Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

5 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Tervezett ellátás uniós formanyomtatvány alapján irányelvi engedély / engedély nélkül biztosított tagállama átvállalja az ellátás teljes költségét. Elszámolás – államközi: (EU-s határidők, EU rendelet alapján) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

6 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Az OEP feladata, szerepe Szakmai közreműködéssel engedélyezési kérelmek elbírálása, engedélyek kiadása KET eljárás alapján Szükség esetén ellátás-szervezési feladatok végzése Elszámolási dokumentumok ellenőrzése, kifizetések elszámolása Nyilvántartások vezetése, statisztika készítése, monitoring Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

7 Közös szabály minden eljárás esetében
(„kimenő” betegek) Kérelemre indulnak az eljárások, előzetes engedélyeztetés alapján történhet az igénybevétel, hatósági eljárás keretében történik a kérelem elbírálása, az orvosszakmai indokoltságot független szakértő állapítja meg, a teljes eljárási időtartamra a kérelmezőnek magyar társadalombiztosítási jogviszonnyal kell rendelkeznie. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

8 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Mi történik, ha van hazai szolgáltató? A szakértői vélemény után az OEP, ellátásszervezés keretében, az E. Alap védelme érdekében olyan hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatót keres, amely a TVK-n felül, TEK-en kívül vállalja a beteg ellátását. Amennyiben talál ilyen szolgáltatót, a kérelmet a külföldi gyógykezelés iránt - a másik szolgáltató vállalási nyilatkozatának egyidejű megküldése mellett -, elutasítja. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

9 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Mi történik méltányosság esetén? Ebben az esetben a szakmai kollégium illetékes tagozata dönt a Magyarországon nem végzett beavatkozás orvos szakmai indokoltságáról. A választott egészségügyi szolgáltatónak, fő szabály szerint, uniós közfinanszírozott intézménynek kell lennie. Az OEP általi megtérítés az előirányzat erejéig teljes ellátási költséget fedez. Az eljárás egyfokú, ellene fellebbezéssel nem lehet élni. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

10 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Közös szabály minden eljárás esetében („bejövő” betegek) 1997. évi LXXXIII. törvény és 43/1999. (III. 3.) kormányrendelet Egyenlő bánásmód elve Magyar biztosított – beteg érdeksérelme nélkül Egészségügyi szolgáltató „saját” bevétele – OEP finanszírozás nélkül OEP – felé jelentési kötelezettség Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

11 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Új térítési kategóriák T = uniós beteg részére magyar egészségügyi szolgáltató által határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében végzett ellátás V = magyar biztosított külföldi ellátása a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek alapján Y = magyar biztosított külföldi ellátása a határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében W = magyar biztosítás alapján magyarországi szolgáltató által a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet 5. § (3) bekezdése szerint végzett ellátás Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

12 Változás 2013. október 25-ét követően
Egy komplex jogszabály 340/2013.(IX.25.) Korm-rend. Előzetes engedély kell a tervezett külföldi gyógykezelésre Folyamatos biztosítási jogviszony Hatósági eljárás – OEP-nél indul

13 Változatlan Többi jogosultság jogcíme esetén történő ellátás
Jelentési kötelezettség OEP finanszírozás (utólagos érvényesítés nemzeti elszámolás során) Határon átnyúló ellátások -ben vagy telefonon ( ).

14 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Eddigi tapasztalatok összegzése Beérkezett kérelmek száma ( ) - Előzetes engedély köteles - Nem engedély köteles – irányelv – külföldi gyógykezelésre kizárólag gyógyszer és gyógyászati segédeszköz utólagos megtérítésére érkezett - Rendelet alapján - Irányelv alapján - Méltányosság - Egyelőre nem meghatározható 665 662 3 22 11 614 18 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

15 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Eddigi tapasztalatok összegzése Engedélyezett kérelmek - Elutasítva - Eljárás megszüntetése, érdemi vizsgálat nélküli elutasítás - Eljárás folyamatban 491 67 62 45 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

16 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
„T” Térítési kategória Állampolgárság szerint: román 843 szlovén 217 magyar 183 brit 180 egyéb 437 Állampolgárság szerint: román 292 magyar olasz 26 brit egyéb Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

17 Járóbeteg-szakellátás Fekvőbeteg-szakellátás
„T” Térítési kategória Ellátó intézmények Országos Onkológiai Intézet (542) Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház (348) Vaszary Kolos Kórház (240) Járóbeteg-szakellátás Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház (144) SZTE Szentgyörgyi Albert Klinika Központ (111) Fekvőbeteg-szakellátás Pécsi Tudományegyetem (57) Fogászati ellátás Országos Onkológiai Intézet (44) CT SZTE Szentgyörgyi Albert Klinika Központ (13) EFI Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

18 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
„V” Térítési kategória (rendeleti) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

19 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
„Y” Térítési kategória (irányelvi) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

20 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!