Acut hasi kórképek differenciál diagnosztikája dr. Görög Dénes

Acut has Hirtelen kezdődő, gyorsan progrediáló, életet veszélyeztető hasi kórkép.

Acut has = acut műtét (általában) Magyarországon az összes sebészi eset 20-30 %-a acut

Acut has acut ↔ elektiv műtét ● magasabb halálozás ● gyakoribb szövődmények ● hosszabb kórházi kezelés ● költségesebb

A kórlefolyást kedvezőtlenül befolyásoló Acut has A kórlefolyást kedvezőtlenül befolyásoló tényezők ● alapbetegség ● idős kor ● kísérő betegségek ● időfaktor (a panaszok kezdetétől a műtétig eltelt idő)

Mielőtt a Nap lenyugszik meg kell operálni ! Mielőtt a Nap felkel Acut has Mielőtt a Nap lenyugszik meg kell operálni ! Mielőtt a Nap felkel

Acut has A prognózis javítása: ↓ időfaktor kedvezőbb gyors és pontos diagnózis ! ↓ időfaktor kedvezőbb

Acut hasi kórképek egy nagy halmaz

Acut hasi kórképek → kategorizálás

Acut hasi kórképek pathophisiológia gyulladásos betegségek passage-zavar vérellátási zavar vérzések sérülések hasi tüneteket okozó egyéb kórképek

Acut hasi kórképek pathophisiológia A kezdetben nem gyulladásos betegségek több- sége előrehaladott stádiumban gyulladáshoz vezet. passage-zavar (a bélfal áteresztővé válik, cholangitis) vérellátási zavar (necrosis) vérzések (hasüregi haematoma fertőződhet) sérülések (üreges szervek tartalma és/vagy vér)

Acut hasi kórképek kezelés sebészeti nőgyógyászati urológiai érsebészeti traumatológiai

Acut hasi kórképek gyulladással járó appendicitis cholecystitis cholangitis pancreatitis diverticulitis ileitis terminalis, colitis (megacolon toxicum) peritonitis (üreges szerv perforatio) lymphadenitis mesenterialis adnexitis pyelonephritis, cysitis, orchitis, epidydimitis

Acut hasi kórképek mechanicus passage-zavar gastrointestinalis passage-zavar (ileus mechanicus) epepassage-zavar (acut, epekő) húgyuti passage-zavar (acut, vesekő)

Acut hasi kórképek ischemia, vénás pangás arteriás embolia, thrombosis (art. mesenterica sup.) vénás thrombosis (véna portae vagy ágai) arteriosclerosis (ischemiás colitis) kocsánycsavarodás (petefészekcysta, here, máj!?) volvulus, strangulatio, sérv kizáródás (passage-zavarral együtt)

Acut hasi kórképek vérzések gastrointestinalis vérzés (egyéb tünetek nélkül is) hasüregi vérzés (spontán máj ruptura méhen kívüli terhesség)

Acut hasi kórképek sérülések nyilt hasi sérülések tompa hasi sérülés

Acut hasi kórképek Hasi tüneteket okozó egyéb kórképek szívinfarctus (epigastrialis fájdalom) pleuritis, pleuropneumonia (bordaívtáji fájdalom) csigolya törés (bél paralysis)

Acut hasi kórképek A korai posztoperativ időszakban peritonitis intraopertiv fertőződés melléksérülés (epeút) lumenes szerv perforatioja varratelégtelenség ileus paralyticus mechanicus vérzés hasüregi gasztrointesztinális sebgennyedés hasfali phlegmone

Acut hasi kórképek A korai posztoperativ időszakban hasfal nyomásérzékenysége fiziológiás bélparalysis 24-48 óra fiziológiás levegő a hasüregben felszívódás ≥ 5 – 7 nap

A differenciál diagnosztika célja pontos diagnózis → ideális esetben hasi vagy nem hasi kórkép sürgős műtét szükséges v. nem szükséges kétes esetben laparotomia A felesleges laparotomia kockázata < nem operált acut has !

A differenciáldiagnózis eszközei

A differenciáldiagnózis eszközei

A differencáldiagnózis eszközei

Differenciál diagnosztikai vizsgálatok Obligát 1. Fizikális 2. Mellkas, nativ hasi rtg 3. Labor Fakultativ 1. Ultrahang 2. Endoszkópia (kivéve: vérzés ) 3. Angiographia 4. CT, MR

A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis életkor ismert krónikus betegség(ek) gyógyszerek műtét(ek) aktuális hasi panaszok

A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis Fiatal IBD, extrauterin graviditas, Idős diverticulitis, vérellátási zavar, colorectalis tumor, fekély vérzés, perforatio, epekő ileus

A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis a. Krónikus kísérő betegségek hypertonia: béta blokkoló → relativ bradycardia diabetes mellitus: arteriosclerosis → vérellátási zavar szívbetegség: ritmuszavar → embolia anticoagulálás → vérzés cirrhosis: portalis hypertensio → vérzés, spontán bacteria- lis peritonitis HCC → spontán ruptura cholelithiasis → gyakori sérvek → gyakori köldöksérv, lágyéksérv b. Krónikus hasi betegségek epekövesség, fekélybetegség, diverticulosis, IBD, vesekő,

A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis gyógyszerek alvadásgátlók vérzés NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs) fekély vérzés perforatio szteroidok fekély vérzés, perforatio

A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis műtét(ek) Appendectomia Cholecystectomia Egyéb hasi műtétek → adhesiok, hegsérvek, tumoros propagatio

A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis Jelenlegi hasi panaszok • kezdete • fájdalom lokalizációja, jellege, kisugárzása, összefüggése étkezéssel stb. • egyéb kísérő tünetek • vizelet menses

A differenciál diagnosztika eszközei A fájdalom lokalizációja Epigastrialis gyomorfekély, choledocholithiasis, pancreatitis Jobb bordaív alatti cholecystolithiasis, duodenum fekély, vastagbél tumor Bal bordaív alatti fájdalom perisplenitis Jobb alhasi fájdalom appendicitis, adnexitis, lymphadenitis mesenterialis, petefészek cysta, vesekő, kizáródott lágyéksérv, ileitis terminalis Bal alhasi fájdalom sigmabél diverticulitis, adnexitis, pete- fészek cysta, kizáródott lágyéksérv, ve- sekő Köldök körül kizáródott köldöksérv, ileus Egész has diffus peritonitis, ileus mechanicus

A differenciál diagnosztika eszközei A fájdalom kisugárzása hátba epekő retrosternalisan choledocholithiasis, nyelőcső perf. deréktájékra vesekő övszerűen pancreatitis hólyagba vesekő

A differenciál diagnosztika eszközei A fájdalom jellege szúró appendicitis acuta görcsös epekő, vesekő, ileus tompa pancreatitis acuta késszúrásszerű gyomor- duodenum perforatio

A differenciál diagnosztika eszközei Kísérő tünetek hányás → miserere ileus mechanicus láz gyulladásos betegség icterus choledocholithiasis, cholecystitis acuta, pancreatitis acuta, cholangitis acuta vizelet pyelonephritis, cystitis, prostata hypertrophia menses eltitkolt terhesség

A differenciál diagnosztika eszközei Fizikális vizsgálat: inspectio has a mellkas szintje alatt szintjében elődomborodó ileus mechanicus ileus paralyticus szabad hasi folyadék has asszimmetrikus vastagbél ileus, hegsérv kizáródás has a légzőmozgást nem követi diffus peritonitis műtéti hegek sérv kizáródás, adhesios-, strangulatios ileus

A differenciál diagnosztika eszközei Fizikális vizsgálat nyomásérzékenység gyulladásos jel, kivéve: gázzal telt belek telt hólyag lezárt epehólyag (hydrops) gyomor-, nyombél fekély izomvédekezés körülírt vagy diffus peritonitis néma has diffus peritonitis, kivéve: posztoperativ paralysis fémesen csengő peristaltica mechanicus ileus

A differenciál diagnosztika eszközei Fizikális vizsgálat RDV: tág, üres ampulla mechanicus ileus Douglas üreg ledomborított, érzékeny diffus peritonitis P > 100/min peritonitis, pancreatitis ac., magas láz kivéve: epés peritonitis RR < 100 Hgmm hypovolaemias vagy szepticus shock

A differenciál diagnosztika eszközei Labor vizsgálat leukocytosis emelkedett CRP gyulladásos kórképek emelkedett amylase lipase pancreatitis ac. icterus + jelentősen emelkedett transzaminázok hepatitis + kisfokban emelkedett transzaminázok cholangitis vizelet üledék haematuria, pyuria

A differenciál diagnosztika eszközei Radiológiai vizsgálatok mellkas rtg pneumonia, mellkasi folyadék, mediastinalis ptx nativ hasi rtg szabad levegő, belek tágassága, folyadék nívók hasi ultrahang gyulladt féregnyulvány, bélfal megvastagodás, epekövesség, vesekő, petefészek cysta, panc- reatitis, tágult epeutak, szabad folyadék, körülírt folyadékgyülem stb. passage-vizsgálat (felszívódó kontrasztanyaggal) ileus gyanuja CT, MR, angiographia speciális esetekben

A differenciál diagnosztika eszközei Endoszkópos vizsgálatok gastroscopia felső gasztrointesztinális vérzés esetén colonoscopia alsó gasztrointesztinális vérzés esetén vastagbél eredetű passage-zavar gyanuja ERCP choledocholithiasis gyanuja fokozódó icterus acut pancreatitisben (papillotomia)

A differenciál diagnosztika eszközei Konzilium nőgyógyászati amennyiben a női kismedencére lokalizált kórkép oka nem egyértelmű; terhességi teszt urológiai vesekövesség gyanuja; vizelet retentio egyéb belgyógyászati → szívinfarctus gyanuja bőrgyőgyászati → herpes zooster gyanuja

A differenciál diagnosztika eszközei Laparotomia (laparoscopica) explorativa Appendicitis nem zárható ki : nem különíthető el: lymphadenitis mesenterialis Meckel diverticulitis ileitis terminalis ? klinikum alapján app.ac. gyanuja, de UH vizsgálattal nem látható a féregnyulvány szabad levegő a klinikum nem típusos ! leggyakrabban gastroduodenalis perforatio, de lehet vékonybél vagy vastagbél perforatio is ! ileus mechanicus az ok gyakran csak műtét során derül ki (adhesios, strangulatios, tumoros, Crohn)

A has jobb oldalára lokalizált kórképek Appendicitis Cholecystitis Vesekő Petefészek Fájdalom szúró görcsös változó Lokalizáció McBurney j.o.bordaív alatt j.o. derék j.o. alhas Kisugárzás nincs hát hólyagba derékba Intenzítás (std.függő) enyhe-közepes közepes-erős igen erős

A has bal oldalára lokalizált kórképek Diverticulitis Vesekő Petefészek Fájdalom tompa görcsös változó Lokalizáció bal alhas b.o. derék b.o. alhas Kisugárzás nincs hólyagba Intenzítás (std.függő) közepes-erős igen erős

Epigastriumra lokalizált kórképek Gastro-duo. fekély Pancreatitis Choledocho- lithiasis Fájdalom szúró tompa szúró-görcsös Lokalizáció epigastrium j.o. bordaív alatt Kisugárzás nincs övszerű mko mellkasba Intenzítás (std.függő) változó erős igen erős

Egész has - nincs lokalizáció Ileus mechanicus Ileus paralyticus (peritonitis nélkül) Peritonitis diffusa Fájdalom görcsös intermittáló tompa, feszítő tompa szúró Lokalizáció egész has Kisugárzás nincs Intenzítás (std.függő) változó közepes – erős igen erős Peristaltica fokozott fémesen csengő renyhe néma has

Doktorok Az orvostudomány már olyan szédítő lépéseket tett, hogy gyakorlatilag nem találni egészséges embert. (A.Huxley) Néha úgy tűnik, hogy a természet az emberekre csak rövid lefolyású betegségeket küld, de az orvosok elsajátították ezek meghosszabbítá- sának művészetét. (M. Proust) Egészséges az olyan ember, akinek mindig valahol máshol fáj. (M. Twain) Ha megtörtént az operáció, senki sem bizonyíthatja, hogy teljesen felesleges volt. (G.B. Shaw) Doktorok és ügyvédek – egyforma banda, azzal a különbséggel, hogy az ügyvéd megnyúz, de az orvos még ráadásul el is patkoltat. (A.P. Čechov) Az orvosok nagyon szerencsések: sikereikre süt a nap, tévedéseiket betakarja a föld. (latin közmondás)