Aritmiák Székely Andrea

Vázlat A leggyakoribb aritmiák Az aritmia etiológiája Elsődleges ellátás Gyakorlati megfontolások

Normál Szinusz ritmus www.uptodate.com Normális ingerületvezetés, a szinusz csomóból indul majd az AV csomón és His-kötegen keresztül jut el a kamrákig. EKG jellemzők: reguláris keskeny-komplex ritmus frekvencia 60-100 1/min minden QRS -t megelőz egy P hullám P hullám pozitív II elv-ben & negatív aVR-ben

szinusz bradikardia HR< 60 1/min; every QRS keskeny, megelőzi a P hullám lehet normális atlétáknál HR lehet <30 1/min gyermekben, fiatal felnőttben alvás alatt, 2 s szünet elfogadható

szinusz bradikardia--etiológia normális öregedásnél 15-25% akut MI, inferior fal Hipotiroidizmus, lerakódással járó anyagcsere betegség (sarcoidosis, amyloidosis) Hipotermia, hipokalemia SLE, kollagén betegség helyzeti: nehéz vizelés, köhögés Gyógyszerek: beta-blokkoló, digitálisz, kálcium csatorna blokkoló, amiodaron, cimetidin, litium Situational—vagus nerve

szinusz bradikardia--kezelés Tünetmentes esetben nem kell kezelni Tünetek: mellkasi fájdalom (koronária), szinkópe, szédülés Nem okozza valami gyógyszer? Bradikardia & MI –nél megoldódik, ha infarktus megoldódik; nem egyedüli tünet SBO: atropin adása,DD: szinkope, mellkasi fájdalom Pacemaker

szinusz tahikardia HR > 100 1/min, reguláris Gyakran nehéz megkülönböztetni a P és T hullámot

szinusz tahikardia--etiológia láz hipertireózis Volumen hiány szorongás Pheochromocytoma Szepszis Anémia Stimulánsok (nikotin, kávé) és drogok hipotenzió és sokk Pulmonális embólia ACS or MI Keringési elégtelenség Krónikus tüdöbetegség Hipoxia Effective Vol Depletion---CHF, cirrhosis, dehydration

szinusz tahikardia- kezelés Nem akut esetben: kezeld a kiváltó okot :ellenőrizd TSH, vérkép (htk, vvt, fvs), kerel or COPD beállítása, OTC szerek? tényleg szinusz ritmus Ha nem tetszik a beteg, akkor adjunk beta-blokkolót

szinusz Aritmia A ciklus hossza változó (P hullám/ QRS komplex) vizsgálva irreguláris normális P hullám, PR távolság, normális, keskeny QRS

szinusz aritmia Általában légzéssel függ össze, belégzés alatt nő a HR Különösen gyerek, fiatal felnőtt, sportoló, korral csökken Tünetek nélkül Lehet légzéssel aszinkron is digitálisz toxicitás is okozhatja Konzultáció ha légzéssel nincs kapcsolata és tünettel jár, vagy szívhiba is fennáll

Sick sinus szindróma Bradikardia mindig van szinusz bradikardia (~43 1/min) pauzával gyakran tahi-bradi szindróma: azaz hirtelen pitvari tachikardia (mint AF esetén) amit hosszú, tünettel járó szinusz arrest követ, és nincs közte junkcionális ritmus

Sick sinus szindróma -etiológia oka: szinusz csomó fibrózis, ateroszklerózis, gyulladás (reumás láz, amiloid, szarkoidózis) Szívseb műtét után gyakori Hipotireózis, hipotermia gyógyszer: digitálisz, litium, cimetidin, metildopa, rezerpin, clonidin, amiodaron Általában idős betegek Tünet igen/nem

Sick sinus szindróma -kezelés Mi az oka? Ellenőrizd a gyógyszereket, anamnézist és a TSH-t Pacemaker általában kell

MAT-Multifocal Atrial Tachycardia EKG jellemzők: diszkrét P hullám legalább 3 különböző morfológia pitvari frekvencia > 100 bpm. PP, PR, és RR intervallumok változóak.

Bigemin ritmusok Aritmiák, melyeknél minden szinusz ütést egy korai (premature) ütés követ (PAC, PJC, or PVC). eredményei couplet ritmus pulzus tapintással és füllel hallható. Általában benignus

Pitvari Bigeminia

Kamrai Bigeminia

Preexcitáció EKG jellemzők: 1. rövid PR intervallum 2. QRS megnyúlt Preexcitáció olyan vezetés ahol járulékos vezetési nyaláb van a vezetésben és így a szív depolarizálódhat egy atípusos módon Leggyakoribb Preexcitáció a Wolfe-Parkinson-White (WPW) szindróma, egy közvetlen atrioventrikuláris nyaláb okozza a kamrai depolarizációt míg a normális AP megy tovább az AV csomón EKG jellemzők: 1. rövid PR intervallum 2. QRS megnyúlt 3. Delta hullám

AV Reentry Tahikardia (AVRT) WPW-ben, a reentry ritmushoz szükséges reentry kör egyik nyalábja a az AV csomó a másik a járulékos nyaláb .

AVRT típusok Orthodrom AVRT (gyakori) – keskeny komplex tahikardia a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és retrográd felfelé a járulékos nyalábon. Antidrom AVRT (ritka) – széles komplexű tahikardia lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz retrográd az AV csomó.

Orthodrom AVRT mechanizmusa a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és retrográd felfelé a járulékos nyalábon.

Antidrom AVRT mechanizmusa lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz retrográd az AV csomó.

Ez az aritmia…. Antidrom AVRT

Aritmia klasszifikációja Vezetés abnormalitása Automácia abnormalitása Bradiaritmia Vezetési blokk Szinusz csomó – szinusz blokk AV csomó – AV blokk Csökkent automácia Szinusz csomó – Szinusz bradikardia Tahiaritmia Reentry Szinusz csomó– SA nodális reentry Pitvar – Intraatriális reentry tahikcardia, a-flutter, a-fib AV csomó – AVNRT kamra – kamrai tahikardia (common) Járulékos nyalábok – AVRT Increased/Abnormal Automaticity Szinusz csomó– Szinusz tahikardia pitvar – Ectopic atrial tachycardia AV – junkcionálisl tahikardia kamra – Kamrai tahikardia (ritka) Nem osztályozható: Multifocal atrial tachycardia, torsade de pointes

Paroxizmális szupraventrikuláris tahikardia Minden szupraventrikuláris tahikardia ami nem afib, aflutter és MAT előfordulás 35 /100 000 személyév oka reentry—AVNRT or AVRT

PSVT kérdés: stabil a beteg állapota szinusz ritmus megállapítása Ha nem szinusz és instabil, kardioverzió instabil szinusz tahikardia---IV beta-blokkoló, és ok keresése Mi az instabil?: mellkasi fájdalom, tudatzavar, légszomj, sokk, hipotenzió—instabil tünetek sokktalanítás algoritmusa is!

PSVT Ha stabil a beteg állapota, döntsd el reguláris a ritmus (szinusz or PSVT) vagy irreguláris (afib/flutter, multifokális pitvari tahikardia-MAT)? P hullám (MAT vs. AF)? Ha reguláris, P hullám van?, ha nincs--adj adenozint (6mg, 2x adható) vagy carotis nyomás -CSM or n. vagus manőver)

PSVT CSM (carotis sinus manöver) vagy adenozin legtöbbször terminálja a PSVT-t, főleg AVRT or AVNRT adható kálcium csatorna vagy beta blokkoló is Triggereket ki kell iktatni, kávé, alkohol, efedrin származékok, stressz

PSVT Nincs p hullám —junkcionális tahikardia, AVRT or AVNRT, Afib AVRT (AV reciprocating tachycardia) és AVNRT (atrioventrikuláris nodális reentry): lehet retrograde p hullám és rövid RP intervallum Abnormális p hullám : MAT

Atrial Fibrillation Irreguláris ritmus Nincs valódi p hullám keskeny QRS Kísérheti gyors kamrai válasz

Pitvarfibrilláció —okok , összefüggések hipertenzió hipertireózis CHF (10-30%), CAD Ritka tünetei az ACS Mitrális és trikuszpidális billentyű betegség Hipertrófiás kardiomiopátia COPD OSA (obstruktív alvási apnoe) alkohol kávé Digitálisz Familiáris kongenitális (ASD)

Pitvarfibrilláció -értékelés H & P— HR, dyspnoe?, mellkasi fájdalom, ödéma (kerel) ha instabil a hemodinamika, kardioverzió ECHO TSH RVR-gyors kamrai ritmus (rapid ventricular response) Tünetek típusa?—csak 24-48 óra? hirtelen? or tünet nélkül?

Pitvarfibrilláció -kezelés ritmus vs frekvencia kontroll —24-48 órán belül lehet kardioverzióval konvertálni -HEPARINt mindig TEE –billentyűbetegség esetén muszáj Ha nem biztos a 24-48 óra: 4-6 hét antikoagulálás után kardioverzió, és VKA 4-12 hétig utána

Pitvarfibrilláció kardioverzió: szinkron (QRS-sel); szöveti depolarizáció; afib próbáld meg Defibrilláció: aszinkron

Pitvarfibrilláció -kezelése Ritmuszabályozás krónikusan jó és ajánlott antikoagulálással; Afib egy stabil ritmus Beta-blokkoló (atenolol és metoprolol) or kálcium csatorna blokkoló (verapamil or diltiazem) ajánlott. Digoxin nem jó Antikoaguláció: LMWH és aztán warfarin; aspirin, ha nem tudjuk VKA-val beállítani

Pitvarfibrilláció -kezelése cél INR: 2.5 (2.0-3.0) ritmus szabályozás---2. lépcső, ha nem sikerül SR konverzió or tünetek vannak Radiofrekvenciás abláció

PAC-premature atrial contraction P hullám a pitvar más területéről A ciklus előtt Más morfológiájú P hullám

PAC Benignus, gyakori oka az irreguláris ritmusnak Tüneteket okoz: kihagy, palpitáció Nincs kezelés, megfigyelés Tünetek esetén, STOP: kávé, alkohol, cigi beta-blokkoló adható

I. fokú AV blokk PR intervallum >200ms széles QRS esetén lássa kardiológus, progresszió II. és III. fokú blokká Tünetmentesen nem érdekes

II. fokú AV blokk Mobitz I (Wenckebach) Progresszív PR nyúlás, majd p hullám nem ezetődik át lehet 2:1 or 3:1

Wenckebach, Mobitz I Általában tünetmentes, de ha bradikardiával társul anginával járhat, syncope idős korban, PM-t is igényelhet tünetek esetén Gyógyszerek is okozhatnak meglassult vezetést (BB, CCB, dig) 2-10% előfordulás hosszútávfutóknál Ha visszafordítható kezeld, és ne adj AV vezetés blokkolót

II. fokú blokk (Mobitz 2) normális PR intervallum majd egy átvezetés kimarad általában AV csomó alatti blokk BBB or hemiblokk kíséri Gyakran okoz pre/syncopét; terhelésre nőnek a tünetek Th általában PM –t igényel

III. fokú AV blokk komplett AV disszociáció, HR kamrai ritmus Gyakran okoz szédülést, anginát, CHF-t Átmehet VT or VF PM biztosan kell, EMERGENCIA

PVC-premature ventricular contractions Gyakori, szívhibával és anélkül Általában tünetmentes, ritkán szédülés, fáradtság ha gyakran van vagy szívhibával fordul elő

PVC Általában nincs kezelés, megfigyelés A szív-tüdő kezelés optimalizálása

Non-sustained Ventricular tachycardia 3 or több egymást követő kamrai ütés HR >120 1/min, 30 sec rövidebb Holteren vagy terhelés alatt

Non-sustained ventricular tachycardia ECHO & ergometria a szívhiba kizárására ha normális, nem okoz hirtelen halált Tünetek esetén anti-arritmia kezelés Szívhiba esetén viszont hajlamosít hirtelen halálra TH: Holter vagy kardiológus

Kamra fibrilláció Defibrilláció