Sürgősségi ellátást igénylő belgyógyászati kórképek.

Az előadások a következő témára: "Sürgősségi ellátást igénylő belgyógyászati kórképek."— Előadás másolata:

1 Sürgősségi ellátást igénylő belgyógyászati kórképek

2 A tantárgy felvételéhez, illetve elsajátításához szükséges előtanulmányi feltételek: Befejezett harmadév (első 6 félév). Határozza meg pontosan azoknak a körét, akik számára a későbbi szakirányú képzésben a tárgy ismeretanyaga kiemelten fontos lehet: Minden belgyógyász, illetve belgyógyászati jellegű szubspecialitás (kardiológus, reumatológus, háziorvos, neurológus, stb.) számára elengedhetetlenül fontos és gyakorlatias ismereteket ad a kurzus. Ugyanakkor, a manuális szakmákat választók számára is fontos lehet a részvétel, mivel az ismertetett kórképekkel gyakran találkoznak ők is, és döntő első ellátási lépések ismerete számukra is. Jelölje meg mindazon tárgyakat (kötelezőeket és választhatóakat egyaránt!), amelyek az új tantárgy határterületi kérdéseit érintik: endokrinológia, diabetloógia, gastroenterológia, nefrológia, hematológia, kardiológia, infektológia, toxikológia, intenzív terápia, tüdőgyógyászat. A tárgy oktatásának módja: előadás A tantárgy elvégzéséhez szükséges tanulmányi munka: Nem több, mint 2 hiányzás a foglalkozásokon + sikeres teszt.

3 Szabadon választható tárgyak tematikája Előadások ideje:szerda 16.00 – 17.00 helye: SE I. Belklinika Tanterme (1083 Bp. Korányi Sándor u. 2/A) 2009/2010. I. félév Tantárgy neve: Sürgősségi ellátást igénylő belgyógyászati kórképek Kódja: SBK Kreditérték: 2 Tantárgy felelős: Prof. Dr. Lakatos Péter 09.09. Bevezetés a belgyógyászati sürgősségi ellátásba Thyreotoxikus krízis. Hypothyreotikus kóma Dr. Szathmári Miklós Dr. Lakatos Péter 09.16.Hypadreniás krízisDr. Szathmári Miklós 09.23.Hyper-és hypoglycaemiás sürgősségi állapotokDr. Speer Gábor 09.30.Hyper-és hypocalcaemiás sürgősségi állapotokDr. Takács István 10.07. Gastrointestinalis vérzés. Portalis enchephalopathiaDr. Szalay Ferenc 10.14.Akut coronaria szindrómaDr. Járai Zoltán 10.21.Életet veszélyeztető aritmiák, syncopeDr. Kiss Róbert 10.28.Akut veseelégtelenségDr. Deák György 11.04.Akut sav-bázis eltérésekDr. Tislér András 11.11.Akut elektrolit eltérésekDr. Speer Gábor 11.18.Hematológiai sürgősségi állapotokDr. Nagy Zsolt 11.25. Tüdőembolia, akut szívelégtelenség Dr. Keresztes Katalin 12.02.Veseköves roham és kőbetegségDr. Horváth Csaba 12.09KonzultációDr. Lakatos Péter

4 A tananyag elsajátításához felhasználható jegyzetek, tankönyvek, segédletek és szakirodalom listája: Sürgősségi betegellátás, Sirák A, 2004, Mátrix Média A belgyógyászat alapjai I-II, szerk.: Tulassay Zs, 2007, Medicina Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, 2008, McGraw-Hill Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed.: Roberts JR., 4th edition, 2004, Saunders Emergency Medicine (szaklap) www.emedmag.com Emergency Medicine Journal (szaklap) www.emj.bmj.com A vizsga típusa: Tesztvizsga.

5

6 Thyreotoxicus krízis Hypothyreotikus kóma Thyreotoxicus krízis Hypothyreotikus kóma Dr. Lakatos Péter Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Lakatos Péter Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

7 Caravaggio: Szt. András keresztrefeszítése The crucifixion of St. Andrew

8 A pajzsmirigy betegségek a hazai lakosság 6-8%-át érintik.

9

10 A hyperthyreosis okai Graves-Basedow betegség (autoimmun) Toxikus adenoma (autonom adenoma) Toxikus multinoduláris golyva Jódterhelés indukálta Thyroiditis Iatrogen Differenciált pajzsmirigy tumorok Struma ovarii Ritka okok (hypophysaer adenoma, trophoblast tumorok)

11 Graves-Basedow kór leggyakoribb tünetei TünetGyakoriság, % Idegesség, irritabilitás99 Fokozott verejtékezés91 Fáradékonyság88 Meleg intolerancia89 Fogyás85 Tachycardia82 Izomgyengeség70 Insomnia65 Fokozott étvágy65 Csökkent koncentrálóképesség58 Szempanaszok54 Hasmenés33 Anorexia 9* Constipation 4* *szövődményes hypercalcaemia következménye is lehet

12 Graves-Basedow (autoimmun) hyperthyreosis Klinikum Labor - szupprimált TSH - FT 3, FT 4 emelkedett - TRab (TRAK) pozitív Szcintigráfia, UH: diffúz megnagyobbodás

13 Toxikus adenoma Klinikum Labor - szupprimált TSH - FT 3, FT 4 emelkedett (gyakran FT 3 emelkedik először!) - TRab (TRAK) negatív Szcintigráfia, UH: meleg-forró göb(ök)

14 A hyperthyreosis kezelése Gyógyszeres - metimazol - karbimazol - propiltiouracil - litium karbonát - adjuváns (beta-blokkoló, stb.) Radiojód kezelés Sebészi

15 Mikor gondoljunk thyreotoxikus krízisre? (thyroid storm) Hirtelen kezdődik Anamnesztikusan hyperthyreosis Infekció, trauma, műtét, ketoacidosis, terhesség, szülés, stb. Extrém fokú klinikai tünetek Apáthiás forma!!! Láz, remegés, izzadás, hányás, hasmenés, delírium Psychosis, hasi fájdalom Kóma, hypotenzió

16 Patogenezis Citokin felszabadulás (IL-1, IL-6, TNF, stb.) Immunológiai eltérések Keringő pm hormonok szintje nem tér el lényegesen a „sima” hyperthyreosisban észleltektől

17 Differenciáldiagnózis Sepsis Kardiogén shock Súlyos GI infekció Ko-morbid tényezők, DE Első percekben érdektelen!

18 Terápiás stratégia A prognosis minden perccel romlik Tehát: NE késlekedjünk a kezeléssel! A kezelést klinikai alapon kell megkezdeni Eközben a vért elküldjük a laborba Kezeljük a thyreotoxicosist! Kezeljük a kiváltó egyéb betegséget! Szupportív terápia!

19 Terápia Propiltiouracil, 800-1200 mg /24 óra per os (szonda?) Jód (SSKI: 5 csepp/6 óra; iopodát: 2x0.5 g/nap; NaI: 250 mg/6 óra) Dexametazon, 2 mg/6 óra Lithium 3x500-750 mg/nap Hidrokortizon 2-3x100 mg/nap (ha nem adunk dexametazont!) Sz.e.-n beta blokkoló, 40-80 mg/6 óra propranolol (labetalol?) Vigyázat: congestiv szívelégtelenség alakulhat ki! Hidrálás Hypernatraemia korrekciója Láz kezelése Hasmenés kezelése Infekció kezelése, antibiotikum Szalicilátok kerülendők!!! (kompetíció a TBG-ért) Pitvarfibrilláció esetén digitális

20 Prognózis Javulás 24-72 órán belül Jódid, dexamethason fokozatos visszavonása Teljes gyógyulás kb 1 hét Helyes kezelés mellett 1-2%-os mortalitás, ami a korral fokozódik Hosszútávú terápia tervezése

21 Michelangelo: A Teremtő elválasztja a fényt a sötétségtől The Creator separates light from darkness

22

23 A hypothyreosis okai Destruktív (Hashimoto) Posztoperativ Radiojód kezelés után Külső nyaki irradiáció Infiltrativ betegség (sarcoidosis, amyloidosis, lymphoma, metastatikus carcinoma) Autoimmun betegség Gyógyszer-indukálta Hereditaer, kongenitális Enzim defektus Agenesis Hormonrezisztencia Endemiás kretenizmus Hypothalamus-hypophysis betegségek TRH hiány TSH hiány

24 A hypothyreosis tünetei

25

26

27 Primaer hypothyreosis Klinikum Labor - Emelkedett TSH - FT 3, FT 4 csökkent - (aTPO pozitívitás, ha Hashimoto thyroiditis áll a háttérben)

28 A hypothyreosis kezelése L-tiroxin szubsztitúciós terápia - dózis (1.2-1.5 ug/tskg/nap) - adagolás módja (reggel éhgyomorra, azután 30 perc várakozás) - monitorozás (min. 6 hét várakozás)

29 Mikor gondoljunk hypothyreotikus kómára? Eszméletlen vagy soporosus betegnél Anamnesztikusan hypothyreosis Idős beteg Többnyire télen Előzetes infekció Myxoedema (egyéb klinikai tünetek) Alacsony testhőmérséklet (akár 23 o C) Bradycardia Hypotonia Areflexia Görcsrohamok

30 Patogenezis Alveolaris hypoventilláció CO 2 felszaporodása Narcosis Diluciós hyponatraemia SIAD-szerű kép

31 Differenciáldiagnózis Gyakran nem ismerik fel Agytörzsi infarctus Hypothermia más okból

32 Terápiás stratégia A prognosis minden perccel romlik Tehát: NE késlekedjünk a kezeléssel! A kezelést klinikai alapon kell megkezdeni Eközben a vért elküldjük a laborba

33 Terápia 500-800 ug l-tiroxin iv. bolusban 5-10 mg hidrokortizon / óra iv Ezután napi 100 ug l-tiroxin (lehtséges alternatíva: 25 ug liotironin / 12 óra iv) Hipertóniás só oldat és glukóz infúzió a hyponatraemia miatt (ne adjunk hypotóniás oldatot a vízmérgezés veszélye miatt!) Asszisztált lélegeztetés Takaró! Sz.e-n belső melegítés gyomorperfúzióval Általános: Decubitus! Aspiráció! Székrekedés! Vizeletretenció! Komorbid tényezők feltárása és kezelése (pl. infekció) Hypothyreotikus kómás infekt beteg lehet afebrilis! Per os kezelés, ha már lehet

34 Prognózis Javulás 48-72 órán belül Teljes gyógyulás kb 2-3 hét Helyes kezelés mellett is 25-50%-os mortalitás

35 Új TSH normálérték! National Academy of Clinical Biochemistry (NACB)

36 Új normál tartomány: 0.5 – 2.5 mU/l DE: - < 60 év, aTPO poz, TSH: 2.5-4.5 mU/l hypothyreosis rizikó nő - > 70 év, aTPO neg, TSH<7.5 mU/l nem kezelendő! - terherbe esni kívánó nő, aTPO poz, TSH>3.0 mU/l thyroxin kezelés Fatourechi Y, JCEM, 2007. 92:4560-4562.

37 AKUTKrónikus AKUTKrónikus TSH norm., [  ] , norm. TT4 norm., [  ] , norm. fT4 norm., [  ] , norm. TT3    fT3    rT3    Non-thyroidal illness (NTI)

38 Köszönöm a figyelmet!