Légúti fertőzések Dr. Méhes Leonóra DEOEC Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék V. évfolyam, I. félév, Infektológia, 2012.11.23

Acut tonsillopharyngitis • viralis eredet: felnőtt: 90%, gyermek: 60-75% Bakterialis eredet: S. pyogenes – A csoportú béta-hemolizáló Streptococcus: fn: 10%, gy: 25-40% Fn: ritka egyéb baktériumok: C, G csoportú Streptococcus, Neisseria spp., Mycoplasma spp., Clamydia spp. Dg: torokkép nyaki lymphadenomegalia Streptococcus Ag kimutatás – Streptest 2

Klinikum Klinikum: > 3 éves: torok fájdalom, nyelési nehezítettség tonsillákon exsudátum: follicularis, confluáló ant nyaki lymhadenitis uvulitis, petechiák a lágy szájpadon málna (eper) nyelv láz fejfájás hasi fájdalom, hányás étvágytalanság kiütések – erythrogen toxint termelő S.pyogenes: skarlát 3

Skarlát A csop, beta-hemolizáló Streptococcus, toxin termelés – S. pyogenes inkub idő: 2-6 nap, prodroma: láz, torokfájás, nyelési nehezítettség – angina streptococcica Lágy szájpadon: petechiák, nyh- hyperaemia: skarlátenanthema Tonsillák: duzzadt, lobos, gennycsapok Állkapocsszögletben nagyobb lgl., érzékeny Nyelv fehér lepedék, leválik: vörös málnanyelv Bőrkiütések: skarlátos exanthemák: hajlatok, törzs, végtagok, gombotűfejnyi, piros foltok, arcon lázrózsa, perioralis pallor

Dg, kezelés Dg.: torokváladék tenyésztés, Strep-Ag kimutatás gyorsteszt: strepteszt Utóbetegségek: emelkedett AST Penicillin Rekonv. 2 (3-4) hete: arcon, törzsön, talpak, tenyereken: lemezes hámlás Szövődmény: tonsillaris tályog, parapharyngealis tályog, mediastinitis, sepsis Streptococcus utóbetegségek: rheumás láz, poststrep GN

Diagnózis Antigén kimutatás: gyorsteszt: Streptest Nasopharyngealis váladék tenyésztés Vérkép: leukocytosis, balra toltság (diff dg: mononucleosis: quali: aktivált lymphocyták) Acut tüneteknél: nem dg-kus az AST, amely az utóbetegség kizárásának eszköze Más kolonizáló baktériumok: Staphylococcus spp., S.pneumoniae, H. influenzae – kolonizáció, antibiotikum kezelés nem szükséges Diff dg: mononucleosis infectiosa egyéb viralis tonsillitis agranulocytosis miatti tonsillopharyngitis 6

Terápia I. választandó: penicillin (100%-ban szenzitív a S.pyogenes) (napi 6 millió NE/nap, 50-100 eNE/tskg/nap 10 napig) Sikertelenség: kolonizáló anaerobok, H.infl béta-laktamáz termelése, nem S.pyogenes a kórokozó Választható: amoxicillin 2. gen cephalosporin: cefuroxim 5 napos kezelés Penicillin allergia: makrolid (növekvő makrolid rezisztencia) Esetleg cephalosporin Szövődménymentes mononucleosisban nem szükséges antibiotikum – aminorash 7

Akut rhinosinusitis Orrmelléküregek: sterilek Akut vírusos rhinosinusitis: rhinovírus, nátha kapcsán, 7-10 napon belül Akut bakteriális RS: 12 héten belül gyógyul S.pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes S.aureus Anaerobok (Fusobact, Peptostrepto, Bacteroides) G – pálcák (Klebsiella, E.coli, anaerobok – dentogén infekciók) 8

Klinikum Tünetek: arcfájdalom gátolt orrlégzés orrfolyás: sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás: ABRS fejfájás láz köhögés fogfájdalom fülfájdalom Hajlamosít: allergiás rhinitis, ciliaris dyskinesis, immundeficiencia, asthma bronchiale COPD, adenoid 9

Diagnózis Fül-orr-gégészet Orrmelléküreg RTG: nem elég érzékeny, szükségtelen CT: szenzitív, de nem indikált, csak szövődményes, recidiváló vagy krónikus esetben Laborok: emelkedett gyull paraméterek (We, fvs, CRP) Váladék tenyésztés: melléküregből sterilen nyert kp orrjáratból endoszkóppal nem rutinszerű Diff dg: idegentest 10

Terápia AVRS: analgetikum, NSAID, tüneti, helyi vasoconstrictor ABRS: enyhe/kpsúlyos: ab nélkül is gyógyul, ab 7-14(-21) nap I. választ: amoxicillin (80-100 mg/tskg gy, 2-3 g/nap fn) II. vonalban: amoxi/clav, cephsp, resp fluorokinolon nasalis steroid vasoconstrictor: rhinitis medic csak 10-14 napig 2. gen antihistamin analgetikum orrmosó kezelés: 0,9% NaCl oldat, tengervíz spray lokális száraz meleg kezelés (infra-, biotronlámpa) 11

Terápia – kórokozó - rezisztencia S.pneumoniae: 5-10%: csökkent érz penicillinre, amoxicillinre, cephalosporinra, 35% rezisztencia: makrolidokra 40% rezisztencia: tetraciklinre hatékony lehet: amoxicillin, cefuroxim, cefprozil teljes rezisztencia esetén: cefotaxim, ceftriaxon resp fluorokinolonok: levo-, moxifloxacin penicillin allergia: makrolid, clindamycin H.influenzae: res amoxi, érz 2., 3. gen cephsp, fluorokin M.catarrhalis: 95% béta-laktamáz termelő: választandó: amoxi/clav, 2., 3. gen cephsp, resp fluorokin 12

Acut otitis media - AOM Csecsemő-, kisgyermekkor Gyakori < 2 éves kor Vírus, bakt: S.pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes Tünetek: láz, hányás, irritabilitás, fülfájdalom, tragus nyom.érz Otoscopos kép: dobhártya lobos, elődomborodó PC nem szükséges Otitis media serosa: nem szükséges PC, ab Szövődmények: acut mastoiditis meningitis Kezelés: I. választ.: amoxicillin, amoxi/clav, 2. gen cephsp: cefprozil, cefuroxim, 3.gen cephsp: cefixim, ceftriaxon penicillin allergia: makrolid

Influenza Veszélyeztetett: COPD, kardio-vasc., máj-, vesebeteg daganatos beteg diabetes mellitus obesitas (BMI>40) sziszt steroid kezelés lymphopeniás terhes < 5 éves HIV fertőzött neuromusc betegség miatt csökkent légzésfunkció

Tünetek - gyakoriság Láz 93 % Köhögés 83 Dyspnoe 54 Gyengeség Borzongás Myalgia 36 Orrfolyás Torokfájás Fejfájás 31 Hányás Hasmenés 24

Szövődmények 1. Primer viralis pneumonia: dyspnoe, ko. multifokalis pneumonia emelkedett LDH, CK, lymphopenia progresszív ARDS, gépi lélegeztetés mortalitás: 30-60% akár immunkompetens személyen 2. ARDS pneumonia nélkül 3. Secunder bakt pn: 2-3 napon belül, S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae

Diagnózis - kezelés Víruskimut: PCR, garatváladék, mély légúti, invazív mintavétel Terápia: antiviralis szer – oseltamivir, zanamivir 48 h-n belül súlyos betegnél 48 h-n túl is kezdeni oseltamivir: fn 2x75 mg 5 nap, profil 1x75 mg 10 nap oseltamivir dózis emelés 2x150 mg-ra, tartósan javasolt ab: amoxi/clav, ceftriaxon, cefotaxim, resp fluorokin ITO kezelés igénylő beteg: 64,6% lélegeztetett átlag 8 napon át, mortalitás: 16,9%

Pneumococcus elleni vakcináció Konjugált: 13-valens, gyermekkor, Prevenar-13 (2-2 ug, 4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C, 4 ug 6B, 2-2 ug 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A) Diphteria fehérjéhez konjugált, T-dep immunválasz < 2 (5) év csak konj, minden életkorban immunogén Poliszacharid: 23-valens, nem alakít ki immunmemóriát, tok poliszacharid T-sejt independens ag választ indukál < 5 év csak átmeneti immunválasz: nem ajánlott Pneumovax23 (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9F, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F) 25-25 ug Splenectomia előtt 2-4 héttel vakcináció Időseknél is első konj lehetne, sze ismétlő oltás (konj, polisz vakcinával)

Otthon szerzett pneumonia „community acquired pneumonia” (CAP) nosocomialis pneumonia 2005- HCAP (health care associated pneumonia): krónikus osztályon, idős közösségekben élők, 90 napon belül hospitalizáltak, otthoni krónikus sebkezelésben vagy infúziós kezelésben részesülők, hemodializáltak, MRSA hordozókkal együtt élők megbetegedései – nem érdemes külön csoportként Gyanított (feltételezett) otthon szerzett pneumonia: köhögés, dyspnoe, tachypnoe, legalább 4 napja tartó láz Megerősített (definitiv) otthon szerzett pneumonia: új infiltrátum a mRTG-n, idősekben a pozitív mellkas röntgen klinikai jelek nélkül is

Diagnózis 2 ir mRTG a folyamat kiterjedtségére, tájékoztató jellegű információt adhat az etiológiára, felderíthet alapfolyamatokat (pl. neoplasia), kimutathat pleurális folyadékot, abscessust, a felvétel lehetővé teszi a folyamat követését. A kezdődő tüdőgyulladás 24-48 órán belül még sokszor nem ad radiológiai eltérést. Köpet Gram-festése és tenyésztése: alsó légutakból: > 25 fvs, < 10 lhs/lt Védett mintavételi módszerek: bronchoalveolaris lavage (BAL) – aspergillus, P.carinii Hemokultúra szenzitivitása alacsony, specificitása azonban magas Pleura puntátum vizsgálata Gram festés, tenyésztések, pneumococcus antigén teszt

Dg - szerológia retrospektív diagnózis: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae protektiv immunitás nem alakul ki a termelődött ellenanyagok hónapokig, évekig kimutathatók egyszeri titer meghatározást akut infekció bizonyítására nem tartanak alkalmasnak Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae szerológiai vizsgálata: akut infekciók kimutatásához PCR és IgM vizsgálat együttes értékelése – nem rutin C. pneumoniae fertőzés: mikroimmunofluoreszcens (MIF) módszerrel végzett szerológiai vizsgálat: 4-szeres IgG titer emelkedés, a betegség kezdetétől 4-6 hét szükséges M. pneumoniae: 4-szeres IgG titeremelkedés diagnosztikus értékű

Pneumonia dg. Direkt antigén kimutatáson alapuló tesztek Legionella pneumophila, S.pneumoniae vizelet legionella antigén vizsgálat csak a leggyakrabban előforduló 1. szerotípust mutatja ki S.pneumoniae vizelettel ürülő antigénjének kimutatására influenza A, B, RSV, parainfluenzavírusok (PIV), C.pneumoniae - légúti mintában (BAL) PCR vizsgálat Mycobacterium tuberculosis, influenza A és B fertőzés Az általános laboratóriumi vizsgálatok Emelkedett gyull paraméterek (fvs, CRP, PCT) vérkémia, vérgáz

Rizikótényezők S. pneumoniae - 40%, gyermekkor, idősek, súlyos alapbetegség Fiatal felnőttkor: Mycoplasma pneumoniae idősek, rizikófaktorokkal rendelkező betegek: G - pálcák (Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae) aspirációs pneumonia vírusok okozta pneumonia – immunkompetens, spontán gyógyul kedvezőtlen kimenetel: időskor (65 év felett) társbetegségek krónikus cardiopulmonalis máj-, veseelégtelenség malignitás immunhiányos állapotok diabetes mellitus dohányzás

Pontrendszerek CURB65: Confusion (zavartság), Urea (karbamid nitrogén érték), Respiratory rate (légzés szám30/min), Blood pressure (vérnyomás, systolés érték 90, diastolés érték60 Hgmm), 65 ( a beteg 65 évnél idősebb) CRB65 – egyszerűsített forma, minden összetevő 1 pont 0 pont - mérsékelten súlyos állapot, halálozás valószínűsége 3% alatt, ambulánsan kezelhető 1-2 pont - súlyos állapot, halálozás valószínűsége 10%, a 2 ponttal jellemezhető betegek hospitalizációt igényelnek 3-4 pont - nagyon súlyos állapot, halálozás valószínűsége 15-40%, többnyire intenzív osztályos ellátást igényel

Súlyos pneumonia kritériumai Major kritériumok (a beteg első észlelésekor): mechanikus lélegeztetés igénye vasopressor igénye több mint 4 órán keresztül (szeptikus shock) Minor kritériumok (a beteg első észlelésekor): légzés szám 30/min súlyos légzési elégtelenség (PaO2/FiO2 250) multilobularis beszűrődés - zavartság/dezorientáció - uraemia - leukopenia - thrombocytopenia - hypothermia - agresszív volumenpótlást igénylő hypotensio 1 major vagy 3 illetve több minor kritérium

Terápia választás szempontjai súlyos sepsis, septicus shock – első ab dózist 1 órán belül megkapja az antibiotikum terápia megkezdése előtt mintát kell venni mikrobiológiai vizsgálatra a választott antibiotikum hatékonyságának arányban kell lennie a klinikai szituáció súlyosságával, parenterális kezeléssel kell kezdeni, majd a beteg állapotának javulásával per os kezelésre lehet áttérni Deeszkaláció időtartama jól reagáló esetben 7-10 nap (a röntgen vizsgálat még hetekig kóros eredményt adhat) A legionellosis kezelése: 3 hét

Etiológia - kórokozók S. pneumoniae infekció letalitása sokszorosa a Mycoplasma pneumoniae tüdőgyulladásnak a Streptococcus pneumoniae kóroki szerepét nem lehet kizárni Mycoplasma pneumoniae,Chlamydophila pneumoniae: makrolidek, doxycyclin és a fluorokinolonok Legionella pneumophila: makrolidek, fluorokinolok S. pneumoniae törzsek 95 %: ampicillin/amoxicillin, cephalosporinok (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon), carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) 3. generációs levofloxacin, 4. generációs moxifloxacin (légúti fluorokinolonok) jó S. pneumoniae ellenes aktivitás makrolid származékok között nincs különbség S. pneumoniae elleni hatékonyságban multirezisztens G - kórokozó, S.aureus

Empirikus ab 1. csoport Otthon kezelhető pneumonia: 65 évnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül CRB65 pont = 0 amoxicillin (minimálisan 3 g/nap) vagy makrolid vagy doxycyclin Megjegyzés: penicillin allergia: légúti fluorokinolon makrolid származék monoterápiában 48 h-n belül nincs javulás, mellkas Rtg, laboratóriumi vizsgálatok légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) terápia

Empir th 2. csoport Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség és/vagy 65 évnél idősebb beteg CRB65 pont =1 amoxi/clav, cefuroxim +/- makrolid vagy légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) parenterális terápia: ceftriaxon, cefuroxim +/- makrolid Megjegyzés: - letalitás: 5 % alatt, de az otthon kezelt betegek 20 %-a végül is kórházba kerül. - az esetleges hospitalizáció szükségességéről 48 órán belül dönteni kell

Empir th 3. csoport Otthon szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg CRB65 pont = 2 amoxi/clav, cefuroxim, ceftriaxon/cefotaxim + makrolid vagy légúti fluorokinolon Megjegyzés kezdő empirikus antibiotikum terápiának atípusos kórokozó ellen is hatékonynak kell lennie. multirezisztens G - pálca, ESBL-termelő Klebsiella spp., E.coli - ertapenem P.aeruginosa: imipenem, meropenem, doripenem, ceftazidim, cefepim – an.: bronchiectasia, súlyos COPD, cysticus fibrosis „kísérő” szteroid kezelés nem befolyásolja a kimenetelt, de nincs a hatékonyságára evidencia

Empir th 4. csoport Súlyos, gyakran intenzív osztályos elhelyezést igénylő pneumonia CRB65 pont = 3 – 4 1. Pseudomonas aeruginosa valószínűtlen: ceftriaxon/cefotaxim, carbapenemek (ertapenem), piperacillin/tazobactam + makrolid vagy légúti fluorokinolonok 2. Pseudomonas aeruginosa lehetséges Ceftazidim, carbapenemek (imipenem, meropenem), piperacillin/tazobactam + ciprofloxacin vagy a fenti béta-laktámok + aminoglikozid + makrolid vagy légúti fluorokinolon Megjegyzés: G – baktériumok: diabetes mellitus, COPD, alkoholizmus levofloxacin szokásosnál nagyobb dózis: Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae esetén (750-1000 mg/nap) aspirációs pneumonia: anaerob-ellenes aktivitás (kiv metronidazol)

Terápia hatástalansága Atípusos kórokozó Szövődmények: empyema, abscessus PCT diagnosztikus bronchoscopia előzetes antibiotikum kezelés után csak 40 % körül ad használható információt CT lázat okozó betegség diagnosztizálásában malignus folyamatok, autoimmun kórképek pulmonalis embolizációra

Influenza primer/sec pneumonia Járványos időszak influenza A és B vírus okozta pneumonia korai kezelése: 48 h-n belül oseltamivir, ill. zanamivir Primer viralis pneumonia: minél gyorsabban hospitalizálni mind specifikus antivirális, mind antibakteriális kezelésre szükség van Specifikus antivirális kezelés: oseltamivir 2x75 mg/nap per os + amoxi/clav vagy ceftriaxon vagy moxifloxacin vagy levofloxacin Másodlagos, bakteriális pneumonia kezelése. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Mérsékelten súlyos állapotban: amoxi/clav 3x1,2 g/nap (iv) Súlyos esetben: ceftriaxon 2 g/nap vagy moxifloxacin 400 mg/nap vagy levofloxacin 500-1000 mg/nap

Megelőzés influenza és pneumococcus elleni vakcináció > 65 éves, csökkent védekezőképességű beteg, immunológiailag egészséges felnőttek - idült betegségek esetében kardiovaszkuláris pulmonális megbetegedések diabetes mellitus alkoholizmus májzsugor liquorcsorgás

Köszönöm a figyelmet!