A kiválasztás szervrendszere Endokrinológia - diabétesz Dr A kiválasztás szervrendszere Endokrinológia - diabétesz Dr. Wagner László SE, Transzplantációs és Sebészeti Klinika

A vesék feladata A szervezet folyadék háztartásának fenntartása Egy felnőtt ember testének kb. felét víz teszi,az élet vizes oldatban zajlik. Mindennap veszítünk, és veszünk fel vizet és sót. A belső miliő stabilitásának fenntartását,a folyadékforgalmat bonyolult élettani szabályozási rendszerek irányítják amik megszabják a folyadékok térfogatát és összetételét. Méregtelenítés Az anyagcsere folyamán keletkezett salakanyagok, gyógyszerek, mérgek kiválasztása Hormonok termelése A vérképzés, vérnyomás, csontanyagcsere szabályozásában vesznek részt.

Egy kis anatómia… A vese páros, tokkal körbevett, bab alakú szerv, amely a hátsó hasfalon, retroperitonealisan helyezkedik el, nagyjából az utolsó hát- és a két felső ágyéki csigolya magasságában A két vese súlya átlag 260-290 g Átmetszetén látszik, hogy a mirigyes szövet karéjszerűen körbeveszi az erekkel, vesemedencével, zsírszövettel kitöltött veseöblöt. Kétféle, kéreg és velőállományt különböztetünk meg. A velőállomány 8-18 pyramisból áll, amit ezek csúcsi részének kivételével vesz körbe a kéreg. Anatómiai és funkcionális egysége a nephron

A vese részei

A nephron szerkezete I. Valamennyi nephron a Bowman-tokból és glomerulusnak nevezett capillaris hálózatból, proximális és distalis tubulusokból és a köztük lévő Henle kacsból áll.

Nephron szerkezete II. A distalis tubulusok gyűjtőcsatornákba szedődnek össze,ezek pedig egyesülve a vesekelyhekbe szájadzanak.

Nephronok működése I A glomerulusokban percenként 120 ml, azaz napi 180 l „primer vizelet” keletkezik, ami a plasmaultrafiltrátum összetételével egyezik meg. A végleges vizelet mennyiségének és összetételének kialakítása a tubulusokban zajlik: a tubulus lumenéből az interstitium, plasma felé irányuló áramlás a reabsorptio, ellenkező irányú a secretio.

Nephron működése II

Vizelet elvezetése A tubulusokat, csatornákat megjárt, végleges vizelet ezután a vizelet elevezető rendszeren át ürül: ennek részei az ureterek, és húgyhólyag.

A veseműködés vizsgálata I Serum kémia vizsgálata: creatinin, cabamid, creatinin clearence Vizelet vizsgálat: térfogat, fajsúly, fehérje, cukor, keton, vér, nitrit ürités, üledék mikroszkópos vizsgálata Vérkép vizsgálata: anaemia jelenléte eytropoetin hiány következtében /normocyter normochrom/ de polyglobulia is jelen lehet pl.: polycystas vesebetegségben

Veseműködés vizsgálata II Haematuria: pl nagyszámú vvt ürítés kőre, gyulladásra utalhat, de glomerularis eredetü is lehet, ha az üritett vvt-k morphológiai változást mutatnak,IgA nephritisben, Proteinuria: leggyorsabb tesztcsíkkal, ez az albumint alacsony koncentrációban mutatja ki Proteinuria: normális vagy kóros fehérje magas plasma koncentrácioja- túlfolyásos proteinuria, lehet intermittáló, orthostatikus, állandó, nyomonkövetés indokolt, 24 órás fehérjeürítés elvégzése / normálisan < 150 mg/nap/ Glukosuria: diabeteses eredetű, norm. vércukor érték mellett renalis tubularis funkció zavar Ketonuria: lehet éhezésben, nem ellenőrzött diabetes mellitusban

Veseműködés vizsgálata III Vizelet tenyésztéses vizsgálata baktériumok, gombák okozta fertőzések Képalkotó eljárások natív hasi rtg, UH, iv urographia, angiographia, CT, MRI

Veseelégtelenség I Acut veseelégtelenség: azon klinikai állapotok összessége, amelyek gyorsan és folyamatosan romló veseműködéssel járnak, oliguria kíséretében, vagy anélkül Osztályozása, eredete: Praerenalis: nem megfelelő veseátáramlás, keringő vérmennyiség csökkenése/ vérzés,GI vesztés, ascites, égés/ cardio-vascularis betegség Postrenalis: ureter elzáródás vesekövesség, vesepapilla necrosisa, véralvadék által, extraluminalis okként retroperitonealis fibrosis,colorectalis tu, hólyagobstrukcio

Veseelégtelenség II Renalis: Acut tubuláris sérülés /ischaemia következtében: műtét, vérzés, vénás vagy artériás elzáródás, gyulladáscsökkentők, ACE gátlók hatására, toxikus ágens következtében-myoglobinuria, nehézfémsók, intrarenalis kicsapódás következtében- hypercalcaemia, uratok, myeloma fehérje/ Acut ill. rapidan progrediáló glomerulonephritis: félholdképzödésel járó GN, polyarteritis nodosa, Wegener garnulomatosis, Goodpasture sy, immuncomplex-lupus glomerulonephritis, postinfectiosus glomerulonephritis Acut tubulointerstitialis nephritis – gyógyszer, infekció Acut vascularis nephropathia

Veseelégtelenség III Az acut veseelégtelenség tünetei, diagnosisa, kezelése A tünetek az veseelégtelenség kialakulásának gyorsaságával és a kiváltó okokkal függnek össze. Területen egyetlen jel lehet a cola színű vizelet után jelentkező oliguria, anuria, vagy éppen reggeli szemdagadás, illetve bokadagadás; tarkótáji fájdalom A diagnosis felállításában se creatinin emelkedése segít, legelőször a prerenalis és postrenalis okokat kell kizárni. Kezelésben a kiváltó ok a mérvadó: pl. vérzés esetén transzfúzió, keringéstámogatás, obstrukcio megszűntetése, folyadék és elektrolit egyensúly fenntartása, sze. dialízis

Veseelégtelenség IV Chronikus veseelégtelenség: a vese kiválasztó és szabályozó chr. károsodásából származó állapot Leggyakoribb oka a diabeteses nephropathia, a hypertensiv nephropathia, polycystas vese, illetve chr. glomerulonephritisek

Veseelégtelenség V Chronikus veseelégtelenség tünetei, diagnosisa, kezelése Tünetek: első jel lehet a fáradékonyság, csökkent szellemi teljesítőképesség, hypertonia, sápadt-szürkés bőr, viszketés, esetleg periphérias neuropathiak, GI fekély képződés, A diagnosis felállításában a rutin vizsgálatok segítenek Kezelés: diéta, folyadék és elektrolit szintek tartása, anaemia és pH korrekciója, vérnyomás rendezése, végstádiumban művesekezelés, transzplantáció

Vesepótló kezelés I CAPD kezelés

Vesepótló kezelés II Haemodyalisis kezelés

Vesepótló kezelés III Vesetransplantáció

Glomerularis betegségek I Olyan szerteágazó betegségek csoportja, amelyek elsősorban a glomerulust érintik. Több betegséget viszonylag specifikus fény –, immunfluorescens vagy elektronmikroszkópos szövettani elváltozás jellemez Rendszerint immunológiai tényezők okozzák, vagy a glomerulus basal membran ellen irányuló antitestek lerakódása, vagy nagyobb immundepositumok kialakulásához vezető antigén-antitest depositumok lerakodása igazolható. Lehetnek elsődlegesek, illetve systemas betegséghez kapcsoltan másodlagosak. Pathogenetikailag két részre nephritis és nephrosis sy-ra oszthatók

Glomerularis betegségek Strukturalis eltérés a glomerulus memebran károsodása

Glomerularis betegségek II Nephritis sy: a haematuria, hypertonia, veseelégtelenség és oedema tünetegyüttese jellemzi, lehet acut és átmeneti, fulminansan vagy lassan progrediáló Acut nephritis sy: a glomerulusok diffuz gyulladásos elváltozásai, hirtelen kialakuló haematuira, vvs cylinderek, gyakran hypertonia, enyhe proteinuria jellemzi Gyorsan progrediáló GN: focalis és segmentalis necrosis és sejtproliferatio kialakulása, fulminans veseelégtelenséghez vezet, proteinuriával, haematuriával, vvt cylinderekkel

Glomerularis betegségek III Primer renalis haematuria-proteinuria sy: IgA nephropathia, recurraló haematuria, mérsékel proteinuria, glomerularis eltérések jellemzik, bármyel életkorban megjelenhet Chronikus nephritis-proteinuria sy: a glomerulusok diffuz sclerosisa jellemzi, proteinuria, cylindruria, általában hypertonia IgA nephropathia

Glomerularis betegségek IV Primer Nephrosis sy: a glomerulus súlyos, elhúzódó protein- permeabilitas fokozódása következtében jön létre Minimal change betegség: gyorsan kialakuló oedema, nagymértékű, szelektiv proteinuria, norm. vesefunkció jellemez Focalis, segmentalis glomerulosclerosis: proetinuria, mérsékelt haematuria, hypertonia, azotaemia, idős kori kezdet, Membranosus glomerulonephritis: lappangóan kialakuló oedema, kifejezett proteinuria, normális vesefunkció, esetenként normotensio, okozhatják daganat, szisztémás betegség, gyógyszer, fertőzés, vagy ismeretlen ok Mesangialis proliferativ glomerulonephritis: változó mértékű proteinuria, haematuriával, amit a mesangiumban fellépő immuncomplex depositio idéz elő Mesangiocapillaris glomerulonephritis: változó mértékű proteinuria, haematuriával

Glomerularis betegségek V 4. Congenitalis nephrosis sy 5. Nephrosis sy. multisystemas betegségekkel: - diabeteses nephropathia (mesangialis sejtproliferatio okozza, végstádiumú veseelégtelenség leggyakoribb oka) - SLE – immuncomplex mediálta GN

Tubulointerstitialis betegségek Acut tubulointerstitialis nephritis: elsősorban a tubulusokat és az interstitiumot érintő veseelégtelenséggel járó sy.-gyógyszer indukálta, systemas infectio, pyelonephritis, anyagcsere betegségek/ hypercalcaemia, hyperuricaemia/ Chronikus tubulointerstitialis nephritis: a tubulointerstitialis terület elváltozása dominal a glomerularis, vascularis elváltozással szemben- gyógyszer indukálta, fizikai tényezők,infectio, érkárosodás következtében kialakult, cystikus betegségek/ polycastas vese, medullaris szivacsvese/ dysproteinaemiak következtében/ myeloma muliplex/

Húgyúti fertőzések I A normális húgyúti rendszer steril és igen ellenálló a fertőzésekkel szemben A többségüket Gram negativ,aerob baktérium okozza:E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Preteus, Pseudomonas, amik a hüvely és húgycső bemenetéből vándorolnak fel hólyagba, az ureter mentén a vesébe. Urethritis:dysuria, pyuria Cystitis: hirtelen kezdet, gyakori, sürgető vizelési inger,égő, fájdalmas vizeletürítéssel Prostatitis: hidegrázás, láz, gyakori vizelési inger Acut pyelonephritis: Hirtelen kezdet, láz, deréktáji, fájdalom hányinger, hányás Chronikus pyelonephritis: bizonytalan panaszok/ derékfájás, láz/

Húgyúti fertőzések II Diagnosis, kezelés Az alsó és felső húgyúti fertőzesek nem mindig különíthetők el a klinikum alapján de van néhány jellegzetesség: haematuria általában cystitisre utal,a vizelet üledék vizsgálat, tenyésztés megerősíti ezt, acut pyelonephritisben leukocytosis, pyuria, fehérvérsejt cylinderek támasztják alá Kezelés: általában fuoroquinolok/ ciprofloxacin/, acut pyelonephritisben parenteralis ampicillin, fuoroquinol, cephalosporin Gomba-parasita fertözések: candida fajok, trichomoniasis, malaria

Öröklött és veleszületett vesebetegségek Cystas nephropathiak Polycystas vesebetegség: számos bilateralis vesecysta jellemző, autosomalis dominans vagy recessiv öröklődésű Medullaris cystas betegség: a medulla cystosus átalakulása jellemző, medullaris szivacsvesében a vesepyramisokban gyűjtőcsatorna tágulat Nem cystas nephropathiak Alport sy/ haematuria, csökkent veseműködés, sensoroneuralis süketség, szemrendellenesség/

Mi a Diabetes Mellitus (DM)? Olyan komplex anyagcserezavar, melynek hátterében abszolút, vagy relatív inzulinhiány áll. Kezeletlen formában progresszív természetű hyperglikaemiával jellemezhető, és idővel mikro- illetve makroangiopathias szövődmények kísérik.

A szénhidrát anyagcsere típusai Egészséges éhomi érték < 6,1 OGTT 2 órás értéke < 7,8 IFG-Emelkedett éhomi vércukorszint éhomi érték 6,1- 6,9 IGT-Csökkent glükóztolerancia éhomi érték < 7, 0 OGTT 2 órás értéke 7,8- 11,0 Diabetes Mellitus éhomi érték ≥ 7,0 OGTT 2 órás értéke ≥ 11,1 Vénás vér mmol/l

Dg.: Diabetes Mellitus Ha az éhomi glukózérték ≥ 7.0 mmol/l vagy Random vércukorvizsgálat ≥ 11,1 mmol/l vagy OGTT 2 órás értéke ≥ 11,1 mmol/l

Diagnózis felállítása Klinikai tünetek -polyuria, polydipsia, fogyás, szájszárazság, altesti viszketés, pyogén bőrinfekciók. A betegség kezdődhet drámaian, coma formájában, vagy fokozatosan Vércukorvizsgálat: mindig vénás vérből, lehetőség szerint étkezezés után 8 órával, enzimatikus eljárással

DM etiológiai osztályozása I. 1-es típus (-sejt pusztulás, mely többnyire abszolút inzulinhiányhoz vezet) -autoimmun típus -idiopathiás típus 2-es típus (lehet kezdeti inzulinrezisztencia relatív inzulinhiánnyal, vagy elsődleges inzulinelválasztási zavar inzulinrezisztenciával, vagy anélkül

DM etiológiai osztályozása II. Speciális formák: - Cystas Fibrosishoz - Thalassemiahoz - Malnutritiohoz - -sejt genetikai hibájához társuló - gyógyszer, vagy kémiai anyagok okozta Gestatios diabetes

A DM kórfejlődése

DM megoszlása 100 DM Kb. 10 1-es tip. Kb. 90 2-es tip. 5 ketoacidózisra hajlamos 85 nem hajlamos 75 elhízott 10 nem 25% diéta 50 % OAD 25 % Inzulin

1-es tip. DM pathogenesise I. Örökletes fogékonyság (6-os kromoszómán HLA-D gén) Környezeti tényezők Vírus? Toxin? Aktivált T-lymphocytás beszűrődés insulitis Autoimmunitás aktiválása Saját- nem saját -sejtek immunfolyamat közvetítette pusztulása Szigetsejt-ellenes antitestek sejtközvetítette immunválasz DM

1-es tip. DM pathogenesise II. IAA, GAD, ICA ellenanyag pozitivitás Normál inzulinszint Gyors inzulinválasz csökkenése Örökletes hajlam Insulitis -sejt károsodás -sejt tömeg Pre- DM DM idő

2-es tip. DM Pathogenesise I. Túltápláltság Elhízás Hyperglikaemia Inzulinrezisztencia Hyperinsulinemia Inzulinreceptorok számának csökkenése, vagy működészavara -sejtek kimerülése (Genetikai hajlam esetén fokozottabban) DM

2-es tip. DM Pathogenesise II. Normoglikémia fenntartásának akadályozottsága - a szigetsejtek csökkent glukóz érzékenysége - csökkent inzulinszintézis és elválasztás - csökkent inzulinreceptor aktivitás (izomban és zsírszövetben) - csökkent perifériás glukózfelvétel - perifériás inzulinrezisztencia - csökkent inzulin szekréció - fokozott hepatikus glukóz produkció

BMI és 2-es típ. diabetes kialakulásának rizikója Ami a háttérben van: elhízás BMI és 2-es típ. diabetes kialakulásának rizikója Relatíve rizikó Az inzulinrezisztencia kialakulásának molekuláris mechanizmusa máig tisztázatlan. Ugyanakkor egyre inkább úgy tűnik, hogy az elhízás önmagában okoz inzulinrezisztenciát (bár a kérdés véglegesen nem eldöntött), továbbá mind több adat utal arra, hogy a pathogenezis tekintetében primer eltérés a zsírsejtek inzulinrezisztenciája, és következményes eltérés a többi inzulinérzékeny szerv (izomszövet, máj) inzulinrezisztenciája. 2-es típusú diabetesre a centrális (= abdominális = alma típusú = android) típusú elhízás jellemző, amely alatt a viscerális zsírraktár (mesenterium, kis- és nagycseplesz) növekedését értjük. Elhízás alatt általában a test tömegének a zsírszövet felszaporodásából eredő növekedését értjük. Ennek egyik legelterjedtebb mérőszáma a testtömeg index (BMI = body mass index), ami a kilogrammban kifejezett testtömeg és a méterben kifejezett testmagasság négyzetének hányadosa. A BMI 20-25 között normális, 25-30 között beszélünk túlsúlyról, míg 30 felett elhízásról. A módszer hátránya, hogy az elhízás típusának jellemzésére nem alkalmas. A nagyobb rizikót jelentő centrális elhízás és a perifériás (körte típusú: fenék, comb) elhízás elkülönítésére vezették be a derék/csípő hányadost, illetve még újabban egyszerűen a haskörfogat mérését. Ennek határértéke férfiakon 94 cm, nőkön 80 cm. Nyugati demokráciákban ill. Magyrországon is a felnőtt lakosság 1/3-a elhízott, a túlsúlyosakat is beleértve 50%-os az arány. BMI (kg/m2)

Terápia Diéta, testmozgás Per os antidiabetikum Inzulinterápia Vesetranszplantáció Különböző kombinációi

Per os antidiabetikumok A szénhidrát felszívódást késleltető vagy gátló vegyületek 1. alfa-glukozidáz-hidroxiláz enzim gátlók Insulinérzékenyítők 2. biguanid vegyületek 3. thiazolidindion vegyületek (PPAR-agonisták) 4. DPP4-gátlók 5. GLP-1 analógok Insulinkiválasztók - kezdeményezők: 6. meglitinid vegyületek 7. sulfanylurea vegyületek - hatásfokozók: 8. természetes anyagok: arginin, glucagon, acetyl-cholin

Orális antidiabetikumok fő hatásmechanizmusai Tiazolidéndion

Túlsúlyos és kövér 2-es típusú diabéteszes betegek optimális kezelési sémája MINDENEK ELŐTT 3 hónap életmódváltás Diéta és testmozgás Dohányzás elhagyása 1. LÉPCSŐ Metformin monoterápia 2. LÉPCSŐ 2x-es kombináció 3. LÉPCSŐ 3x-os komb. vagy (metformin +) inzulin Előadó megjegyzései: Van tehát egy tényeken alapuló, intenzív terápiás megközelítésünk 2-es típusú diabéteszben. Ez a megközelítés jól dokumentált, világos stratégia a HbA1c célérték elérésére az inzulinrezisztencia csökkentése révén, végsősoron pedig a szövődmények csökkentésére.1,2 A 2-es típusú diabétesz kezelése életmód változtatással indul, beleértve a testsúlycsökkentést, melyet a terápia során folymatosan végezni kell. Ugyanakkor a betegek többségénél a glikémiás kontroll nem érhető el ill. tartható fenn egyedül diétás kezeléssel. Ha a HbA1c 7% fölé emelkedik, orális gyógyszeres kezelést indítunk, általában metforminnal. A metformin first-line kezelésként javasolt, mivel igazolt a mikrovaszkuláris és kardiovaszkuláris szövődményeket csökkentő hatása 2-es típusú diabéteszben. Azokban a betegeknél, akiknél metformin adása kontraindikált vagy metforminra intoleránsak, glitazon vagy szulfanilurea adása megfontolandó. A hagyományos monoterápia (szulfanilurea vagy metformin) azonban általában elégtelen a tartós glikémiás kontroll fenntartására. Egy második szer korai hozzáadása javasolt, ha a HbA1c 7% fölé emelkedik. Különböző kombinációk alkalmazhatók, más-más hatásmechanizmussal: Glitazonok különösen alkalmasak túlsúlyos – tehát inzulinrezisztens – betegeknek Szulfanilureák alkalmasak lehetnek sovány vagy normál testsúlyú betegeknek. Hármas kombináció vagy inzulinra való átállás (+/– orális szer) alkalmazható szükség esetén. Ha el is érjük a célértéket, amennyiben rendszeres ellenőrzés és intenzív kezelés (megfelelő időben terápia módosítás) nem történik, a betegek el fogják szenvedni a glikémiás teher következményeit. Kapcsolódás a következő diához: Nos, gondoljuk át a teljes terápiás stratégiát 2-es típusú diabéteszben. Referenciák 1. Barnett A et al. Treating to target in Type 2 diabetes. London: Synergy Medical Education, 2003. 2. Higgs ER et al. Pract Diab Int 2004; 21: 1–2.

Inzulinkezelés indikációi Abszolút indikációk: - DM ketoacidózis és coma - 1-es típusú DM Relatív javallatok: - 2-es típusú DM-nél, amikor adekvát diéta, maximális per os terápia ellenére sem érünk el normoglikémiát; átmeneti inzulinterápia; prekoncepcionális gondozás

Inzulinkezelést befolyásoló tényezők Bázisinzulin igényt növeli Bázisinzulin igényt csökkenti   Fizikai inaktivitás Rendszeres testmozgás Hideg évszak Meleg évszak Stressz Kiegyensúlyozott lelki állapot Testsúly növekedése Fogyás Lázas betegség Graviditás Menses előtti napok

Napi kétszeri premix inzulin Napi kétszeri inzulinadás és az inzulinhatáshoz illesztett étkezések

Napi háromszori inzulinadás Reggel gyors és bázis-, vacsora előtt gyors-, este bázis inzulin adása.

Intenzív inzulinkezelés Napi egyszeri bázisinzulinnal és az inzulinhatáshoz illesztett étkezések

Funkcionális inzulinkezelés Napi kétszeri bázisinzulinnal és az étkezésekhez illesztett gyorshatású inzulinadagolással

Gyors- és ultragyors hatású inzulinok hatásgörbéi NovoRapid

DM szövődményei (chronicus) Microangiopathia - Retinopathia - Nephropathia - Neuropathia (sensoros, motoros, autonom) Macroangipathia - szív-, agy- és alsóvégtagi ütőérszűkület - Atherosclerosis, Hypertonia