A magyarországi infekciókontrollról Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat A magyarországi infekciókontrollról Dr. Paller Judit mb. országos tisztifőorvos Magyar Kórházszövetség XXVII. Kongresszusa 2015. április 22-24. Debrecen

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések (Health Care-Associated Infection - HCAI) jelentősége A HCAI és az antibiotikum rezisztencia (AMR) jelentik napjainkban az egyik legnagyobb betegbiztonsági kockázatot; A fejlett országokban található modern egészségügyi intézményekben a HCAI előfordulás 5-10%-ra tehető; A legtöbb országban a HCAI okozott betegségteher jelentős, de ennek nagysága – sem az egészségügy ellátórendszeren belül, sem azon kívül – pontosan nem ismert; Egyetlen ország, egyetlen egészségügyi ellátórendszer sem mondhatja el azt jelenleg a világban, hogy megoldotta volna ezt a problémát. Az alapbetegségből következőnél súlyosabb állapot; Hosszabb kórházi ápolási idő; Hosszabb távon fogyatékosság, funkcióvesztés; Többlet halálozás; Az egészségügyi ellátás költségének növekedése; Magas járulékos költség az egyén és családja számára.

(Antimicrobal Resistance. Global Report on Surveillance. WHO, 2014) 2017.04.16. Az MRK által okozott fertőzések jelentős népegészségügyi kihívást jelentenek szűkülő terápiás lehetőségek, súlyosabb kórlefolyás, hosszabb ápolási idők jelentősen magasabb ellátási költségek olyan kórokozók megjelenése, amelyek kezelésére már nem áll rendelkezésükre hatásos antibiotikum (pánrezisztens kórokozók) „A poszt-antibiotikus éra - amelyben közönséges fertőzések és apró sérülések is képesek ölni - nem egy apokaliptikus fantázia szüleménye, hanem a XXI. század reális lehetősége.” (Antimicrobal Resistance. Global Report on Surveillance. WHO, 2014) Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések lehetséges következményei: Az alapbetegségből következőnél súlyosabb állapot; Hosszabb kórházi ápolási idő; Hosszabb távon fogyatékosság, funkcióvesztés; Többlet halálozás; Az egészségügyi ellátás költségének növekedése; Magas járulékos költség az egyén és családja számára. Vezető halálok, jelentős népegészségügyi probléma Magyarországon.

Az egészségügyi ellátórendszert érintő változások, melyek befolyásolják a HCAI előfordulását Intézményi, szervezeti adottságok, attitűdök Adminisztratív, szervezési intézkedések Eszköz- és kézhigiénés feltételek és ezek gyakorlata Antibiotikumok elérhetősége, alkalmazása, terápiás protokollok Minimumfeltételek, humán erőforrás Oktatás, képzés Antibiotikum rezisztens kórokozók növekvő előfordulása Növekvő fokozott kockázatú népesség Idősödés, Alacsony születési súlyú újszülöttek növekvő száma, Transzplantációs recipiensek, immunhiány, immunszuppresszív terápia Speciális környezet Intenzív betegellátó osztályok, égés osztályok, Krónikus osztályok, Ambuláns sebészet, endoszkópia, Invazív diagnosztikus és terápiás technikák

Népegészségügyi feladatok a HCAI megelőzésben Surveillance, epidemiológiai vizsgálatok, A központi és helyi szintű felügyeleti szervek támogatása, Bizonyítékokon alapuló, jó gyakorlatok elterjesztése, Hiányosságok azonosítása, Egészségpolitika támogatása

Kihívások és bizonyítékokon alapuló válaszok Modern egészségügyi intézményekben a HCAI előfordulás 5-10%-ra tehető; helyes infekciókontroll gyakorlattal az eü. ellátással összefüggő fertőzések (30-)50%-a megelőzhető Multirezisztens kórokozók szelektálódása; szakszerű antibiotikum alkalmazással visszaszorítható Multirezisztens kórokozók terjedése; helyes infekciókontroll gyakorlattal megelőzhető Felértékelődik a megfelelő infekciókontroll és az antibiotikum politika szerepe. „Az elmúlt 30 évben mindössze 2 új antibiotikum csoport került forgalomba, az oxazolidin-ok és a ciklikus lipopeptidek. Mindkettő Gram-pozitív fertőzés ellen használatos. Nem jelent meg antibiotikum a olyan Gram-negatív baktériumokkal szemben, mint az E. coli és a K. pneumoniae.” (CAESAR project)

pl. halmozódások, járványok bejelentése és kivizsgálása Az Európai Unió intézkedései – melyet a hazai jogi szabályozás és gyakorlat követ 2001: A Tanács 2002/77/EC Ajánlása az antimikrobiális szerek körültekintő alkalmazásáról a humán gyógyászatban 2009: A Tanács (2009/C 151/01) Ajánlása az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzését és leküzdését is magában foglaló betegbiztonságról Felügyeleti szervek létrehozása illetve a meglévők megerősítése 1082/2013 EU Parlament és a Tanács Határozata a határokon átterjedő súlyos egészségügyi veszélyekről előírja az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, és az AMR monitorozását Felügyeleti rendszer Eset alapú pl. NNSR Esemény alapú pl. halmozódások, járványok bejelentése és kivizsgálása

A HCAI leküzdésének stratégiája Surveillance Mi a probléma? A kockázatok és a protektív tényezők azonosítása Melyek az okok? Megvalósítás Hatékony politikák és programok megvalósítása BeaBeavat Beavatkozások, intézkedések kidolgozása és értékelése Mi az, ami működik, megvalósítható, és eredményes? Hol, milyen csoportoknál?

Országos Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság (OIAB) 2017.04.16. Országos Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság (OIAB) interszektoriális; az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésének országos stratégiáját, akciótervét, benne az országos antibiotikum politikát alakítja ki; az OIAB szakmai irányításával működnek a megyei infekciókontroll és antibiotikum bizottságok. OIAB elnök: az országos tisztifőorvos, Tagok: az OEK főigazgatója, az országos tisztifőgyógyszerész, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója, a klinikai járványügy és mikrobiológia, infektológia, háziorvostan, gyermek alapellátás területén működő állandó minőségügyi szakfőorvosok, a feladattal megbízott szakfelügyelő főorvos, az egészségügyi szakmai kollégium klinikai és járványügyi mikrobiológiai, infektológiai tagozatának vezetői, az egészségügyért felelős miniszter által vezetett minisztérium képviselője, a Nemzeti Élelmiszerlánc-biztonsági Hivatal képviselője.

A tervezett országos infekciókontroll szakpolitikai program fő célkitűzései A nosocomiális fertőzések, beleértve a multirezisztens kórokozók (MRK) által okozott fertőzések előfordulásának nyomon követése; megelőzése; morbiditásának és mortalitásának minimalizálása. Az antimikrobás szerek hatékonyságának megőrzése

EU-s és hazai surveillance rendszerek Európai Unió Magyarország European Antimicrobial Resistance Surveillance Network – EARS-net Antimikrobiális rezisztencia surveillance Healthcare associated infection surveillance HAI-net Sebfertőzések intenzív terápiás osztályokon bekövetkező fertőzések pont prevalencia vizsgálatok European Surveillance on Antibiotic Consumption ESAC-net Antibiotikum fogyasztás surveillance Nemzeti Bakteriólógiai Surveillance Rendszer (NBS) - AMR monitor Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer (NNSR) sebfertőzés intenzív terápiás osztály fertőzései pont-prevalencia vizsgálat Antimikrobás szer felhasználás surveillance rendszer

Clostridium difficile relatív gyakorisága az összes izolált kórokozók közül ECDC PPS 2011–2012 EU: 5,4% Mo: 22% Az európai egységes eü ellátással összefüggő fertőzések és antimikrobiális szer felhasználás pont prevalencia vizsgálata eredményei szerint Magyarországon a leggyakrabban izolált kórokozó (22%) a Clostridium difficile, míg az EU átlag 5,4%. Az eredményt bizonyára befolyásolja az a tény, hogy nálunk a CDI kötelezően jelentendő, illetve evben a tekintetben megtörténik a vizsgálat az esetek azonosítása érdekében, ellentétben egyéb mikrobiológiai vizsgálat tekintetében. Forrás: Európai betegségmegelőzési és Járványügyi Központ

Európai PROHIBIT vizsgálat Indikátorok Levett hemokultúrák száma HU medián: 8,5/1000 ápolási nap EU medián: 21,5/1000 ápolási nap Direkt megfigyeléses kézhigiénés compliance eredmények HU ITO medián: 40% EU ITO medián: 75% HU nem ITO medián: 30% EU nem ITO medián: 68% A fenti adat alátámasztja, hogy célzott terápiában súlyos hiányosságaink vannak, illetve, hogy a kézhigiénés gyakorlat fejlesztésre szorul. Alkoholos kéz-fertőtlenítőszer felhasználás: liter/1000 ápolási nap EU átlag: 18,7 l Mo.: 7 l

Helyzetértékelés a surveillance eredmények alapján Magas és növekvő trendet mutat: - a legtöbb nosocomiális kórokozó rezisztencia aránya, és előfordulási gyakorisága - a Clostridium difficile előfordulási gyakorisága az egyik legmagasabb Európában Rendkívül alacsony: - az alkoholos kéz fertőtlenítőszer felhasználás / 1000 ápolási nap - az egyágyas komfortos kórtermek aránya a kórházakban, ebből adódó izolációs lehetőségek - a haemokultúrák száma/ 1000 ápolási nap Alacsony szintű, és helytelen az antibiotikum felhasználás Az erős felügyeleti rendszerünk rávilágít a problémáinkra, illetve a hiányosságainkra, amelyeket a következő ábrákban bemutatásra kerülnek Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések osztályos prevalenciája, ECDC PPS EU Magyarország ITO: 19% ITO: 23,6% Manuális osztály: 6,7% Manuális osztály: 5% Belgyógyászati osztály: 5,6% Belgyógyászati osztály: 4% Gyermekgyógyászat: 2,4% Gyermekgyógyászat: 2,1% Manuális osztály: 6,7% Belgyógyászati osztály: 5,6% Gyermekgyógyászat: 2,4%

Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, halálesetek halmozódásának vizsgálata – attitűdök, elvárások Egészségügyi államigazgatási szerv Egészségügyi szolgáltató Csak a jéghegy csúcsát látja Csak a jéghegy csúcsát mutatja Súlyos dilemmák: felvételi zárlat vs. ellátási érdek Ne zavarják az osztály normál működését Milyen adatokat gyűjtsön, kihez forduljon információkért A kórházi járványok vizsgálata során minden szempontot (ápolói, orvosi létszám) vegyenek figyelembe A hiányállapottal kapcsolatos magatartás: ?? A hiányállapottal kapcsolatos magatartás: kiégett, panaszos, reménytelen Az eseménnyel kapott minden releváns információ legyen megismerhető A járványügyi vizsgálatok eredményei legyenek megismerhetők Kontaktus nemcsak akkor amikor baj van A vizsgálatok ne maradjanak tanulságok nélkül! Szorosabb, rendszeres és konstruktív együttműködés Szakmai önállóság vs. partnerek felé történő nyitás „Miskolc szindróma” – fokozott politikai és média figyelem „Miskolc szindróma” - !!!

Halmozódások kivizsgálása – egyedül nem megy! Elegendők-e a kórház saját hatáskörben meghozott intézkedései a fertőzések terjedésének megakadályozása érdekében? Más-más elvárások: a klasszikus kórházhigiénétől a komplex epidemiológiai vizsgálatokig Új módszerek: analitikus epidemiológiai vizsgálatok (pl. kohorsz vizsgálat) molekuláris epidemiológia: az OEK referencialaboratóriumban végzett molekuláris tipizáló vizsgálatok oktatás, képzés, továbbképzés Laboratóriumi vizsgálatok: milyen mintából, mikor történt, hová küldték, rendelkezésre állnak-e a törzsek? Bizalom, tájékozottság Időfaktor Mikor kezdődött, meddig tartott – kimenet?

Az átfogó vizsgálatok célja Igazolható-e a fertőzések, halálesetek halmozódása? (halmozódás: egy adott tünetegyüttesnek, fertőző betegségnek vagy kórokozónak meghatározott térben és időben történő átlagosnál gyakoribb előfordulása) Igazolható-e a fertőzések/ halálesetek között összefüggés? (járvány: (…) legalább két egymással összefüggő eset, amely összefüggés járványügyi bizonyítékkal alátámasztható) Közös tényezők, mechanizmusok azonosítása. A betegellátás és az infekciókontroll tevékenység megfelelően történt-e? Folyamatosan biztosított-e a biztonságos betegellátás? járvány: egy adott fertőző betegségnek/fertőződésnek a vártnál szignifikánsan gyakoribb vagy egy meghatározott küszöbszintet meghaladó előfordulása egy adott területen, illetve közösségben, egy meghatározott időtartam alatt, vagy legalább két egymással összefüggő eset, amely összefüggés járványügyi bizonyítékkal alátámasztható

Az átfogó vizsgálat szakmai irányai és stratégiája Egészségügyi igazgatás Igazgatási vizsgálat Szakfelügyeleti vizsgálat Járványügyi felügyelet Járványügyi vizsgálat Infekciókontroll tevékenység Analitikus epidemiológiai vizsgálat Kohorsz vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok Stratégiája: a betegellátás teljes folyamatának elemzése, kockázati pontok azonosítása

Ajánlások a HCAI fertőzések és AMR csökkentése, és a kórházi járványok megelőzése érdekében Országos, helyi infekciókontroll programok kidolgozása, oktatás erősítése; Infekciókontroll, megelőző ajánlások, irányelvek fejlesztése; A surveillance rendszerek megerősítése, minőségének fejlesztése, oktatások szervezése; A megfelelő kézhigiéné elvárása, oktatása, ellenőrzése, és ehhez a megfelelő feltételek biztosítása; A kórházi járványok és a kiemelt járványügyi jelentőségű MRK gyors azonosítása, felügyelete, kommunikációja, a terjedés megelőzése Antibiotikum alkalmazás irányítás fejlesztése és érvényesítése, különös tekintettel a széles spektrumú antibiotikumok racionális alkalmazására, a felesleges antibiotikum alkalmazás korlátozására; Korszerű ismeretekkel rendelkező szakemberek képzése, továbbképzése Szorosabb, rendszeres és konstruktív együttműködés, bizalom építés a gyógyító ellátásban résztvevők, a kórházhigiénikusok és az egészségügyi hatóság között Kulcsüzenetek: Bizalom, nyitás egymás felé, együttműködés. Betegbiztonság – a fejlett országokban elvárás A kórházi osztályokon bekövetkező járványügyi eseményeket sokszor felfokozott politikai és médiaérdeklődés kíséri – a szakmának össze kell tartania, mert a szakmai kérdések megoldásában csak egymásra számíthatunk.

Köszönöm a figyelmet.

Tartalék diák

SWOT Magyarországi infekciókontroll Erősségek Kórszerű EU konform jogszabály 20/2009 EüM R Működő standardizált surveillance rendszerek (fertőzések, /rezisztencia/AB felhasználás) Európai háttér (ECDC) surveillance rendszerek Infekciókontroll szakember képzés Továbbképzés Számos OEK módszertani levél Gyengeségek Az IC nem finanszírozott Jogszabály végrehajtása változó Nincs a graduális képzésben/ törzsképzésben/továbbképzésben Kevés a IC szakember Megelőző irányelvek hiánya (2 folyamatban) Hiányzó OEK Módszertani levelek IC gyakorlatok monitorozása/compilance mérés Infekció- kontroll Lehetőségek Európai Uniós prioritás WHO, EU programokba, projektekbe való részvétel Új ECDC surveillance rendszereibe való részvétel Standardfejlesztés Akkreditáció Bizonyítékok a fertőzések megelőzésére Veszélyek Magas, növekvő, új MRK-k, CDI Új és újra felbukkanó kórokozók: Ebola, MERS CoV, Influenza H7N9 vírus Nő a betegek fogékonysága (immunsupresszió, extrém korosztályok) Szakember hiány a gyógyításban Egészségügy finanszírozása, átalakulása Mikrobiológiai kapacitás Az országos infekciókontroll program kidolgozásához elvégeztük a SWOT elemzést, azonosítottuk az erősségeket, gyengeségeket, lehetőségeket, illetve a veszélyeket. A szakpolitikai program cselekvési területei célzottan foglalkoznak az azonosított gyengeségekkel.

Alkoholos kézfertőtlenítő szer felhasználás (liter per 1000 ápolási nap) Eu: 18,7l Mo: 7l ECDC PPS 2011–2012 Az alkoholos kéz fertőtlenítőszer felhasználás szégyenteljesen alacsony EU összehasonlításban, ezért továbbra is kiemelt fejlesztési terület

Egyágyas kórtermek százaléka az összes ágyszámhoz viszonyítva, ECDC, PPS 2011–2012 EU medián: 11,1% 5% alatt van az egyágyas kórtermek aránya ami nehézséget okoz az MRK betegek elkülönítésében.

Antimikrobiális szer felhasználás prevalencia EU: 33% (21-54) MO: 23% ECDC PPS 2011–2012 Bár mennyiségileg alacsony a hazai antibiotikum felhasználás, minőségileg helytelen, az alkalmazott szerek széles spektrumúak és a terápia nem célzott. Mindez tovább gerjeszti az antibiotikum rezisztenciát, illetve mikrobiológiai vizsgálat hiányában végzett kezelés terápiás kudarchoz vezethet.