Szemléletváltás a súlyos sérültek ellátásában Dr. Pető Zoltán 2013 1

A trauma Vezető halálok az 5-44 éves korosztályban. A korai halálozás 50%-a következik be helyszínen, és 30%-a kórházi ellátás első 24 órájában A korai halálozás oka 50%-ban központi idegrendszeri sérülés, 30-50%-ban kivérzés A korai halálozás 48%-a csökkenthető lenne korai légútbiztosítással, a mellkasi sérülések, és külső vérzések korai ellátásával, ill. a vérzéses shock megfelelő ellátásával Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai irányelve: Súlyos sérült ellátása Sürgősségi Osztályon

A baleseti halálozás eloszlása Meghaltak száma Sérülést követő idő 1 2 3 4 Óra Hét Helyszíni halálozás Korai Késői 5 ATLS

Súlyos sérültek

Súlyos sérültek

Történelmi visszatekintés a trauma ellátásban: változtatások a protokollokban (példa) Hasi sérült (lőtt sérült ellátása): 1899 – 1902 Második búr háború 1904 – 1905 Orosz – japán háború : a sürgős laparotómiák halálozása 100% volt Konzervatív terápiát követtek ezt követően (ágynyugalom, diéta, fájdalomcsillapítás) Első világháború: konzervatív ellátás halálozása 77 – 100% volt Ezt követően újra az operatív ellátásé lett a főszerep… De: Bizonyítékokon alapuló orvostudomány még nem létezett…

A struktúrált trauma ellátás születése (ATLS: Advanced Trauma Life Support) 1976: Dr. Jim Styner amerikai ortopéd sebész lezuhant kisrepülőjével Nebraszkában Felesége azonnal meghalt, ő és négy gyermeke könnyebb – súlyosabb sérüléseket szenvedett A kórházi ellátásról ezt nyilatkozta: „When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system, and the system has to be changed." American College of Surgeons: 1978-ban az első ATLS kurzust megrendezte

Az ATLS ma Majdnem 60 országban a sérültek ellátása az ATLS elvek szerint működik Több, mint 1 millió orvos vett eddig részt ATLS kurzusokon világszerte Ez lett a súlyos sérültek kórházi ellátásának egyik alapköve világszerte Jelenleg a 8. javított kiadásból oktatunk Bizonyítékokon alapuló orvoslás alapvető az ATLS-ben

Ekkor bejelentik a sérült érkezését….

Szervezési kérdések Mentőkkel való szoros kapcsolat fontos Trauma team legyen az intézményben Megfelelő diagnosztikai háttér legyen az intézményben (Csak olyan vizsgálatot kérünk, aminek az eredménye megváltoztatja a beteg ellátását ! ) Megfelelő műtői környezet legyen elérhető rövid időn belül Megfelelő trauma képzés / továbbképzés legyen az intézményben A súlyos sérültek definitív ellátásának a háttere legyen megszervezve Speciális készségeket / ellátást kívánó betegek ellátási háttere legyen megszervezve

Első ellátás: ATLS Advanced Trauma Life Support http://www.szote.u-szeged.hu/atls/index.php Strukturált ellátási forma Életet leginkább veszélyeztető sérülések sorrendjében haladva látja el a sérültet

Az ATLS elve A B C D E Átjárható légút nyaki gerinc védelemmel Légzés / oxigenizáció Keringés: Állítsuk meg a vérzést! Neurológiai status Külső környezet / egyéb

A prioritások minden betegnél ugyanazok! C D 1-13 Primary Survey As the instructor reviews the primary survey with the students, the bracket with the text, “The priorities are the same for all patients” wipes from top to bottom to emphasize this point. With the next click of the mouse the bracketed text disappears and the ABCDEs appear with each click of the mouse. These items do not dim. This is the student’s first encounter with the “ABCDEs” and the instructor needs to allow adequate time to discuss why the priorities are ordered in this manner. The instructor may anticipate some disagreement from the students about the order or they may claim that each is equally important and deserves equal attention. The instructor should emphasize that for the purposes of this course, the ABCDE priority is the standard. This also is an appropriate time to stress that ATLS is intended to guide the assessment and resuscitation of the injured patient. Judgment is required to determine what procedures are necessary, because not all patients require all procedures. E

Mikor kezelek egy problémát? Amikor az felmerül! Az elsődleges ellátás során When do I correct the problem? The students should respond fairly quickly to this question. The response should be two-fold as indicated herein. Each bracketed item strips down from the right to the left with a mouse click.

A sérültek ellátásának menete ATLS szerint Elsődleges vizsgálat Kiegészítők Definitív ellátás Újraértékelés Resuscitation Alapos másodlagos vizsgálat Újraértékelés 1-5 Concepts of Initial Assessment Initial assessment and management refers to the entire process of evaluating, treating, conducting a detailed head-to-toe evaluation, reevaluating the patient, and transferring that patient, as necessary, to a facility with the resources to provide optimal care. This algorithm starts on the upper left-hand side of the slide and progresses down and back up to the upper, right-hand side of the slide. The slide is animated with each successive component of initial assessment appears as the instructor clicks the mouse. The items do not dim. Kiegészítők

Elsődleges vizsgálat kiegészítői Diagnosztikus lépések 1-22 Adjuncts to Primary Survey The primary purpose of these adjuncts during the primary survey is to determine where occult bleeding may be occurring that is not obvious on clinical exam. Emphasize the need to determine the source of shock. Portable chest and pelvic x-rays in the emergency department are the ONLY x-rays obtained during the primary survey. Previous editions of the course included lateral cervical spine x-rays, but this film is now obtained selectively and at the appropriate time, based on the doctor’s judgment. (X-rays courtesy of Dr. Ray McGlone, A&E Consultant, Royal Lancaster Infirmary; UK.) 16

Elsődleges vizsgálat kiegészítői Diagnosztikus lépések FAST DPL 1-23 Adjuncts to Primary Survey DPL and FAST may also be used during the primary survey to detect intraabdominal blood. 17

Elsődleges vizsgálat kiegészítői Korai transzfer Transzfer előtt reszuszcitáció Diagnosztikára nem szabad fölöslegesen időt vesztegetni 1-24 Adjuncts to the Primary Survey: Consider Early Transfer Emphasize that the time to initiate the transfer process is when the need is recognized. Therefore, the need to transfer must be considered early. The sooner the need is recognized and communicated, the more efficiently it occurs. In addition, transfer should not be delayed to perform the secondary survey or to perform diagnostic tests such as CT scans. The time spent waiting for transportation to arrive should be spent stabilizing the patient. 18

Kiegészítők Elsődleges vizsgálat során: Rtg (oldal nyaki gerinc, AP mellkas, AP medence ) FAST (fókuszált hasi ultrahang traumában) Peritonealis lavage Másodlagos vizsgálat során: Rtg, UH, CT, MRI, stb. (józan ész alapján, bölcsen adagolva!)

Monitorizálás EKG NIBP, majd IABP amilyen hamar csak lehet SatO2 Légzésszám, lélegeztetési paraméterek, ETCO2 Testhő Óradiuresis (hólyagkatéter kell hozzá) GCS Artériás vérgáz analízis

Politraumatizált beteghez kapcsolódó problémák Ismeretlen beteg Nincsen idő megfelelő kivizsgálásra Nincsen idő a talált eltérések teljes korrekciójára Telt gyomor, tudati állapot eltérései Gyakran ügyeleti időben – kevesebb személyzet, segítség hosszabb idő alatt érkezik meg Komplex sérülések komplex megoldást igényelnek Műtéti beleegyezés nem minden esetben elérhető Az ellátás több fázisban, gyakran hosszú idő alatt történik meg

Előkészítés / előkészületek Védőfelszerelés a kezelő személyzetnek (kesztyű, maszk, szemüveg, vízálló köpeny/kötény, stb.) Légútbiztosítás eszközei – nehéz légút lehet! Lélegeztetés eszközei Shocktalanítás eszközei – kanülök, infúziós oldatok (krisztalloid, kolloid, vérkészítmények) Társszakmák értesítése Testhő kontroll …………… stb

És megérkezik a sérült….

Légút és lélegeztetés A + B

Gyors állapotfölmérés Hogyan lehet egy beteg állapotát gyorsan, pontosan fölmérni 10 másodperc alatt? Bemutatkozás Beteg nevét megkérdezni A beteget a balesetről megkérdezni 1-8 Quick Assessment 25

Mit figyelek? Légzésszám, légzés minősége Légúti obstrukció vér/szövet/idegen anyag stb. miatt Cyanosis Nyugtalanság Mellkasi asszimetria, paradox légzés Hangos légzés, aszimmetrikus légzési hangok, hiányzó légzési hangok, stridor, stb.

Mit találhatok? Légúti obstructio, Tubus malpositio Feszülő pneumothorax Nyitott pneumothorax Instabil mellkas Masszív haemothorax Szívtamponád

Hogy kezelem → egyszerűen és gyorsan! Légúti obstructio → definitív légút Tubus malpositio → definitív légút Feszülő pneumothorax → dekompresszió Nyitott pneumothorax → fedés, csövezés Instabil mellkas → lélegeztetés Masszív haemothorax → csövezés Szívtamponád → dekompresszió Neurológiai deficit → immobilizálás, másodlagos károsodás megelőzése

A – légút nyaki gerinc védelemmel Légútbiztosítás: In-line stabilizáció melletti rapid sequence indukció preoxigenizációval, Sellick manőverrel, izomrelaxánssal Alternatív légútbiztosítási terv/eszköz legyen jelen

Nyaki gerinc védelem

Rapid sequence induction (RSI): Módszerek - RSI Rapid sequence induction (RSI): Preoxigenizáció 100% FiO2-vel 2 percig Sellick manőver (gyűrűporc, domináns kéz 2. és 3. ujj, 40 N ) Indukció: thiopental 3 – 5 mg/tskg, propofol 2 – 2.5 mg/tskg, etomidate 0.2 – 0.3 mg/tskg Suxamethonium 1 – 1-5 mg/tskg Opioid, midazolam lehet Tubus ellenőrzése, majd Sellick elengedése Fönntartás: párolgó anesztetikumok, TIVA, akármi, amit megfelelőnek ítélünk

Alternatív légútbiztosítás: sebészi légút

Conicotomia Sürgősségi, életmentő beavatkozás Éles eszköz (szike) és cső kell hozzá Kanüllel is el lehet végezni Sterilitás fontos!

B: Légzés Mit érzek? Krepitáció, fájdalom érintésre, védekezés Aszimmetrikus légzési kitérés

Mellkasi sérülések Gyakori, súlyos sérülések Tompa: < 10% igényel műtétet Áthatoló: 15 – 30% igényel műtétet Többség: Egyszerű beavatkozással kezelhetőek ( mellkasi csövezés, lélegeztetés, stb.) ! Thoracic Trauma The instructor reviews this information with the students and relates that chest injuries remain a significant cause of morbidity and mortality among trauma patients. Life-threatening injuries associated with thoracic injuries are identified in the primary survey by carefully assessing the patient’s ABCs. Identified injuries usually require simple interventions to secure the airway, reexpand the lung, drain the pleural space, or improve breathing mechanics. Most penetrating wounds to the chest require a thoracostomy tube. A minority of patients with chest injuries require urgent surgical exploration due to bleeding.

Feszülő ptx Feszülő ptx tünetei: Hiányzó/gyöngült légzési hang Azonos oldali nyaki vénák teltsége (shockban hiányozhat!) Cyanosis, dyspnoe Shock jelei PEA

Feszülő ptx dekompressziója Gyors és életmentő beavatkozás, de sterilitást igényel! Clavicula közepe alatt tűvel/kanüllel punctio Decompresszió hatásának ellenőrzése - javul a beteg állapota? Mellkascsövezés követi Újabban: ujjal történő mini - thoracostomia

Mellkascsövezés Steril beavatkozás! Mellkasi csövező tálca (lemosás, izolálás, szike, peán, helyi érzéstelenítés, mellkasi cső, cső rögzítésének eszközei Helye: 4. / 5. bordaköz, elülső- vagy középső hónaljvonalban Menete (lásd a képen) Csövet szívásra kell tenni

Nyílt ptx Ha a mellkasi seb nyílt, és a trachea átmérőjének legalább 1/3a, akkor légzési elégtelenség jön létre Belégzéskor a megváltozott nyomásviszonyok miatt nem a légcsövön, hanem a seben keresztül áramlik be a levegő Fedetté kell tenni a sérülést 3 oldalon leragasztott, vízálló – nylon – kötszerrel Ezt követően mellkascsövezés kell

Masszív haemothorax Nagy volumenű vérvesztés a mellkasba Tünetei: Hiányzó / gyöngült légzési hang Dyspnoe, cyanosis Shock Kezelése: Agresszív shocktalanítás Mellkasi csövezés Esetleg sebészi ellátás

Instabil mellkas Bordaív folytonossága a légzést veszélyeztetve megszakad Légzésmechanika romlik – légzési elégtelenség indul Kezelése: pozitív nyomású lélegeztetés

Lélegeztetés Kontrollált lélegeztetés gyakori betegvizsgálattal Monitorizálás Idős betegek elektív intubálása, lélegeztetése szükséges lehet Transzportra váró betegek elektív lélegeztetése szükséges lehet

Állítsuk meg a vérvesztést C: Keringés Állítsuk meg a vérvesztést 3-1 Title Slide The instructor should introduce the topic and relate to the students that based on their preparation for the course, a series of questions will be asked throughout the lecture and their active participation and response is expected. When the slide first appears on the screen, the phrase, “Committee on Trauma Presents” “types” in. The next click of the mouse or down arrow key results in the stop sign and lecture title to zoom in.

A probléma lényege: az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) A hypovolémiás, vérző beteg: Sokk = VO2>DO2 CO CaO2 VO2 DO2 44

A shock okai Vérzéses vs Nem vérzéses Vérvesztés Feszülő pneumothorax Szív tamponade Kardiogén shock Neurogén shock Septicus shock Anafilaxiás shock 3-9 What are the causes of shock? The instructor reveals the responses on the slide after eliciting the students’ responses to the question. The instructor also asks the students for the most common cause of shock in the injured patient. The students should respond with “hemorrhage” as the most common cause. The instructor proceeds with asking, “What are the two categories of shock?” The students, having already identified “hemorrhagic” as one category, should respond with “nonhemorrhagic as the second category. The instructor then asks the students for the various causes of nonhemorrhagic shock. The students’ responses should correspond with those in the right-hand column on the slide. The instructor takes this opportunity to differentiate between neurogenic, septic, and spinal shock. The instructor also emphasizes that septic shock occurs late and usually is secondary to a perforated intraabdominal viscus. The instructor also emphasizes that the other significant nonhemorrhagic causes of shock may be cardiac tamponade, tension pneumothorax, and cardiac injury.

A shock okai traumában Mottó: „Ha patkócsattogást hallasz, lovakat várj, ne zebrákat!” Tehát a 3 legfontosabb oka a traumás shocknak: Vérvesztés 3-9 What are the causes of shock? The instructor reveals the responses on the slide after eliciting the students’ responses to the question. The instructor also asks the students for the most common cause of shock in the injured patient. The students should respond with “hemorrhage” as the most common cause. The instructor proceeds with asking, “What are the two categories of shock?” The students, having already identified “hemorrhagic” as one category, should respond with “nonhemorrhagic as the second category. The instructor then asks the students for the various causes of nonhemorrhagic shock. The students’ responses should correspond with those in the right-hand column on the slide. The instructor takes this opportunity to differentiate between neurogenic, septic, and spinal shock. The instructor also emphasizes that septic shock occurs late and usually is secondary to a perforated intraabdominal viscus. The instructor also emphasizes that the other significant nonhemorrhagic causes of shock may be cardiac tamponade, tension pneumothorax, and cardiac injury.

Hogyan ismerem fel a shockos beteget? Tudati állapot megváltozása Tachypnoe, pihegő légzés Alacsony vérnyomás 3-6 How do I recognize it? Slides 6 and 7 pertain to this question. The instructor reveals the responses on the slide after eliciting responses from the students. The instructor should clarify that initially, recognition of the shock state is related to the patient’s signs and symptoms. The instructor may need to remind the students of the definition of shock and the effects of hypoperfusion on organs available for assessment, eg, brain, kidney, skin, heart, etc. The students should provide the responses as depicted on the slide. Tachycardia Hideg, verejtékes bőr  Vizeletmennyiség

Szervperfúzió csökkenés klinikai jelei Artériás hypotenzió Sápadtság Tachycardia Csökkent vizeletkiválasztás Tachypnoe (spontán légzés esetén) Terhelési dyspnoe Tudati állapot változása (éber betegnél) zavartság, letargia Vérlaktát koncentráció nő Akut EKG változások, mellkasi fájdalom Myocardium ischaemia jelei Oxigén-felhasználás csökkenés

Invazív vérnyomásmérés Artériába behelyezett kanülön keresztül A. radialis, femoralis, brachialis, dorsalis pedis Azonnali változásokat jól lehet követni Szövődménye lehet a beavatkozásnak (vérzés, fertőzés, ér dissectio, thrombosis, arteriás embolisatio, stb.)

Shock kezelése Cél a keringő volumen mielőbbi helyreállítása! Eszközei: nagy lumenű perifériás kanülök Melegített infúziók Krisztalloidok – kolloidok – vér- és vérkészítmények Túlnyomásos szerelékek Kezelésre adott válasz monitorizálása 3-12 What can I do about it? The instructor reveals the responses on the slide after eliciting additional student responses to the question. The instructor relates to the students that shock should be treated as if it were hemorrhagic in nature until proven otherwise. The instructor also emphasizes that the patient is reassessed frequently for response to therapy as well as other causes of shock. The students should indicate the role of adequate intravenous access with a short, large-caliber IV catheter. They also should relate the need to prevent hypothermia by administering warmed intravenous fluids and assessing the patient’s body temperature with an appropriate type of thermometer. Before proceeding, the students need to state that the patient’s response to therapy must be frequently reassessed to determine the accuracy of diagnosis and plan for further management.

Összefoglaló – keringés vérzéskontrollal Agresszív shocktalanítás – minél hamarabb visszaállítjuk a keringő volument, oxigénszállító kapacitást, annál jobbak a túlélés esélyei Nagy lumenű perifériás kanülök használata Sokk fázisainak megfelelő volumenpótlás Beteg monitorizálása – IABP, CVC, UOP Korai vércsoport meghatározás Vérzéskontroll: törött végtag sínezése, sebre gyakorolt direkt nyomás, medence zárása Gyógyszeres keringéstámogatás Testhő fönntartása

A nem megfelelően korrigált sokk eredménye

További vérvesztés megállítása Műtét Sebre gyakorolt Külső nyomás Állítsuk meg a vérzést! 3-11 What can I do about it? The instructors reveals the items on the slide after eliciting responses from the students. The instructor may ask a student to recall the most common cause of shock in the injured patient, emphasizing the need to identify and stop the hemorrhage by the most direct and simplest means available while avoiding blind clamping and applying a tourniquet. These might include direct pressure to control external hemorrhage, reducing pelvic volume, and splinting fractures. Students’ responses to this question also should include controlling hemorrhage with operative intervention, eg, celiotomy and/or thoracotomy. The “stop the bleeding!” sign spirals in from the top left with the first mouse click. Each graphic appears with a click of the mouse with the corresponding text in this sequence: (2) direct pressure, (3) operation, (4) reduce pelvic volume, and (5) splint fractures. Törések rögzítése A medence stabilizálása

Damage kontroll elv a trauma ellátásban Nem az azonnali teljes ellátás, hanem az élet megőrzése a cél Életveszély elhárítása – stabilizálás – rekonstrukció Akár több napos/hetes várakozás a végleges ellátásra is lehetséges

Intraossealis folyadékpótlás Csontba behelyezett speciális kanülön keresztül Sterilitást igényel Gyors, megbízható Perifériás vénabiztosítási nehézségnél, főleg gyerekeknél, de felnőttnél is! Tibia plateau, humerus, csípőcsont, sternum Minden, ami érbe adható, adható ide is!

Politraumatizált beteg altatásához használt gyógyszerek Propofol, ketamin, etomidate Midazolam Fentanyl, morfin, sufentanyl Succynilcholin, NDMR (pl. rocuronium) Párolgó anesztetikumok (pl. sevofluran) De Megváltozott megoszlási tér Centralizált keringés – agy relatíve több vért kap Megváltozott farmakokinetika Hypothermia okozta gyógyszerhatás változások

Nehéz intubáció algoritmus

Éber, beszélő beteg? Légút rendben → obszerválom → szelektív intubáció, ha a sérülései ezt kívánják Extra mértékű figyelmet igényel a Maxillofacialis sérült Nyaki sérült Fej- nyaktáji égett beteg!

Eszméletlen beteg Nyelv GCS < 9 Légútelzáródás Aspiratio Idegentest Maxillofacialis sérülés Nyaki sérülés miatt

Eszméletlen beteg? Egyszerű légút megtartó manőverek: Szívás Állkapocs kiemelése, nyelv eltartása “A biztonságos légút:” Ballonnal ellátott tubus a tracheában ! (Kivétel 10 év alatti gyermek)

Az akut vérvesztés osztályozása

Monitorizálás Artériás hypotenzió: invazív vérnyomásmérés Tachycardia, coronaria perfusios zavar: EKG monitor Csökkent vizeletkiválasztás: óradiuresis Tachypnoe (spontán légzés esetén): légzésszám monitorizálása Tudati állapot változása (éber betegnél): GCS Os egyensúly megbomlása: Centrális vénás oxigén saturatio, vér laktát koncentráció nő

Centrális véna kanülálás Vénába behelyezett kanülön keresztül mintavétel, gyógyszeradagolás, nyomásmérés lehet Sterilitást és gyakorlatot igényel Szövődménye lehet a beavatkozásnak (vérzés, fertőzés, ér dissectio, thrombosis, vénás embolisatio, ptx, bélpunctio) Véralvadási paraméterek ellenőrzése kell a beavatkozás előtt

Különböző centrális véna kanülálások Vena jugularis interna: könnyen kanülálható, de shockban összeesik a véna Vena subclavia: nem komprimálható, de nem is esik össze. Ptx veszélye Vena femoralis: jól szúrható, kevés szövődménnyel

Nem kontrollálható vérzés

Azonnali transfusio

Masszív transzfúzió

C – intenzív terápia Első ellátásban/műtőben megkezdett shocktalanítás folytatása Keringéstámogatás – noradrenalin Vérkészítmények megfontolt alkalmazása Shoctalanítás sikerességének monitorizálása: makroparaméterek (IABP, MAP, pulzus, CVP, UOP) mellett Se-laktát, ScvO2, Arterio-venosus CO2 gap CO ITBV

Laparotomia indikációi: Áthatoló sérülésnél, ha van: Hypotensio Peritoneum / retroperitonealis sérülés Peritonitis Evisceratio  DPL, FAST, vagy CT What are the indications for a celiotomy in the patient sustaining penetrating abdominal trauma? The instructor reveals the bulleted items after eliciting responses from the students to this question. The instructor emphasizes that in individual patients, surgical judgment is required to determine the timing and need for an operation. The indications listed herein are commonly used to facilitate the surgeon’s decision-making process in this regard.

Laparotomia indikációi Tompa hasi sérülésnél, ha van  BP, hasi szerv sérülés gyanúja Szabad levegő hasban Rekeszsérülés Peritonitis  DPL, FAST, CT What are the indications for a celiotomy in the patient sustaining blunt abdominal trauma? The instructor reveals the bulleted items after eliciting responses from the students to this question. The instructor emphasizes that in individual patients, surgical judgment is required to determine the timing and need for an operation. The indications listed herein are commonly used to facilitate the surgeon’s decision-making process in this regard.

D Koponya- és gerincsérülés 6-1 Title Slide The instructor should introduce the topic and relate to the students that base don their preparation for the course, a series of questions will be asked throughout the lecture, and their active participation and responses are expected. The first mouse click causes the “Committee on Trauma” to “type” in and the second click causes the photograph and lecture title to stripe down to the right. This individual sustained a basal skull fracture. The corresponding Battle’s sign is apparent. Note: Pressing the down arrow key on the computer keyboard or left-clicking on the mouse initiates the animation on the slide. For brevity in this dialogue, mouse clicking is referenced. However, either method may be used. (Photograph: Courtesy of Charles Aprahamian, MD, FACS)

Anatómia és élettan Rigid csontos koponya, benne agy, CSF és vér Cebral blood flow (CBF) általában autoregulált A sérülések az autoregulációt károsítják Az intracranialis vérzés térfoglaló hatása 6-5 Anatomy & Physiology: Effects What are the unique features of brain anatomy and physiology, and how do they affect patterns of brain injury? Cerebral blood flow (CBF) is autoregulated closely by vasodilation and vasoconstriction, which allows for constancy over a wide range of blood pressures. Carbon dioxide changes in the blood also affect cerebral vasodilation and vasoconstriction. Brain injury disrupts this autoregulatory mechanism. Intracranial bleeding causes a mass effect within the brain. This is initially compensated for by venous constriction and absorption of cerebrospinal fluid. Because the skull does not expand and as compensatory mechanisms begin to fail, blood flow to the brain is reduced. Although there is no direct linear relationship between cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure, the Monro-Kellie Doctrine describes the uncompensated state that is reached when a mass reaches a specific size. (The Monro-Kellie Doctrine is shown on the next slide.) 74

Monro-Kellie Doctrine (See description for slide 6-5 and related text in ATLS Student Manual.) Briefly review this graphic depiction of a mass’s effect on the brain. 75

Volumen – Nyomás görbe ICP Térfoglalás Beékelődés Dekompenzáció pontja 60- 55- 50- 45- 40- 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5- Beékelődés Dekompenzáció pontja ICP (Hgmm) 6-6 Volume-Pressure Curve The instructor should relate to the students that an exponential increase in intracranial pressure (ICP) associated with a small increase in the volume of the mass, results in increased pressures in the rigid skull and reduced cerebral blood flow. The x and y axes are not animated on this slide. However the line of compensation, point of decompensation, and point of herniation are animated. The first click of the mouse causes the line of compensation to stretch from left to right to the point of decompensation. The second mouse click results in the line curving up to the right to include the point of decompensation and herniation. Kompenzált állapot Térfoglalás

Intracranial Pressure (ICP) 10 mm Hg = Normális >20 mm Hg = Kóros >40 mm Hg = Nagyon súlyos 6-8 Intracranial Pressure (ICP) Explain that there are many factors that affect intracranial blood flow and hence outcome, of which intracranial hypertension is one. Management should be directed at maintaining cerebral blood flow by avoiding systemic hypotension and low arterial oxygen saturation in the first instance. Az elhúzódóan magas ICP agyi funkciózavart és rossz kimenetelt okoz Hypotensio és alacsony SatO2 a kimenetelt rontja 77

Cerebral Perfusion Pressure MAP – ICP = CPP Normal 90 10 80 Cushing’s Response 100 20 Hypotension 50 30 6-9 Cerebral Perfusion Pressure Explain that intracranial pressure follows the Monro-Kellie Doctrine. The Cushing’s Response is compensation for increased ICP. If hypotension ensues for any reason, secondary brain injury occurs and the outcome is worsened significantly. This table graphically depicts these factors. Explain that cerebral perfusion pressure does not equate with cerebral blood flow. CPP ≠ Cerebral Blood Flow Caution 78

Autoreguláció Ha az autoreguláció intakt, CBF állandó tág BP határok között Közepesen súlyos, vagy súlyos koponyasérülésben az autoreguláció sérült, ilyenkor a CBF a MAP függvényében változik A sérült agy különösen fogékony a hypotensiora, mely másodlagos agykárosodást okoz 6-10 Autoregulation Ask the students about the autoregulatory mechanism of the brain. Emphasize the fact that, if autoregulation is impaired due to brain injury, the brain is significantly more vulnerable to secondary brain injury. Therefore, brain-injury treatment focuses on the prevention of secondary brain injury. 79

A koponyasérülések beosztása Mechanizmus szerint Tompa Alacsony vagy nagy sebességű Penetráló Lőfegyver, vagy egyéb 6-11 Classifications of Head Injury: By Mechanism of Injury Two mechanisms of injury can cause brain injury: blunt and penetrating. Blunt trauma can be of high or low velocity (eg, motor vehicle crashes, falls, and blunt assault.) The photo on the left shows a patient with Battle’s sign resulting from blunt trauma and basilar skull fracture. (Photo used with permission of Trauma.org. Adrian Caceres. Neurotrauma Images – neuro0014. Trauma.org, http://www.trauma.org/imagebank/imagebank.html.) Gunshot wounds are almost always lethal. The photo on the right shows a patient with a gunshot wound to the left frontoparietal region. (Photo used with permission of Trauma.org. Author unknown. Neurotrauma Images – neuro0004a. Trauma.org, http://www.trauma.org/imagebank/imagebank.html.) 80

A koponyasérülések beosztása Morfológia szerint – Koponyatörések Boltozat Benyomatos / nem benyomatos Nyílt/zárt 6-12 Classifications of Head Injury: By Morphology – Skull Fractures Explain that linear fractures increase the incidence of intracranial hematoma by 400 times in an awake patient and 20 times in a comatose patient, the latter of which already has a higher incidence of intracranial hematoma. Open fractures are associated with an increase risk of meningitis. Basal fractures have an associated risk of CSF leak. Clinical symptoms (eg, raccoon eyes, Battle’s sign, otorrhea, and rhinorrhea) should increase the index of suspicion in identifying basal skull fractures. Bázistörések +/ - CSF csorgással járó +/- agyidegbénulással járó 81

A koponyasérülések beosztása Morfológia szerint – Agysérülések Focalis Epidural (extradural) Subdural Intracerebral 6-13 Classifications of Head Injury: By Morphology – Brain Injuries Explain that the location of injury within the brain may be used to classify brain injury. Diffúz Agyrázkódás Agyzúzódások Hypoxiás / ischaemiás sérülés 82

Epiduralis Haematoma Gyakran koponyatöréssel társul Klasszikus: arteria meningea media sérülése Lencse alakú / bikonvex Lucidum intervallum Gyorsan halálhoz vezethet Korai sebészeti beavatkozás elengedhetetlen 6-14 Epidural (extradural) Hematoma Ask the students about factors related to epidural hematomas. Emphasize the fact that, with early evacuation of the hematoma, the patient can recover completely. Explain that sometimes the patient is unconscious and will not have a lucid interval. The corresponding CT scan of an epidural hematoma is on the next slide. . 83

Epiduralis Haematoma Temporalis Epiduralis Haematoma Uncal herniation 6-15 Epidural Hematoma: Temporal Hematoma Explain that on CT an epidural hematoma appears lenticular/biconvex due to the dura’s adherence to the skull. 84

Subduralis Haematoma Agyfelszínen futó vénák sérülése/ agyi laceration Agyfelszínt beborítja Morbiditás / mortalitás a társult agysérülés függvénye Gyors sebészi eltávolítás javallt, különösen ha középvonali áttolás > 5 mm 6-16 Subdural Hematoma Ask the students about factors related to subdural hematomas. Explain that bleeding from the surface of the brain and the amount of brain injury determine the patient’s mortality. Early evacuation is recommended, but outcome may be determined by the severity of the underlying brain injury. 85

Subduralis Haematoma 6-17 Subdural Hematoma 86

Intracerebralis Haematoma / Contusio Coup / contracoup sérülés Leggyakoribb: frontalis / temporalis lebenyben CT-n progresszív változás gyakori Eszméleténél lévő betegnél leggyakrabban konzervatív kezelés 6-18 Intracerebral Hematoma/Contusion Ask the students about factors related to cerebral contusions and hematomas. Contusions are fairly common and occur in up to 30% of severe brain injuries. Coup injury occurs where the brain is impacted, whereas contracoup injury occurs where the brain bounces off the skull on the opposite side of the impact. Cerebral contusions and hematomas are frequently progressive injuries, and contusions may coalesce into hematomas. For this reason, repeat CT scans are important to follow the patient’s progress. 87

Intracerebralis Haematoma / Contusio Nagy frontalis contusio középvonali áttolással 6-19 Intracerebral Hematoma/Contusion: Large Frontal Contusion with Shift 88

Diffúz agysérülés Normál CT Diffúz sérülés 6-20 Diffuse Brain Injury Diffuse brain injury can range from a mild concussion to a severe, ischemic insult. Ask the students about symptoms of a concussion. Typically, these include a transient loss of consciousness and retrograde or antegrade amnesia. Nausea, vomiting, and headache symptoms may worsen before lessening. Sequelae are common. Ask the students about the cause of severe diffuse brain injury. This type of injury usually results from a combination of trauma and hypoxia, due to airway and breathing problems at the time of injury. A normal CT scan is common, but diffuse edema may exist. Emphasize that the CT should be repeated for any significant symptoms, e.g., persistent or worsening headache, somnolence, and change in GCS score. Diffúz sérülés Középsúlyos agyrázkódástól a súlyos hypoxiás agysérülésig minden lehet 89

Koponyasérülések beosztása Súlyosság alapján (GCS alapon) Enyhe Középsúlyos Súlyos 6-21 Classifications of Head Injury: By Severity of Injury based on GCS score Elicit the stratification by GCS, which is expanded on the subsequent slides. The students should provide the components of the GCS in response to questioning. 90

Enyhe koponyasérülés GCS score = 13 – 15 Anamnaesis Egyéb sérülések kizárása Neurológiai vizsgálat Rtg. szükség szerint Alkohol / drogvizsgálat, ha szükséges Koponya CT vizsgálat tetszés szerint 6-22 Mild Brain Injury Explain that determining the GCS score is a good way to stratify brain injury by mild, moderate, and severe. Approximately 80% of the patients seen in the emergency department with a head injury have a mild brain injury. If patients are to be discharged, they must be alert and oriented enough to understand the written discharge instructions and should have a companion to stay with them for the next 24 hours. Megfigyelés és hazaengedés a tünetek és a leletek alapján 91

Középsúlyos koponyasérülés GCS score = 9 – 12 Kezdeti ellátás mint enyhe sérültnél Koponya CT mindenkinek Osztályos fölvétel és observatio kötelező Gyakori neurológiai vizsgálat Ismételt koponya CT Állapotromlás esetén súlyos koponyasérültként kezelni! 6-23 Moderate Brain Injury Review each salient point about moderate brain injury as it appears on the slide. Approximately 10% of brain-injured patients seen in the emergency department have a moderate brain injury. They are confused and somnolent, and may a have focal neurologic deficit. Between 10% and 20% of the patients with a moderate brain injury deteriorate neurologically and lapse into a coma. 92

Súlyos koponyasérülés GCS score = 3 – 8 Értékelés és reszuszcitáció Intubálás, lélegeztetés Fókuszált neurológiai vizsgálat Gykori újraértékelés Társult sérülések kiderítése 6-24 Severe Brain Injury Patients with severe brain injury cannot protect their airway and need to be intubated. Secondary brain injury is disastrous. Hypotension alone increases mortality from 27% to 60%. Hypoxia, in addition to hypotension, is associated with a mortality of 75%. Therefore, it is imperative that the patient’s cardiopulmonary status be optimized. Associated injuries that might result in hypotension or hypoxia must be identified early. Therefore, evaluation for occult injuries is routine, eg, CT of the abdomen, FAST, DPL, or chest x-ray. Emphasize the need for a CT scan, frequent neurologic revaluations, and repeat CT scans to identify progressive injuries. 93

Koponya CT vizsgálat indikációi 6-25 Indications for CT Scan The need for CT scan is dictated by risk of brain injury 94

Koponya CT vizsgálat indikációi Magas rizikójú beteg GCS score < 15 two 2 órával a sérülés után Neurológiai deficit Nyílt koponyasérülés Bázistörés jelei Alacsony-, vagy magas életkor 6-26 Indications for CT Scan: High Risk CT scan is indicated in all these high risk patients. 95

Koponya CT vizsgálat indikációi Közepes rizikójú beteg “Veszélyes sérülési mechanizmus” Retrograde amnesia > 30 perc Súlyos fejfájás Hányás kettőnél többször 6-27 Indications for CT Scan: Moderate Risk These patients will require a CT scan and are at moderate risk Dangerous Mechanism: Pedestrian struck by motor vehicle Occupant ejected from motor vehicle Fall from elevation > 3 feet or 5 stairs Rule not applicable if: Non-trauma case GCS < 13 Age < 16 years Warfarin or bleeding disorder Obvioius open skull fracture 96

CT vizsgálat indikációja? Minden koponyasérült betegnél, ha a tünetek diktálják! 6-26 Indications for CT Scan When this slide first appears on the screen, the instructor may ask the students what the indications are for obtaining a head CT scan. The students should respond, with direction from the instructor, “All patients with suspicion of a brain injury.” The instructor can then reveal the statement in the 3-dimensional box.

Ellátás Prioritások ABCDE Másodlagos agykárosodás minimalizálása O2 adagolás Adekvát lélegeztetés, megfelelő oxigenizáció Megfelelő vérnyomás biztosítása (systolic > 90 Hgmm ) 6-28 Management: Priorities Emphasize the need to maintain good circulating blood volume, adequate oxygenation, and controlled ventilation to avoid secondary brain injury. 98

Korai idegsebészeti konzílium Ellátás Fókuszált Neurológiai vizsgálat GCS score Pupillák Oldalkülönbség Korai idegsebészeti konzílium 6-29 Management Describe focused neurological exam as part of primary survey. 99

Ellátás Nem sebészi Kontrollált lélegeztetés Cél: PaCo2 35 mm Hg körül Folyadékterápia Euvolaemia Isotonia Idegsebész bevonása Mannitol: Csak tentorialis herniation tüneteinél 0.25 to 1.0 g / kg IV bolusban 6-30 Management: Medical Controlled ventilation should be used with a goal to attain a PaCO2 at approximately 35 mm Hg. Fluids The patient must be euvolemic using isotonic solutions. Mannitol Ask the students about the use of Mannitol (indications, dose, etc). Stress that a 20% Mannitol solution usually is used for IV boluses over a 5-minute period. Repeated doses of Mannitol should not be given to hypotensive patients because it is a potent diuretic and can cause hypovolemia. Mannitol use should be discussed with a neurosurgeon when possible. A brief discussion of other drugs can then ensue. 100

Neurológiai vizsgálat szedálás és relaxáció előtt ! Ellátás Nem sebészi Egyéb gyógyszerek Anticonvulsants Szedáció Izomrelaxánsok 6-31 Management: Medical Phenytoin is commonly given to brain-injured patients to prevent seizures during the first week after injury. This should be determined by the neurosurgeon caring for the patient. Sedatives and paralytics are used to control the combative, agitated patient. They sometimes reduce ICP in these patients and allow performance of the CT scan. Care must be used to prevent hypotension, and the user must realize that the clinical symptoms change after the administration of these agents. Neurológiai vizsgálat szedálás és relaxáció előtt ! 101

Ellátás Sebészi Fejsebek Jelentős vérzés forrásai lehetnek Sebre gyakorolt nyomás Zárás 6-32 Management: Surgical Briefly review the management of scalp lacerations, emphasizing that the scalp can be a source of major blood loss, especially in children. 102

Ellátás Sebészi Térfoglaló vérzések Életveszély forrása, ha gyorsan növekednek Azonnali idegsebészeti konzílium Hyperventillatio / mannitol Damage control craniotomy: transzfer idegsebészetre (csak nagyon távoli helyen /harctéren) 6-33 Management: Surgical Ask the students about managing a patient with an expanding intracranial mass lesion in a remote or austere environment. You can present a simple and brief case history. The students’ responses should include those on the slide. Emphasize that patients with a severe brain injury and a rapidly expanding mass lesion should be transported rapidly to neurosurgical care. Transfer delays to stop the bleeding and stabilize the patient are appropriate. However, transfer delays for tests, eg, CT scans, must be avoided. An emergency craniotomy, performed by a non-neurosurgeon, is not recommended by the Committee on Trauma. In areas where neurosurgical care is not available, the Committee on Trauma recommends that the surgeons residing in the area should anticipate this need and obtain the proper training from a neurosurgeon before the situation arises. 103

A gerincsérültek legalább 5%-nak a neurológiai állapota romlik a kórházba érkezés után ! 6-12 Classifications of Head Injury by Brain Morphology Drs. Parks and Marion: Need narrative for this slide

Gerincsérülés gyanúja? Anamnaesis, sérülés mechanizmusa Eszméletlen beteg Neurológiai deficit Gerinc fáj, érzékeny When do I suspect a spine injury? The instructor reveals the bulleted items on the slide after eliciting responses from the students. To stimulate interactive discussion, the instructor may present a brief scenario that includes a mechanism of injury that would cause one to suspect the potential for a spine injury and an unconscious patient who has sustained multiple injuries (facial lacerations, seatbelt sign on abdomen, and an apparent left tibula/fibula fracture). The instructor may then have the patient become more alert and query the students for additional signs that might cause suspicion of a spine injury. Some instructors emphasize the need to obtain a history of the incident from prehospital personnel and note whether a c-spine collar and long spineboard were applied during the prehospital phase. This latter information also may cause suspicion of a spine injury.

Gerincvédelem Immobilizálás vákuum matracban, vagy „spine board”-on Shancz gallér mindenkin A gerincvédelem az első, a sérülések kiderítése másodlagos! 6-11 Classifications of Head Injury by Skull Morphology This slide is not animated. Drs. Marion and Parks: The text discusses linear and stellate, but not depressed / nondepressed. Will this inconsistency be confusing to the students? The instructor should relate to the students that linear fractures increase the incidence of intracranial hematoma by 400 times in an awake patient and 20 times in a comatose patient, the latter of which already has a higher incidence of intracranial hematoma. Open fractures are associated with an increase risk of meningitis. Basal fractures have an associated risk of CSF leak. Clinical symptoms (raccoon eyes, Battle’s sign, otorrhea, and rhinorrhea) should increase the index of suspicion in identifying basal skull fractures. ©ACS

Éber beteg Diagnosztika? Paraplegia / Quadriplegia Gerincsérültként kezelni! How do I confirm the presence or absence of a significant spine injury in a conscious patient? The instructor asks questions to elicit student responses in the same sequential order as on the slide. The subheader, “conscious patient” is present on the screen when the slide is projected. Sequential mouse clicks causes the text and related arrows to appear in this order: (1) Presence of paraplegia/quadriplegia wit down arrow, (2) presume spinal instability, (3) left-angle arrow and identify bony fracture/subluxation, and (4) right-angle arrow with early neurosurgical/orthopaedic consult. Képalkotó diagnosztika Korai specialista konzultáció

Nyaki gerincvédelem elhagyható, ha A beteg éber, kooperál, és képes a nyaki gerincre koncentrálni ( alkohol, drog, figyelmet elterelő társsérülésnél a gerincvédelmet folytatni kell a megfelelő diagnosztikai lépések befejeztéig! ) Valamint How do I confirm the presence or absence of a significant spine injury in a conscious patient and know whether to remove immobilization devices? The instructor may reveal the bulleted items in the left-hand column and then ask the students to identify the steps that determine whether the patient’s cervical collar can be removed. Slides 8 and 9 also pertain to the guidelines for screening patients with a suspected spine injury. The instructor is referred to Table 2, Guidelines for Screening Patients with Suspected C-spine Injury and Table 3, Guidelines for Screening Patients with Suspected Thoracolumbar Spine Injuries. The instructor emphasizes salient points made in both of these tables during this discussion with the students. A vizsgálatkor nincsen a gerincnél fájdalom, érzékenység Spontán mozgatásra sincsen fájdalom, érzékenység

Diagnosztika? Megváltozott tudati állapot esetén: A teljes gerinc diagnosztikai vizsgálata Rtg felvételek ( oldal, AP, és odontoid felvétel, „úszó” felvétel, stb) CT, MRI sz. sz. A nyaki gerincsérült betegek 10%-nál található egy második gerincsérülés is ! How do I confirm the presence or absence of a significant spine injury in a patient with an altered sensorium (or may be too young to describe their symptoms) and know whether to remove immobilization devices? The instructor reveals the bulleted items after eliciting responses from the students. The instructor emphasizes that if there is any doubt about whether a conscious patient or a patient with an altered sensorium has a spine injury, immobilization is maintained and further examination is warranted.

Összefoglaló Közvetlen életveszély elhárítása az első! A beteg immobilizálása elengedhetetlen! Megfelelő Rtg. diagnosztika DOKUMENTÁCIÓ!!! Korai szakkonzílium 6-33 Summary: What should I do? The students should identify these main items of what to do for the brain-injured patient. After eliciting their responses, the instructor reveals each of the bulleted items in summary to the discussion, making any salient points not made by the students. Each bulleted item on the slide appears with a mouse click and then dims with the next mouse click.

E: Egyéb Testhő fenntartása Dekontamináció Dokumentáció

Gyermekbántalmazásra utaló jelek A bántalmazás az egy éves kor alatti traumás halálozás vezető oka Tünetek: Az előadott történet és a sérülések foka közti eltérés Ellentmondó történet a szülőktől/gondnokoktól Hosszú idő telt el a sérülések és az orvosi ellátás felkeresése között Ismételt sérülések a gyermeknél Szülők/gondnokok nem törődnek a sérült gyermekkel (pl. otthagyják a kórházban)

Gyermekbántalmazás Gyermekbántalmazás vagy abúzus: ha valaki testi vagy lelki fájdalmat vagy sérülést okoz egy gyermeknek ha valaki egy ilyen eseménynek tanúja, vagy tud róla, de nem akadályozza meg, illetve nem jelenti A gyermekbántalmazás válfajai: fizikai bántalmazás érzelmi bántalmazás szexuális bántalmazás

Gyermekbántalmazásra utaló sérülések Többszörös koponyaűri vérzés (főleg koponyatörés nélkül) Retina bevérzése Perioralis sérülések Belső szervek sérülései komolyabb trauma említése nélkül Genitáliák/perianális rész sérülése Többszörös, ismételt csonttörések Három év alatti gyermeknél hosszú csöves csont törései Gyanús, atipikus sérülésnyomok (harapás, cigarettacsikk által okozott égés, megkötözés nyomai, stb)

? 6-32 Questions A click of the mouse causes the question mark to spiral onto the screen.

Köszönöm a figyelmet