Strukturális átalakítás Fel kell-e találni a spanyolviaszt? Dr. Szentes Tamás 2015. február 24.

Szolgáltatásvásárlás Alapvetések I. Egészségügyi szolgáltatásokra közjószágként tekintünk: Szabályozás Szolgáltatásvásárlás Szolgáltatás

Szükséglet – tervezési bázis Alapvetések II. Források szűkössége Szükséglet – tervezési bázis Közvetett rizikófaktorok: szocioökonómiai faktorok Primer kockázati tényezők: genetika, környezeti hatások, viselkedésből fakadó Szekunder kockázati tényezők: krónikus állapotok Eredmény: epidemiológia Epidemiológia  Szolgáltatás

Technológiai fejlődése I. Korszak – Intézményen belüli technológia fejlődése II. Korszak – intézményen kívüli technológia fejlődése XIX. Század közepén a narcosis fejlődésével indult 1990-es évektől 1950-es évektől felgyorsult Meglévő szolgáltatási paletta az intézményen kívül is elérhetővé válik Sebészeti technika fejlődése Távközlés és IT fejlődésével Endoscopos sebészet Prehospitális ellátások elsősorban a sürgősségi ellátást támogatják Csökkenő megterhelés és kockázat Ritka betegségek és specifikus gyógykezelés

Haláloki struktúra az USA-ban, halálozások száma/100 000 fő

Strukturális problémák az egészségügyi ellátórendszerekben Globális problémák Regionális problémák Irányítási problémák – decentralizáció/recentralizáció Strukturális problémák – fekvőbeteg ellátás túldimenzionált, szolgáltatási paletta szűk Szolgáltatási deficit – epidemiológiai képnek nem megfeleltethető szolgáltatások Ellátórendszerek között nincs interface Humánerőforrás strukturális problémái Ellátórendszeren belüli torzulások – alapellátás helyének újradefiniálása Aktív ellátórendszer – technológiai koncentráció, feladatmegosztás Ellátórendszeren kívüli szolgáltatások korlátozott implementálhatósága

Decentralizáció/Recentralizáció Norvégia/Dánia 1970-es évek szakmapolitikai trendjeinek megfelelően a decentralizáció volt a meghatározó. Egységes tulajdonosi struktúra jött létre. 2002-ben a kórházakat átvette az állam és a 19 megye helyett 5 nagy regionálisan kormányzott vállalat alá helyezte. A politikai –adminisztratív reform része volt, a New Public Management része Irányítás: Működés regionális szinten, stratégiai döntéshozatal a kormányzatnál

Decentralizáció/Recentralizáció Norvégia/Dánia 1970-es években hozták létre a Dán egészségügyi ellátórendszer decentralizáltan működő rendszerét. A gyakorlat, valamint az viszonylag hosszú távon képes volt stabilizálni hosszú távon a rendszert. intézményi ellenállás Centralizáció: 2004 öt új régiót hoztak létre a létező megyék (13) helyett és az önkormányzatok számát 271-ről 98-ra csökkentették. Egészségügyi feladata: önkormányzatoknál – prevenció, rehabilitáció (újonnan alapított központokban) régiók – kórházi ellátás, pszichiátriai ellátás, háziorvosok, szakellátás és betegbiztosítás 200-400 ezres populációra szervezték a kórházakat fekvőbeteg ellátás fizikailag távolabb került az ellátottaktól, de a prehospitális ellátások körének bővítésével és a hozzáférés javításával, valamint a kórházi ellátás minőségének fejlesztésével összességében javították a rendszer működésének minőségét

Teljes egészségügyi ráfordítás a GDP %-ában

Az állam részesedése az egészségügyi kiadásokból %-ban

Krónikus ellátások Belgium: Kanada: a betegek zökkenőmentes ellátásának biztosítása az orvosi és a pszichoszociális – pszichiátria területén egészségügyi és szociális szolgáltatások Kanada: Alberta, CHOICE: az egészségügyi és a szociális szolgáltatások teljes integrációját – alacsony progresszivitási szintű szolgáltatások PRISMA program: progresszív és alacsony progresszivitású ellátások között (Egészségügyi ellátórendszeren belül integrálja az ellátásokat) SIPA-program pedig az egészségügyi és szociális szolgáltatások, az akut és a krónikus ellátás, a kórházak és a gondozóotthonok (Fekvőbeteg és szakosított szociális ellátás integrációja)

Más, fejlett egészségügyi ellátórendszerrel rendelkező országok is keresik a megoldást a nem fertőző krónikus betegségek szolgáltatási szükségleteinek kielégítésére Integráció: szociális ellátórendszerből alacsony progresszivitási szintű ellátások bevonása az egészségügyi ellátásba, ahol a hangsúly a gondozáson van Probléma: a két rendszer eltérő működtetése és finanszírozása inkonzisztenciához vezetett Nem fertőző krónikus megbetegedések kezelésére két jól azonosított nemzetközi kezdeményezés valósult meg Esetmenedzsment (Kaiser permanent, Evercare, CCM, stb.): új feladat kialakítása (meglévő, vagy új szereplő bevonásával), aminek célja az egészségügyi ellátók rászorítása a gondozási típusú szolgáltatások előállítására. Probléma: jelentős erőforrásigény miatt korlátozott bevezethetőség

Integráció/ Interface hiány Belgium: A Belga pszichiátriai ellátórendszer átalakítása kapcsán az intézményen kívüli, közösségi ellátásokat kívánták egyrészt erősíteni és az intézményi ellátások számát csökkenteni, valamint az intézményi integrációt, az intézmények közötti együttműködést erősíteni. Kudarc: deinstutializáció és az integráció nem volt kivitelezhető egyszerre

Alapellátás Kanada: Anglia: Kockázat! Az orvosok számára éves kiegészítő díjazás jár a cukorbetegek vagy a komolyabb mentális problémákban szenvedő krónikus betegek ellátásáért. – szakfeladatok – szakellátási tevékenység az orvosok vegyes finanszírozásban részesülnek (fej-kvóta, némely esetben szolgáltatás szerinti díjazás, bónuszok a betegségmegelőző tevékenységért és kiegészítő díjazás az ellátás kiterjesztéséért pl. prenatális ellátásra, otthoni konzultációkra és palliatív ellátásra). – gondozás Anglia: Alapellátás feladatai egy széles integráció keretében bővülnének: hagyományos alapellátási feladatok, közösségi ellátások, szociális alapellátás (családgondozás egy része) és a szakellátás bizonyos területei kerülnének egy alapvetően új szervezetbe. Ez alkalmas az öregedő lakosság növekvő betegségterhének ellátására. Következményesen a kórházak csak a legkomplexebb és legspeciálisabb ellátásokat nyújtanák – alapellátás szintű integráció az ellátórendszerek között + szakellátás Kockázat! Amerikai Neurológus Társaság: strokon átesettek gondozását nem végezheti az alapellátás

Aktív ellátások – technológiai koncentráció Franciaország: sebészeti bevatkozások: 1500 hospitalizációt regisztráló intézmények számára engedélyezte volna, de a jövőben az engedély (sok fúzió) szülészet-nőgyógyászati klinikák 1000 sebészeti esemény utáni hospitalizáció fölött Onkológia, HIV/AIDS, kardiológia – kiemelt szakmák centralizációja rendszeren belül Dánia: kisebb számú és nagyobb kapacitással rendelkező kórház létrehozásával látták el a fekvőbetegeket. egységes, átlátható betegutakat hoztak létre, először természetesen a speciális ellátást igénylő és egyúttal népegészségügyi szempontból is kiemelt területeken, a kardiológiai és onkológia területén.

Aktív ellátások – technológiai koncentráció Litvánia: a fekvőbeteg ellátás tervezése: évente minimum 600 sebészeti beavatkozást és 300 szülést kell végezniük, továbbá maximum 50 kilométer távolságban helyezkedhetnek el a fekvőbeteg ellátást nyújtó intézménytől – hozzáférhetőség, sürgősségi ellátás

Ellátórendszeren kívüli szolgáltatások Dánia: epidemiológiai változásokhoz való alkalmazkodó szolgáltatási portfólió kialakítása, az ehhez szükséges humánerőforrás biztosítása illetve a népegészségügyi szempontból kiemelt területeken a prevenciós szolgáltatási portfólió kialakítása. (oka: Dánia azonban kezd lemaradni a többi északi államtól pár indikátor, pl. a várható élettartam kapcsán. Ezt olyan veszélyfaktorok okozhatják, mint az alkoholfogyasztás, dohányzás és a túlsúly össztársadalmi problémája)

Regionális problémák (Posztszocialista országok) Strukturális problémák: Fekvőbeteg ellátó kapacitások túlzottak Alacsony progresszivitású szolgáltatások hiányoznak Rehabilitáció kis kapacitású Alapellátás gyenge Eredmény: hiányos szolgáltatási paletta Humánerőforrás problémák: Alacsony a nem diplomás humánerőforrás aránya (nem tud tehermentesíteni) EU-ba belépés – elsősorban orvosi humánerőforrás elszívása

Regionális problémák (Posztszocialista országok) Litvánia: Átalakítás első fázisa 2003-2005: alapellátás és az ambuláns ellátás kiterjesztésére, az egynapos sebészet és a nappali ellátás bevezetésére A második szakaszban (2006-2008): háziorvosi ellátás további fejlesztésére fókuszálta – több praxis, háziorvosi képzés elindítását, a kapuőri funkció bevezetését, valamint az infrastruktúra fejlesztését is célozták reformok harmadik szakaszában (2009-2012): az egészségügyi intézmények hálózatának optimalizálása

Egy éven belül ismételten felvett betegek aránya az aktuálisan ellátottak között három budapesti nagy kórházban

Aktív ellátók elégedettségének mérése az intézményen kívüli gondozási szolgáltatások vonatkozásában

Fekvőbeteg ellátórendszer átalakítása Kérdések az elmúlt évek átalakításai kapcsán: - aktív kapacitások csökkentése - kórházi osztályokat progresszivitási szintekbe sorolták - 14 kórházban megszűnt, 44-ben pedig jelentősen csökkent az aktív fekvőbeteg ellátás (Kérdés életképesek-e, van-e elég bevételük?) - TEK nem követte a TVK-t, így a GYEMSZI-nek kellett újracsoportosítani Értékelés: helyes értelmezése – köztes állapotban vagyunk

Mennyire homogén a szolgáltatási struktúra egyes intézményeken belül?

Következtetések A magyar egészségügyre jellemző, hogy mind a globális, mind a regionális strukturális problémák érintik Magyar egészségügyi ellátórendszer köztes állapotban van Strukturális átalakítások során a felmerülő problémák komplex kezelésére kell törekedni Fel lehet még találni a „spanyolviaszt” Vannak jó megoldások, de nincs meg a legjobb megoldás Csak a külföldi modellek implenetációjával nem lehet a hazai problémákat kezelni

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!