Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat Dr. Kolossváry Endre adjunktus Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Angiológiai Profil, Budapest

Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott XV. Debreceni Nephrologiai Napok 2010. Június 2-5 Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat Kolossváry Endre Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Angiológia Profil

A vesefunkció az angiológiai irányelvekben... ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal mesenteric and abdominal aortic): a collaborative report. Circulation 2006; 113: e463-654. Krónikus veseelégtelenség a perifériás érbetegséggel kapcsolatban említésre sem kerül Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), Eur J Vasc Endovasc Surg , 2007; 33(Suppl 1): S1-75 Krónikus veseelégtelenség, mint a perifériás érbetegséggel talán kapcsolatban álló tényező egy vizsgálat említésével.

A perifériás érbetegség a nefrológiai irányelvekben... Nemzeti jellegű ajánlások Perifériás érbetegség ritka említése Első sorban dializált betegek ellátására vonatkoznak Ha egyáltalán, akkor a már kialakult, dokumentált eseteket említik -szekunder prevenció Randomizált tanulmányok teljes hiánya http://www.kdigo.org/index.php

Perifériás érbetegség és veseelégtelenség együttese Epidemiológiai adatok (előfordulás és kockázat) Klinikai problémák

A perifériás érbetegség előfordulási adatait befolyásoló tényezők Prevalencia, incidencia A diagnózis mikéntje (panaszok, fizikális vizsgálat, boka/kar index, lábujj/kar index) Az analizist potenciálisan befolyásoló (confounder) tényezők figyelembevétele.

Boka-kar index fogalma AV-on (boka) mért syst RR DI = --------------------------------- FV-on (kar) mért syst RR Egészséges (normál): 1-1,29 Határérték: 0,91-0,99 Kóros ≤ 0,9 Enyhe: 0,70-0,90 Középsúlyos: 0,41-0,69 Súlyos ≤ 0,4 Nem komprimálható: > 1,3

Perifériás érbetegség előfordulás krónikus veseelégtelenségben, amikor vesepótló kezelés még nem szükséges Prevalencia a claudiactios panaszok alapján 7% vs. 0% Prevalencia csökkent boka/kar index (<0.9) alapján CHS study 12% vs. 7% NHANES study 24% vs. 4% FINNISH study 15% vs. 0% (kombinált kritérium-bokakar index, ujj/kar index, DSA) 22% vs. 2% Garcia de Vinuesa és mtsai 32% REACH Registry 13.6% vs. 9%

A glomerulus filtrációs ráta megoszlása az „ÉRV” populációban (21892 beteg) GFR 30-60 ml/min GFR<30 ml/min GFR>60 ml/min 375 beteg 3172 beteg 18345 beteg betegszám 10 20 30 40 50 60 70 80 90 90<

A GFR érték alapján képzett csoportok összehasonlitása - Populációt leiró alaptulajdonságok GFR>60 ml/min GFR 30-60 ml/min GFR<30 ml/min N 18345 3172 375 férfi/nő 44/56 30/70* 48/52 életkor (átlag+/- SD) 61+/- 8.6 66+/- 8 65+/- 9.2 diabetes mell. (%) 39* 48 56 hyperlipidémia (%) 57 59 58 Hyperurikémia (%) 14* 32 45 AMI az anamnézisben(%) 10* 16 20 Stroke az anamnézisben (%) 4.5 6 9.3* dohányzás 20* 13 14 * szignifikáns eltérések (Chi2,ANOVA)

A GFR érték alapján képzett csoportok összehasonlitása - Perifériás érbetegség előfordulása GFR>60 ml/min GFR 30-60 ml/min GFR<30 ml/min Perifériás érbetegség (%) 13.2* 17.1 23.7 Perifériás érbetegség ismertsége a vizsgálat előtt (%) 3.7 5.9 11.5* A vizsgálatból származó nyereség (igazolt eset / anamnézisben ismert eset) 3.6 2.9 2 Magas boka-kar index (BKI>1.3) (%) 9.3 9.5 13.6* * szignifikáns eltérések (Chi2)

GFR csökkenés, mint a perifériás érbetegség kockázata (N 21892) GFR <30 OR 1.9 GFR csökkenés OR 1.27 Diabetes mellitus OR 1.4 Hyperlipidémia OR 1.27 Hyperurikémia OR 1.26 AMI OR 1.9 Stroke OR 1.3 Dohányzás OR 2.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 Többváltozós logisztikus regressziós modell, OR – esélyhányados, életkorra és nemre korrigálva

Perifériás érbetegség megjelenése krónikus veseelégtelenségben, amikor vesepótló kezelés még nem szükséges CHS study ( 1000 betegév/7.3 év) 10.6 vs. 3.5 HERS study (évente) 2.7% vs. 0.6% ARIC study ( 1000 betegév/13.1 év) 8.6 vs. 4.7

A perifériás érbetegség megjelenésének kockázata – ARIC vizsgálat Esélyhányados (OR) 1.82-1.54 (egyéb tényezőkre történő korrekciónak megfelelően Keattiyoat Wattanakit et al: Kidney Function and Risk of Peripheral Arterial Disease: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, J Am Soc Nephrol 18: 629–636, 2007

Perifériás érbetegség előfordulása vesepótló kezelésre szoruló betegekben Anamnézis, kérdőívek vizsgálatával A vesepótló kezelés megkezdésekor 14-15% (USRDS) Krónikus hemodialízis esetén 25% (USRDS, HEMO) 25% (12-38%) (DOPPS) Krónikus hemodialízis idősek esetén 28% (North Thames Dialysis study) Boka/kar index vizsgálatával 4-38%

A perifériás érbetegség előfordulása krónikus veseelégtelenségben Krónikus veseelégtelenség különböző formáiban a perifériás érbetegség előfordulása, a kialakulás kockázata magasabb a normál vesefunkciót mutató populációkkal összehasonlítva. A gyakoribb előfordulást a hagyományos kockázati tényezők gyakorisága csak részben magyarázza, a romló vesefunkció önálló kockázati tényező

A perifériás érbetegség progressziójának kockázata a vesefunkció függvényében Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) 30.000 beteg, 1996-2004, multicentrikus, nemzetközi vizsgálat Nem traumás eredetű amputációk rendkívül magas aránya (6% prevalencia, 2/100 betegév incidencia, Diabetes fennállta esetén, OR 5.5, 9 szeres incidencia növekedés) Az adatok jelentős nemzetek közötti változékonyságot mutatnak. Jellemző kockázati tényezők (diabetes, más ateroszklerotikus érmanifesztáció, dohányzás, férfi nem, magas foszfát szint, hemodializis időtartama Christian Combe et al: The Burden of Amputation Among Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal of Kidney disease, 54;4, October 2009, Pages 680-692

Progressziót mutató perifériás érbetegek halálozása – DOPPS vizsgálat OR 1.54 Christian Combe et al: The Burden of Amputation Among Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal of Kidney disease, 54;4, October 2009, Pages 680-692

A klaudikáló betegek sorsa 5 év alatt 300 aszimptómás beteg 100 orvoshoz forduló beteg 100 orvoshoz nem forduló beteg lokális kimenetel szisztémás kimenetel 5-10 nemfatalis CV esemény 75 javul, vagy stabilizálódik 25 romlik 55-60 új CV esemény nélkül 30 halál 16 cardialis 4 cerebralis 3 egyéb vascularis 7 nem vascularis 5 revascularisatio 2 major amputáció Dormandy JA, Eur J Vasc Surg. 1991 Apr; 5 (2):131–133.

Kritikus végtagi iszkémiában szenvedő betegek (5787 beteg) klinikai jellemzői, vesefunkció szerinti megoszlása Ann M. O’Hare et al: Impact of Renal Insufficiency on Mortality in Advanced Lower Extremity Peripheral Arterial Disease, J Am Soc Nephrol 16: 514-519, 2005.

A kritikus végtagi iszkémiában szenvedők halálozása a vesefunkció függvényében (1 éves utánkövetés) Éves halálozás(%) a különböző GFR csoportokban 1 éves halálozás 17% - 27% - 44% Korrigált esély hányados (OR) GFR<30 ml/min 2.97! Ann M. O’Hare et al: Impact of Renal Insufficiency on Mortality in Advanced Lower Extremity Peripheral Arterial Disease, J Am Soc Nephrol 16: 514-519, 2005.

Perifériás érbetegség és a veseelégtelenség kockázata külön-külön és együttesen (1027 beteg, 6 éves utánkövetés) Yin Ping Liew et al: Combined Effect of Chronic Kidney Disease and Peripheral Arterial Disease on All-Cause Mortality in a High-Risk Population, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1084–1089, 2008

Perifériás érbetegség és a veseelégtelenség kockázata külön-külön és együttesen (1027 beteg, 6 éves utánkövetés) 16% 26% 28% 45% Yin Ping Liew et al: Combined Effect of Chronic Kidney Disease and Peripheral Arterial Disease on All-Cause Mortality in a High-Risk Population, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1084–1089, 2008

Vese-, és érbetegekség eggyüttese a REACH regiszter adatai alapján Ismert coronaria, cerebrovascularis, vagy perifériás érmanifesztáció, vagy legalább 3 CV rizikótényező 4 éves utánkövetés http://www.REACHRegistry.org

Az atherothrombotikus jellemzők megoszlása a különböző GFR csoportokban Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148

Vese-, és érbetegek gondozása a REACH regiszter adatai alapján Különböző érmanifesztációk megoszlása

Az egyes érmanifesztációkhoz köthető események gyakorisága – GFR függvényében (1 éves adatok) Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148

Az előrehaladt vesefunkció romlás, mint a különböző vaszkuláris történések kockázata Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148

perifériás érbetegség és veseelégtelenség = fokozott kockázat

perifériás érbetegség és veseelégtelenség fokozott kockázata Klinikai gyakorlat ?

Diagnosztikai nehézségek Gyógyszeres kezelés optimalizálása Revaszkularizáció kérdései

Veseelégtelenség, mint a korszerű képalkotás korlátja DSA CT angiográfia MR angiográfia Nefrotoxicitás Nefrogén szisztémás fibrózis

Nefrogén Szisztémás Fibrosis – gadolinium kontrasztanyag indukálta? Gadolinium kontraszt dózis csökkentés Hidráltság bíztosítása Prediszponló tényezők kezelése Új MR szekvenciák (kontrasztanyag nélkül) Új kontrasztanyagok Cowper SE, Robin HS, Steinberg SM, et al. Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet. 2000;356:1000-1001.

Perifériás érbetegség veseelégtelenségben – optimális felismerés Perifériás érbetegség veseelégtelenségben – optimális felismerés? REACH registry adatai alapján % >90 90-60 60-30 <30 GFR (ml/min) Boka/kar index vizsgálat nem történik Carotis UH nem történik Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148

Diagnosztikai nehézségek Gyógyszeres kezelés optimalizálása Revaszkularizáció kérdései

A kardiovaszkuláris gyógyszeres kezelés gyakorisága az egyes GFR csoportokban Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148

Thrombocyta-aggregáció gátlás elterjedtsége a GFR és az atheroszklerotikus eltérések kiterjedtségének függvényében Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148

Diagnosztikai nehézségek Gyógyszeres kezelés optimalizálása Revaszkularizáció kérdései

Perifériás revaszkularizáció és veseelégtelenség Kritikus végtag iszkémia megjelenése veseelégtelenségben klaudikáció, nyugalmi fájdalom vs. szövetkárosodás, gangrena, nem komprimálható erek! – indikáció megfogalmazása Kiterjedtebb sebek, gyakori sepsis, perifériás lokalizáció, társbetegségek kiterjedtsége A fokozott mortalitás miatt érrekonstrukció, vagy endovaszkuláris kezelés? – érvarratok, thromboemboliás szövődmények, kirekesztés mikéntje, műtéti előkészítés

Összefoglalás – 1. A két szakterület képviselői, az angiológia/érsebészet és a nefrológia témájával foglalkozók kevéssé ismerik egymás alapkérdéseit Különböző szakterületek irányelveinek illesztése is fontos lenne

A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata

A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata

A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata

A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata

A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata A vesebetegség és a perifériás érbetegség együttese a kockázat rendkívüli növekedéséhez vezet Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata

Összefoglalás -2 Az együttes fennállással szövődő rendkívüli kockázat magyarázata további kutatások témája. A vesefunkció romlása más ismert tényezőkre történő korrekció után is önálló rizikó, ami nem felismert tényezők létét valószínűsíti.

Összefoglalás -3 A fokozott kardiovaszkuláris kockázat két egyszerű, olcsó eljárással (GFR kalkuláció, boka/kar index meghatározás) megállapítható. Az ilyen módon történő szűrésnek sokkal szélesebb körben kellene helyet kapnia.

Összefoglalás- 4. A gyógyszeres kezelés és revaszkularizáció ebben a kombinált kockázattal bíró populációban feltehetően szuboptimális. Sokkal több, magasabb szintű evidenciának megfelelő vizsgálatra lenne szükség amellett, hogy a problémát az ellátó orvosok és a betegek körében is jelezni kellene.