A VASTAGBÉL FUNKCIONÁLIS BETEGSÉGEI Czimmer József PTE Klinikai Központ I. sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászati Szakvizsga Előkészítő Tanfolyam Pécs,

Az előadások a következő témára: "A VASTAGBÉL FUNKCIONÁLIS BETEGSÉGEI Czimmer József PTE Klinikai Központ I. sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászati Szakvizsga Előkészítő Tanfolyam Pécs,"— Előadás másolata:

1 A VASTAGBÉL FUNKCIONÁLIS BETEGSÉGEI Czimmer József PTE Klinikai Központ I. sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászati Szakvizsga Előkészítő Tanfolyam Pécs, 2014.09.30.

2 1. eset: N.M. nő 1977 Anamnézis Magas vérnyomás betegség, cukorbeteg nem ismert. 1988-ban történt tonsillectomia. 2011 óta ismert Barrett oesophagitis, lactose intolerancia. 2013.10.13. Truncus coeliacusra és az artériákra célzott MR vizsgálat: A truncus coeliakus S alakban görbülten ered- valódi szûkület lefutásában nincsen, innen csak a jobb a. gastrica sinistra és az a. lienalis telõdik. Az AMS felöl variáció alapján telõdik az a.hepatica. A többi artéria eltérést nem mutat. 2014.06.27. Has, kismedence UH + hasi erek Doppler vizsgálatának véleménye: Az MR vizsgálat során leírt rendellenes ér eredésen kívül egyéb eltérés nem létszik. Érleszorítás nem igazolható. Panaszait valószínûleg a plecsus coeliacus túlérzékenysége okozza. 2014.07.01. Has- kismedene CT, hasi CTA: Panaszait magyarázó eltérés nem észlelhetõ. 2014.07.07. CT enterolysis: A vékonybelek területén organikus eltérés nem látható. Gyógyszerérzékenység: nem ismert. Alkoholt nem fogyaszt, dohányzásról 1 éve leszokott, elõtte napi 1 doboz, kávét alkalmanként fogyaszt. Gyógyszerei: Pankreoflap szükség szerint, Espumisan szükség szerint.

3 Jelen panaszok Zalaegerszegi Kórház kéri -nagy távolság miatt osztályos- motilitási vizsgálatait részletes elõzetes kivizsgálást követõen elõjegyzésünk alapján. 15 éves kora óta ismert tejes ételek fogyasztása utáni hasi görcse és hasmenése, emiatt laktózmentesen étkezik, amellett panaszmentes volt. Egy éve jelentkeztek fokozódó hasi panaszai, erõs szúró fájdalma, hányingere, fogyása, fokozott bélmozgások, hastérfogat-növekedés, korábban szag intoleranciával is társultan. Panaszai elfogyasztott étel mennyiség emelésével egyértelmûen fokozódnak, konzekvensen kiválthatóak, étel elfogyasztása után jellemzõen 1,5-2 óra után jelentkeznek, néhány óra alatt szûnnek, éhezés mellett nem jelentkeznek. Hasi puffadása mindig jelentkezik, de fleatulenciája nincsen, jellemzõen hasmenése jelentkezik heves panaszoknál, enyhe panasz vagy panaszmentesség esetén regularis normál széklete van (Bristol 3-4 morfológiájú). Megfigyelése szerint háton fekve enyhülnek a panaszai.

4 Mi a diagnózisotok? ZEG kérdezi: 1. éranomália: intermittáló bél ischaemia? „ A truncus coeliakus S alakban görbülten ered- valódi szûkület lefutásában nincsen, innen csak a jobb a. gastrica sinistra és az a. lienalis telõdik” 2. Irirtabilis bél syndroma? Kérik barostatos vizsgálatát bél hypersensitivitás objektivizálására. 3. Más ötlet? Kérdések?

5 Panaszokból Egy éve, erõs szúró fájdalma, hányingere, fogyása, fokozott bélmozgások, hastérfogat-növekedés. Étel mennyiség emelésével fokozódnak konzekvensen (jellemzõen 1,5-2 óra után) Hasi puffadása fleatulencia nélkül Jellemzõen hasmenése jelentkezik heves panaszoknál Panaszmentesség esetén regularis normál széklete van (Bristol 3-4 morfológiájú). Háton fekve enyhülnek a panaszai.

6 Panaszokból Egy éve, erõs szúró fájdalma, hányingere, fogyása, fokozott bélmozgások, hastérfogat-növekedés. Étel mennyiség emelésével fokozódnak konzekvensen (jellemzõen 1,5-2 óra után) Hasi puffadása fleatulencia nélkül Jellemzõen hasmenése jelentkezik heves panaszoknál Panaszmentesség esetén regularis normál széklete van (Bristol 3-4 morfológiájú). Háton fekve enyhülnek a panaszai.

7 Diagnosztika kiválasztása DDg.: sok organikus okot kizártak, funkcionális okok megmaradtak, bizonyítani kellene IBS felmerül, de a terápiás tesztek rontották panaszait Hasmenéses jelleg és az ileushoz hasonló fájdalom nem fér bele már maradéktalanul a képbe A pontos időzítetten megjelenő fájdalom helye a gyomor-vékonybélre tehető, ezt vizsgáljuk, de hogyan?

8 H2 lactulose teszt H2-kilégzési teszt laktulózzal: 0': 0 ppm 5' : 2 ppm 15' : 5 ppm 30' : 3 ppm 60': 5 ppm 90': 5 ppm 120': 6 ppm 150': 3 ppm 180': 2 ppm 210': 3 ppm 240': 2 ppm 270': 3ppm (innentől has "kidudorodás", kissé csengő, renyhe bélhangok) 300':2ppm 330':2ppm 360':2 ppm 390':3 ppm 420':2 ppm 450':3 ppm 480':3 ppm 510':6 ppm 540':3 ppm 570':7 ppm 600':12 ppm panaszok: hányinger, hasi- és hátba sugárzó fájdalom. (=oro-coecalis tranzitidő!) 630':16 ppm "szülési görcsök"-höz hasonló hasi fájdalom, puffadás. 645':- panasz miatt nem tudott több kilégzést csinálni.

9 Radiopaque marker szilárd tranzit RTG 2014.09.05 08:00 - (RA32RTG) Rad.Kl. Rákóczi út 2. RTG A sorozatban készített has felvételeken kóros gázárnyék nem látszik. A nyomjelzõ kapszula bevételét követõen 3 óra múlva készített felvételen mind a 10 nyomjelzõ a gyomorban a sinus mélypontján ábrázolódott. A 6 óra múlva készített felvételen a 10-bõl 2 nyomjelzõ már a vékonybelekben, a többi 8 változatlanul a gyomorban volt látható. A 9 óra múlva készített felvételen a nyomjelzõk közül 3 biztosan elhagyta a gyomrot, 2 a vékonybelekben, 1 vagy vékonybélben vagy a flexura hepaticában, a maradék 7 részben inkább a gyomorban esetleg részben a proximalis vékonybélszakaszokban ábrázolódott. A 24 óra múlva készített záróképen a gyomorban nyomjelzõ már nem ábrázolódott. Egy a colon descendensben, 2 a flexura hepaticában, 1 feltehetõen a coecumban, a maradék 6 a kismedence területén a vékonybelekben volt látható. 2014.09.07 08:00 - (RA32RTG) Rad.Kl. Rákóczi út 2. RTG Natív hasi rtg. felvétel: (72-órás) A markerek a bal colonfélben, a sigma, illetve a rectum vetületében láthatók.

10 Epikrízis A beteget részletes gasztroenterológiai kivizsgálást, organikus okok kizárását követõen vettük fel a Zala Megyei Kórház kérésére hasi panaszainak funkcionális kivizsgálása céljából. Az áttekintett anyagából kiemelendõ ismert laktóz intoleranciája ellenére negatív kilégzési tesztje, valamint Római III kritériumok szerint IBS-re nem konzekvens tünetei. Mindezek alapján H2 lactulose tesztet végeztünk osztályosan komplettált módosított proktokollal oro-coecalsi tranzitidõ meghatározására, amely 10 órás OCT-t igazolt azonos megjelent hasi panaszokkal. Eredménye alapján radiopaque markerrel tranzitidõ meghatározást végeztünk (szilárd gyomorürülés, vékonybél passage és colon tranzitidõ normál felsõ tartományok figyelembevételével). Eredményei alapján egyértelmûen kimondható kórosan megnyúlt gyomorürülési idõ és vékonybél tranzit idõt, valamint normál colon tranzit ideje. Panaszai jellege, étkezéssel idõbeli összefüggése megfeleltethetõ motilitási zavarának, enyhe-középsúlyos intestinalis pseudoobstrukciónak (jelenleg inkább hypomotilitásnak) tartjuk szerzett gyomor- és vékonybél hypomotilitással /dysmotilitással, amelyet jelenleg dysbacteriosis nem kísér. Hányingerét és hasi panaszait vékonybél dysmotilitása okozhatja. Lehetséges kiváltó okok irányában többségében történtek vizsgálatok negatív eredménnyel, kizárásra került agyi térfoglalás, negatív szövettan miatt amyloidosis kevésbé valószínû, de labort és rectum biopsia eredményt ez irányban nem találtunk, tumorkutatás kellõ részletességgel megtörtént, SIBO nem igazolódott, szisztémás autoimmun betegség irányában vizsgálandó, kezdõdõ degeneratív neuropathia lehetõsége miatt fizikális vizsgálaton alapuló negatív neurológiai szakvélemény revíziója és a beteg követése jelen eredményei miatt indokolt, szisztémás infekció kevésbé valószínû (negatív esetben JC vírus?). Mindezek alapján elsõ lépésként hazánkban kapható prokinetikum kezelés megkezdése, oralis tápszeres étrendi kiegészítés alkalmazása, panaszok esetén motilitást érdemben nem csökkentõ Duspatalin 2x1 kezelés megkezdése javasolt. Amennyiben panaszai perzisztálnak, prucaloprid kezelés bevezetése indokolt (ezt szükség esetén készséggel megszervezzük, indikáljuk), mozgásszervi komponens (háti fájdalmak) miatt kúraszerû meloxicam 15 mg szedése. T. domperidon 3-4x10 mg, Duspatalin 2x1, Nutrison energy fiber 3x200 ml kezelés alkalmazása javasolt. Domperidon kezelés miatt 4 hét múlva prolactin szint meghatározása javasolt. Eredményével kérjük 4 hét múlva keresse fel kezelõorvosát, perzisztáló panaszok esetén korábban.

11 2. Eset -panaszok Jelen panaszok Coloscopia elvégzése céljából kerül felvételre. Szinte állandó, gyakran elviselhetetlen éles fájdalmat érez a jobb alhasban és a has bal oldalán. Korábban általában csak délután kezdõdött a fájdalom, estére erõsödött, éjjel alig tudott aludni a fájdalomtól. Most már szinte állandóan fáj a hasa. Széklete reggelente van, de nagyon nehezen távozik, általában lazább állagú. Széklete nyákos, alkalmanként gennyes, véres, nyálkahártya foszlányokat tartalmaz. Puffad. Hányingere van, alkalmanként hányt. Szédül, eszméletét többször elvesztette. Hõemelkedése van (37,6) Mellkasi fájdalma, nehézlégzése nincs. Nem fullad, nem köhög. Alkalmanként savas felböfögése van. Vizelete, nem csíp, véresnek vagy sötétebbnek nem látta, mennyisége a bevitt folyadék mennyiségével arányos. Lábai nem dagadnak.

12 Colonoscopia Colonoscopia: Pulzoxymetria: SaO2 92% (kezdõ), 90% (záró) 5 mg midazolam 100 mcg fentanyl szedáció, inj. hyoscyamin 20 mg i.v. A bél elõkészítettsége: G-oldat 3 liter elõkészítés, szegmentális folyékony széklettel szennyezett bélben végzett vizsgálat, amely a látási viszonyokat részben korlátozta. A colonoscopia során a terminális ileumot 20 cm mélyen intubáltuk, ép viszonyok (biopsia-1), a coecum, a colon ascendens, a flexura hepatica, a colon transversum ép, a flexura linealisnál 45 cm magasságban csavarodás-szerû szûkület, amelyen csak többszöri mûfogásokkal tudtunk átjutni, a nyálkahártya itt is ép, a colon descendens, a colon sigmoideum és a rectum ép (kaszkád biopsia a colonból, minta-2). Vélemény: Kissé korlátozott látási viszonyok mellett negatív vizsgálat. Kaszkád biopsia mintavételek folyamatban vannak. Szövettan: I. MEGTARTOTT COLONNYÁLKAHÁRTYA RÉSZLETEK II. ENYHE ACUT GYULLADÁS FIBROTICUS ILEUM NYÁLKAHÁRTYÁBAN …

13 H2 lactulose teszt… H2 lactulose teszt: 0' 2 ppm 5' 3ppm 15' 2ppm 30' 3ppm 60' 9ppm 90' 9ppm 120' 9ppm 150' 11ppm 180' 9ppm 210' 9 ppm 240' 9 ppm 270' 9 ppm 300' 13 ppm 330' 12 ppm 360' 11 ppm 390' 8 ppm 420' 10 ppm 450' 14 ppm 480' 10 ppm 510' 14 ppm 540' 8 ppm 570' 6 ppm 600' 11 ppm 630' 18 ppm 660' 18 ppm 690' 19 ppm 720' 21 ppm 750' 19 ppm 780' 16 ppm 810' 19 ppm 840' 18 ppm 870' 20 ppm 900' 18 ppm 930' 14 ppm 960' 13 ppm Vélemény: 90 percnél H2 mérsékelt emelkedés megindult, majd konstansan mérsékelten emelkedett kilégzett H2 koncentrációkat mértünk, amely felveti motilitási zavar talaján kialakult – recidívvékonybél dysbacteriosis (SIBO) lehetőségét, szignifikáns emelkedés 630 perc után jelentkezett, amely az oro-coecalis tranzitidőre vonatkoztatható.

14 Funkcionális bélbetegségek (FBD’s) Rendszerezésüket 1998 óta kritériumrendszerbe foglalják konszenzus konferencia és kutatási eredmények alapján: Maastricht, Róma I-II-III. (IV.:2016 EBM!) Cél a pozitív diagnózis elérése szemben a hagyományos megterhelő és költséges kizárásos metódussal. Kóros tünetekkel jelentkeznek, de a strukturális betegségekkel szemben a diagnosztika és a terápia eredményei is szerényebbek. Pszichológiai, intrapszichés, szociokultúrális faktorok felerősíthetik a megélt panaszokat, súlyos ill. fenyegető jellegűvé téve azokat, akadályozva a normális életvitelt.

15 Római-III klasszifikáció 2006 -funkcionális bélbetegségek- A. Funkcionális nyelőcső megbetegedések B. Funkcionális gastroduodenalis megbetegedések C. Funkcionális bélbetegségek D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma E. Funkcionális epehólyag és Oddi sphincter megbetegedések F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális megbetegedések neonatalis korban és kisdedeknél H. Funkcionális megbetegedések gyemekkorban és serdülőknél www.romecriteria.org

16 Patofiziológia Genetikai predispositio Motilitás, gyulladás-szenzitizáció polymorphismus: – Alacsony IL-10 szint -antiinflammatorikus cytokin, mucosa neuralis sensitivitás – serotonin reuptake transporter polymorphismus –változó szerotonin szint, változó reakció 5-HT blokkoló ágensekre, 5-HTT LPR – alfa2-adrenoreceptor polymorphismus –motilitás változás – G-protein (C825T) b3 subunit KIR reguláció módosulása – Affektív / fájdalom moduláció – hypothalamus-hypofízis- corticotrophin-releasing hormon tengely reaktivitása (pl.: serotonin reuptake transporter polymorphismus szerepe a hangulatzavarokban) Pszichiátriai co-morbiditás: depressio, pánik, PTSD

17 Patofiziológia Korai családi környezet: – Családi halmozódás, korai tanult faktorok rizikótényezők FGID-re (többször viszi IBS szülő a gyerekeit orvoshoz…) Pszichoszociális faktorok: (1) A pszichológiai stressz fokozza a GE tüneteket (2) Nem a betegséget alakítják ki, hanem modulálják a beteg tapasztalatait, viselkedését és a kórkép klinikai kimenetelét. (3) Családi, kulturális és szociális faktoroknak palliatív hatása lehet a betegség megélésében

18 Patofiziológia Abnormális motilitás – Egészséges egyénekben heves érzelmi- vagy környezeti (stressz) hatás fokozott motilitást vált ki a nyelőcső-, gyomor- vékony- és vastagbelekben. – FGID: fokozott a motilitási válasz, amely korrelál GE tünetekkel, mint hasmenés, székrekedés, hányás, DE a hasi fájdalommal nem találtak ilyen összefüggést.

19 Patofiziológia Visceralis hypersensitivitás – Segít magyarázni a fájdalom és a motilitási zavarok közötti gyenge korrelációt. – Normál intestinalis funkciókkal szemben is emelkedett lehet az érzékenység! ((„a normális fáj…)) – Jellemzően alacsonyabb fájdalomküszöb mérhető ballon disztenziós teszttel (BAROSTAT). – A visceralis hypersensitivitás fokozódhat FGID-ben =sensitisatio vagy stimulus hyperalgesia. Mindezek a mucosa és a myentericus plexus megváltozott receptor szenzitivitása révén alakulnak ki, amelyet a mucosa gyulladás, hízósejt degranulatio, megnövekedett serotonin aktivitás vált ki, és lehetséges szerepe van a bakteriális túlnövekedésnek és az infekcióknak is (Barbara G.et al Gastroent. 2004., Spiller RC et al. Gastroent. 2003, Chadwick VS et al Gastroent. 2002.)

20 Patofiziológia Gyulladásos folyamatok – Bélnyálkahártya vagy enteralis neuralis plexus gyulladása predisponál tünetek kialakulására – IBS betegek >50%-ánál emelkedett a mucosa aktivált gyulladásos sejtaránya – Atópiás IBS-új alcsoport? –allergia rontja a tüneteket – 1/3 IBS akut enteralis infekcióval kezdődik! – 25% akut enteralis infekciót (átmeneti) IBS-szerű tünettan követ(!) – IBD-ben gyakoribb az IBS karakterisztika (Crohn’s, aktív, remissióban is, IBD-ben is kezelni kell!) Halpin SJ et al. Am.J.Gastroent. 2012

21 Patofiziológia Baktérium flóra – Egy lehetséges faktornak tartják egyes eredmények alapján a bakteriális túlnövekedést vagy a megváltozott flórát: IL10/IL12 arányt változtatott meg a Bifidobacter infantis adása egy tanulmányban ( O’Mahony L et al. Gastroenterol. 2005) Agy-bél interakciók (KIR-EIR) – neuropeptidek az agy-bél tengelyben (CRF receptor agonisták)- modulátorok – szerotonin kulcsszerepe – Enkephalinok, opioid agonisták, substance P, calcitonin gene- related polypeptid, cholecystokinin, neurokinin receptor és sokan mások…

22 CSOPORTOSÍTÁS -vastagbelet érintő funkcionális betegségek- C. Funkcionális bélbetegségek D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma F. Funkcionális anorectalis betegségek

23 C. Funkcionális bélbetegségek C1. Irritábilis bél szindróma C2. Funkcionális hasi puffadás C3. Funkcionális székrekedés C4. Funkcionális hasmenés C5. Nem csoportosítható funkcionális bélbetegségek

24 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Definíció: – Az IBS egy funkcionális bélbetegség, amelyben a hasi fájdalom vagy dyscomfort széklet ürítéssel vagy széklet habitus változással és rendellenes székürítéssel társul. Epidemiológia: – Felnőttek 10-20%-ánál előfordulnak IBS tünetek -Spiller R et al Gut 2007 – Női predominancia (preval. nők 14-24%, ffi 5-19%) -Thomson WG et al. Gut 2000 – Gyakori átfedés más funkcionális betegségekkel – Csökkenti az életminőséget, növeli az eü.kiadásokat (+20-30% rendelési munkaidő) Patofiziológia: ld. korábban.

25 C1. Irritábilis bél szindróma (Róma III.) Diagnosztikus kitériumok: – Legalább 3 napig havonta az elmúlt 3 hónap során hasi fájdalom vagy dyscomfort ÉS legalább 2 feltétel az alábbiak közül: 1. Javulás székletet követően 2. Panaszkezdettel összefüggő székletszám változás 3. Panaszkezdettel összefüggő széklet állag változás (*Bristol skála)

26 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) ALTÍPUSOK: 1. Székrekedés predomináns IBS (IBS- C)—kemény vagy bogyós széklet >25%-ban és laza (kenőcsös) vagy vizes széklet <25% székelés során 2. Hasmenés predomináns IBS (IBS-D)— laza (kenőcsös) vagy vizes széklet >25% és kemény vagy bogyós széklet <25% 3. Kevert/alternáló IBS (IBS-M)—kemény vagy bogyós széklet >25% és laza (kenőcsös) vagy vizes széklet >25% 4. Nem tipizált IBS (IBS-U)—széklet konzisztencia változás nem egyértelmű az IBS-C, D, vagy M kritériumok alapján

27 Széklet morfológia: … hát, hogy miről is beszélünk…

28

29 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Diagnosztika: – Kor- és tünetfüggő szűrő tesztek javasoltak: Laborok, széklet leoltások (Giardia is!), H2 kilégzési tesztek, IgE, széklet calprotectin, coeliakia serologia, kereső étrend, cholestyramin-teszt, colonoscopia (kor- és anamnézis függő!), pancreas exocrin funkció… – DDg: coeliakia, laktóz intolerancia, étel intolerancia, microscopicus colitis, IBD, SIBO, giardiasis, neoplasiák. – Heartburn, fibromyalgia, fejfájás, hátfájás, genitourinalis tünetek stb. gyakran társulnak IBS-sel nehezítve a kivizsgálást. – Súlyos esetben tercier centrumban motilitási vizsgálatok.

30 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Definíció: A funkcionális székrekedés olyan funkcionális bélbetegség, amely során perzisztálóan nehezített, ritka vagy láhatóan inkomplett a defekáció és nem meríti ki az IBS kritériumat. Szubjektív és objektív definíciók léteznek: (1) nehezített, kemény széklet, „érzés van de nem jön a széklet”; (2) Heti 25% székelési időnek a kinyomással töltött idő; (3) Megnyúlt teljes bél vagy colon tranzit idő (norm. 1-3 nap).

31 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Epidemiológia: – Átl. az emberek 27%-a székrekedéses. – De! ha Római I. kritérium + betegpanasz + colon transit időt nézünk együtt, akkor 2% a prevalencia…

32 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Diagnosztika: – Először tisztázzuk mit ért székrekedésen a beteg! – Manuális segítség szükségessége anorectalis betegségre utal, de nem magbízható. – A tranzit időt a Bristol skálával is becsülhetjük. – Mérlegelendők a beteg tünetei, általános egészségi állapota, étrendje (rosttartalom!), társbetegségek (hypothyreosis!), pszichés status, gyógyszerszedés. – Laborvizsgálatok ritkán segítenek (DM, PM betegség) – Colonoscopia >50év, új tünet, alarm jelek, pozitív családi anamnézis esetén (organikus okok!). – Sikertelen rostpótlás teszt esetén funkcionális kivizsgálás: colon transit teszt, normál transit esetén anorectalis manometria, ballon expulsios teszt, defecographia

33 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Diagnosztikus kritériumok: (1) Legalább 2 az alábbiak közül a. >25%-a a székürítésnek a kinyomás b. >25%-ban kemény vagy bogyós széklet c. >25%-ban inkomplett evacuatio érzés d. >25%-ban anorectalis elakadás/szűkület érzés székeléskor e. >25%-ban kézi segítség szükséges székeléskor f. <3 széklet/hét (2) Laza széklet ritka hashajtó nélkül (3) Nem felel meg kellően az IBS kritériumoknak

34 Diagnosztikus algoritmus

35 Diagnosztikus algoritmus –szint 1 (családorvos)

36 Diagnosztikus algoritmus –szint 2 (gasztroenterológia centrum)

37 Diagnosztikus algoritmus –szint 2/3 (gasztroenterológiai és sebészeti centrum)

38 Colon transit teszt (CTT) Szilárd radiopaque markerekkel vizsgáljuk a teljes GI (benne a colon) tranzitidőt. Több módszer létezik, az eredmények lényegében hasonlóak.

39 Normál tranzit: CTT 1. nap3. nap

40 Lassú tranzit: CTT 7. nap

41 Anorectalis manometria

42 Defecographia -evacuatios proctographia-

43 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Terápia alcsoport-függő, de jellemzően a sorrend és a lehetőségek: – a rostpótlással kezdődnek (napi 2-6 gramm), majd – sós és ozmótikus hashajtók, majd – irritáns, stimuláló hashajtók következnek (sennosid, difenilmetán-származékok, fenolftalein stb.). – prokinetikumok – biofeedback – műtéti megoldások (colectomia, gát rekonstrukció)

44 Terápiás algoritmus -1

45 Terápiás algoritmus -2

46 C4. Funkcionális hasmenés Definíció – Folyamatos vagy rekurrens, fájdalom vagy dyscomfort nélküli laza vagy kenőcsös székürítés. Diagnosztikus kritérium – >75% széklet laza vagy kenőcsös, nincs fájdalom. Terápia – Diétás megszorítások (sorbitol, coffein, ismerten provokáló ételek), empírikus obstipánsok (lopermid, diphenoxilat), USA: alosetron, EU: cholestyramin Prognózis – Kérdéses, általában önkorlátozó.

47 F. Funkcionális anorectalis kórképek F1. Funkconális széklet inkontinencia F2. Funkconális anorectalis fájdalom – F2a. Chronicus proctalgia – F2a1. Levator ani syndroma – F2a2. Nem osztályozható anorectalis fájdalom – F2b. Proctalgia fugax F3. Funkconális székelési zavar – F3a. Dyssynergiás székelés – F3b. Elégtelen defekációs nyomás

48 F1. Funkconális széklet inkontinencia Definíció – Minimálisan 3 hónapja fennálló kontrollálatlan széklet ürülés. Epidemiológia – 2,2-15 %, 45% szociális otthonokban. Diagnosztikus kritériumok (gasztroenterológia)

49 F1. Funkconális széklet inkontinencia Etiológiai faktorok keresése Endoszkópia Anorectalis manometria Analis endosonographia Defecographia Kismedensei MRI N. pudendus ENG, vékonytű EMG

50 F1. Funkconális széklet inkontinencia Terápiás lehetőségek – Székletállag rendezése székletfogókkal – Biofeedback (relatíve jó eredmények) – Sacralis idegek elektrostimulációja

51 Ashburn et al. Nature Reviews Drug Discovery 5, 99–100 (February 2006) | doi:10.1038/nrd1961 IBS terápia

52 Székrekedés domináns IBS kezelése Rostok: szárított búzacsíra 45g, zabkorpa, psyllium, szolubilis rostok – széklet konzisztencia javul és tömege nő, azonban nem hatásos hasi fájdalomra és az IBS egyéb tüneteire. Ruepert et al. Cochrane Database Syst Rev 2011 Laxatívumok: sós, ozmotikus hashajtók, polyethylen glycol (PEG) – Székletszámot növelik, a hasi fájdalmat érdemben nem befolyásolják. Khoshoo et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

53 Prokinetikumok: – 5-HT1P, 5-HT3, 5-HT4 receptor játszik szerepet a gasztrointestinalis traktus motilitás szabályozása és érzékelésében – 5-HT4: enteralis neuronok és simaizom sejteken találhatók; 5-HT4 receptor stimuláció: acetylcholin felszabadulás, prokinetikus hatás – Dopaminerg antagonista és cholinesterase inhibitorok: felső- és alsó gasztrointestinalis traktus motilitását fokozzák,a tranzit időt csökkentik Prosecretoros hatású szerek: – 2-es típusú chlorid csatorna (CIC-2) aktivátor; CIC-2 csatorna gasztrointesztinalis parietalis sejteken, vékony- és vastagbél epitheliális sejteken; CIC-2 csatornák aktiválásra chlorid elválasztás nő, amelyet passzív paracellularis nátrium és víz secretio követ; béltartalom folyadék tartalma nő, bél tranzit idő csökken – Guanylate cyclase-C agonista: cGMP aktiválás, cysticus fibrosis transmembran regulator csatorna aktiváció, intesinalis chloride secretio Székrekedés domináns IBS kezelése

54 5-HT4 agonisták Tegaserod (ZELNORM 2x2-6 mg): kivonták USA és Kanadában (tct aggregatiót fokoz; myocardialis infarctus, instabil angina, cerebrovascularis történések), IBS-C és IBS-M minden fő tünetet javít. Prucaloprid (RESOLOR - Belgium): 2x1-2 mg Mosapride (1210 generikum, 33 cég gyártja, pl.MOSAFE 3x5 mg): rectosigmoidealis barostat vizsgálattal a fájdalom percepció küszöb, és a simaizom motilitás javul Pumosetrag (parciális 5-HT3 agonista): minimális felszívódás, localis hatás

55 PROSECRETOROS SZEREK Lubiprostone (AMITIZA) – Mellékhatás: hányinger (8%), hasmenés(6%), fejfájás (2x8 ug dózis mellett) – Szignifikánsan javítja az IBS valamennyi tünetét, így széklet konzisztenciát, székrekedés súlyosságát, hasi fájdalmat, életminőséget. – USA: 2x8 mcg, nők, >18 év, IBS-C – Japan, GB, Svájc: 2x24 mcg (Chronic Idiopathic Constipation -CIC)

56 DOPAMINERG ANTAGONISTA Itopride (GANATON-Abbott, 150 mg): – nincs még FDA engedélye, GB sem, mert kevés a klinikai adat – PPI mellett is alkalmazzák prokinetikumként

57 Guanylate cyclase-C agonista Linaclotide (LINZESS, FDA-2012, CONSTELLA 1x290 mcg Németo.) – Csökkenti a visceralis hyperszenzitivitást, ezáltal csökkenti a fájdalmat. – Javítja a vastagbél tranzit idejét (Johnston JM et al. Curr Med Res Opin. 2012) Plecanatide – Javítja a széklet számot, a széklet konzisztenciáját, és a hasi diszkomfort érzést (Shailubhai K et al, Am J Gastroenterol 2010;105:S487-S488)

58 EPESAV MODULÁTOROK Chenodeoxycholsav (CDCA): fokozza a bél motilitását és tranzit idejét javítja a széklet számot, széklet konzisztenciáját, Mellékhatás: hasi fájdalom (40 %!!) (Rao AS et al, Gastroenterology 2010;139:1549-1558)

59 Hasmenés domináns IBS kezelése Székletfogók: loperamid, diphenoxylate Loperamid: tranzit idő csökkentés, víz és ion abszorpció fokozása székletszám csökken, széklet konzisztenciája javul DE: nem befolyásolja a hasi fájdalmat Diphenoxylate: nincs tanulmány IBS kapcsán

60 Hasmenés domináns IBS kezelése Alosetron (LOTRONEX): 5-HT3 antagonista -vékonybél tranzit ideje nő -csökkenti az intestinalis szekréciót -nő a vastagbél tranzit idő (Talley NJ et al. Dig Dis Sci 1990;35:477-480) – Csökkenti a székletszámot, a sürgető érzést és a fájdalmat nők esetén IBS-ben – Mellékhatás: székrekedés, ischaemiás colitis (Chang L et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1069-1079) Ramosetron: – szignifikánsan javítja a a beteg tüneteit (fájdalmat, székletszámot) – Nem ismert iscahemiás colitist, súlyos székrekedést okozó mellékhatása. – Japánban van forgalomban, USA-ban nincs. (Chey W. et al. Gut and Liver 2011;5:253-266)

61 SPAZMOLYTICUMOK Hyoscin (BUSCOPAN) Cimetropium (HISTODIL) Pinaverin (DICETEL), mebeverin (DUSPATALIN) Otilonium bromid (SPASMOMEN) -Rövid távon javítják a hasi görcsöt, diszkomfort érzést -Elsősorban intermittáló, étel provokálta fájdalom oldására jó hatásúak. -Kevésbé hatékonyak folyamatos hasi fájdalom esetén. Mellékhatásaik: szájszárazság, vizelet retenció, székrekedés, szédülés Időseknél kerülendőek! (zavartság) (Chey W. et al. Gut and Liver 2011;5:253-266)

62 PSZICHOTRÓP SZEREK Triciklikus antidepresszáns (TCA) Selectiv serotonin reuptake inhibitor (SSRI) Serotonin-norepinephrin reuptake inhibitor (SNRI) Hatás: -f ájdalom percepció modulációja -hangulat stabilizálás -társuló pszichiátriai tünetek kezelése -felmerül direkt hatás a GI motilitásra és szekrécióra (Chey W. et al. Gut and Liver 2011;5:253-266)

63 PSZICHOTRÓP SZEREK Tricyclicus antidepresszánsok: amitriptylin, imipramine IBS valamennyi tünetét javítja Mellékhatás: székrekedés, tachycardia, vizelet retenció, szájszárazság, insomnia, rémálmok, agitáció-lassú titrálás szükséges SSRI: citalopram, fluoxetin, paroxetin (újabban >20 mg-nál megnyúlt QT!!) Jobb anxiolyticus hatás, kedvezőbb mellékhatás profil. SSRI szerek javítják a vékonybél- és a colon tranzit időt. Székrekedés domináns IBS esetén jobb SNRI: duloxetin, venlafaxin Venlafaxin egészséges emberek esetén csökkenti a colon tónusát, fokozza a colon compliance-t Nagy, randomizált klinikai vizsgálat nem történt IBS-es betegekkel. (Chey et al Gut and Liver 2011;5:253-266)

64 ALTERNATÍV TERÁPIÁK Herbal terápiák: – Paprika olaj, Mentha piperita extractuma, calcium csatorna blockoló hatása révén simaizom relaxációt okoz. (Hills JM et al Gastroenterology 1991;101:55-65) – Herbál terápia hatásosságáról szóló tanulmányok több, mint 90 %-a Kínából származik, minőségük, megbízhatóságuk eltérő. Pszichoterápiák – cognitív–viselkedés terápia – standard pszichoterápia Hipnoterápia – Symptom score és életminőség indexben szignifikáns javulás – Gyomor ürülési idő, vékonybél tranzit, vastagbél tranzit, antroduodenalis manometria: nincs változás Akupunktúra: – szerotonin út moduláció az insulában illetve hangulat modulálás a thalamusban (Winnie CW et al J Neurogastroenterol Motil 2012;18:305-315)