A pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy sebészete

Pajzsmirigy anatómiája és élettana Részei : jobb, bal lebeny, isthmus, lobus pyramidalis Arteria : a. thyreoidea sup. - a carotis externából a. thyreoidea inf. - truncus thyreocervicalisból Véna : plexus thyreoidea impar Ideg : n. laryngeus sup. n. laryngeus inf. ( n. reccurens ) Hormon : thyroxin ( T4 ) - trijod-thyronin ( T3 ) szabályozás: TRH, TSH

Pajzsmirigybetegségek diagnosztikája 1. Anamnézis felvétele: pajzsmirigy betegség, rák előfordulása a családban, korábbi nyaki besugárzás, nyelési, légzési, vagy hormonális eltérésre utaló panaszok, stb. 2. Fizikális vizsgálat 3. Pajzsmirigy és nyaki UH vizsgálat 4. Pajzsmirigy-szcintigráfia: diffúz, vagy göbös golyva, az izotóp felvétele alapján forró, meleg vagy hideg göb ? 5. UH-vezérelt aspirációs citológia. 6. Hormon vizsgálatok: TSH, T3,T4, a funkció tisztázására. 7. Mellkas rtg: a tüdő rtg képe, substernalis struma jól látható 8. Trachea légsáv felvétel: trachea compressio, dislocatio (intubáció) 9. Gégészeti vizsgálat: hangszalagok mozgására vagyunk kíváncsiak, különösen rekedt hangú betegnél.

A pajzsmirigy kialakulása

Fejlődési rendelleneségek Ductus thyreoglossus persistens Cysta mediana colli

Fejlődési rendellenességek Klinikai kép Nyaki UH Fistulographia Kezelés: - cysta eltávolitása, - ductus exstirpatioja a nyelvcsont resectiojával

Fejlődési rendellenességek –ectopiás pajzsmirigy

Pajzsmirigy gyulladásai Acut gennyes thyreoiditis ( haematogén ) - feltárás Subacut ( de Querain ) thyreoiditis ( vírus ) - spontán gyógyul hyper - , hypo - , normofunctió Hashimoto thyreoiditis ( nőkben, autoimmun eredet) műtét ha : malignitás gyanúja autonom functionalis adenoma hideg göb compressios tünetek Riedel thyreoiditis ( nőkben, fibrotikus kemény golyva) fizikálisan malignitás gyanúját kelti

Struma I. - normofunctios Etiológia : jódszegény táplálkozás, endémiás vidékek A WHO-szerinti beosztás: 0.: nem látható, nem tapintható, I.: nem látható, de tapintható, II.: látható, tapintható golyva Tünetei : nyelési, légzési nehézség, stridoros légzés, telt nyaki vénák Dg : Rtg, nyaki UH, izotóp, biopsia Műtéti indikációk : malignitás gyanúja ( hideg göb ) nyaki szervek compressiója retrosternalis, intrathoracalis lokalizáció kozmetikai > 1 évig tartó eredménytelen konz. kezelés Gyermek - és fiatalkorban várakozó álláspont

Struma II. - hypofunctios Hypothyreosis - veleszületett - szerzett - primer (gyulladás, stumigen anyagok, jódhiány, antitestek) - secunder ( hypophysis v. hypothalamikus ) Tünetei: myxoedema, koncentrálási zavarok, fáradékonyság, bradycardia, obstipáció Műtéti indikáció : malignitas gyanúja mechanikus akadály

Enormis méretű struma

Struma III. - hyperfunctios Etiológia : 1. Graves-Basedow kór-autoimmun 2. Autonom adenoma 3. Thyreoiditis, Hypophysis tu., Pajzsmirigy tu. Tünetek: nyugtalanság, subfebrillitás, tachycardia, extrasystole pitvarfibrilláció, hypertonia, hasmenés, jó étvágy melletti fogyás Műtéti indikáció : - multinodularis nagy struma - autonom adenoma - malignitas gyanúja - terápia rezisztens, recidív hyperthyreosis

Struma IV. - műtéti előkészítés Célja euthyreotikus állapot a post. op. thyreotoxicus krízis megelőzése! thyreostatikus kezelés ( Metothyrin, Propicil stb.) 6 - 8 hétig Lugol oldat ( jódot tartalmaz ) 5 - 10 nap a műtét előtt béta receptor gátlók ( Propanolol ) 2 - 3 hét sedativum Sürgősen : Favistin i.v., Intrajod, béta-blokkoló, stb.,

Struma V. - műtét Kocher-féle gallérmetszés Műtéti típusok : enucleatio ( adenoma, cysta ) subtotalis resectio lobectomia total thyreoidectomia Szövődmények : légembolia ( intratrachealis narcosisban = 0 ) vérzés n. laryngeus superior vagy reccurens bénulása sebgennyedés tetania strumipriva recidiva - ha az első műtét elégtelen recidiva veszélyei - műtét kockázatosabb

Struma -műtéti típusok

A pajzsmirigy sebészet kezdeti nehézségei Magas mortalitás Gyakori nervus laryngeus recurrens sérülés Tetania Cachexia strumipriva

Theodor Kocher (1841-1917) Svájci sebész Nobel-díj: 1910

Endoscopos pajzsmirigyműtét Cervicali behatolás (minimal invazív) Extracervicalis behatolás: Hónaljárok felöl Mellkasfalon Emlő felöl

Cervicalis behatolás

Cervicalis behatolás –robotic surgery

Axillaris behatolás

Axillaris behatolás

Mellkasfali behatolás

Emlő felöli behatolás

A pajzsmirigy „robot”sebészete

Pajzsmirigy daganatok Tartós jódhiány, ionizáló sugárzás, familiáris (medulláris rák), nőkben gyakoribb Papillaris carcinoma (70-80%): intraparenchymalis terjedés, met. környéki nyirokcsomókban (40-60%), microcarcinoma: 10 mm-nél kisebb Follicularis (10-15%): maligitás feltétele: tokinfiltráció, érinvázió, met. távoli szervek Medullaris (5%): nycs + távoli met., thyreocalcitonin-szint emelkedett ( 25%-ban familiaris, MEN II. sy része is lehet) Anaplasticus (2-5%): agresszív, 0-3 éves túlélés) Tünetei: PM göbök, hirtelen növekededő göb, kevés ált. tünet, nyelési panaszok, stridor, rekedtség Dg : nyaki UH, CT, izotop (hideggöb), 131/123I-MIBG-szcintigráfia, cytológia Th : radikális műtét + isotop, vagy külső sugárkezelés, + pajzsmirigy hormon substitutio, TSH szuppresszio

Pajzsmirigyrák - prognózis A jól differenciált pajzsmirigy daganatok prognózisa kedvező, a 20 éves betegtúlélés papillaris rák esetén 80-90%, follicularis ráknál 70-80% A medullaris carcinoma esetén ez az arány 60 %, ugyanakkor 100%-os lehet a túlélés a korai stádiumban, szűréssel kiemelt esetekben Az anaplasticus rák prógnózisa igen rossz, a betegek általában a diagnózist követő első évben meghalnak.

Hyperparathyreosis Ca anyagcsere szabályozása: Ca 48% ionizált, 46% proteinhez, 6% szerves anion komplex Parathormon (PTH) 84 aminosavat tartalmazó polypeptid a a szérum Ca szintet emeli, mert: Ca - t mobilizál csontból csökkenti a vese Ca kiválasztását 1,25 dihidroxi D3 vit. szintézist fokozza a vese sejtekben Calcitonin (pajzsmirigy C sejtjeiben) csökkenti a szérum Ca - t 1,25 dihidroxi D3 vit.(D vit.metabolitja) fokozza a bélből a Ca felszivódást.

Hyperparathyreosis - formái Primer hyperparathyreosis Adenoma (75-80%): többnyire soliter Hyperplasia (15-20%): több mirigyet érint Carcinoma (0,5-1%) Wermer syndr. (MEN I.) mPM + Hypophysis + Pancreas Sipple syndr. (MEN II.) medullaris pm rák + pheochromocytoma Secunder hyperparathyereosis okai: csekély Ca bevitel, malabsorptió, maldigestió, chr.uraemia Tertier hyperparathyreosis:a mPM autonómmá válik tartósan alacsony Ca miatt (chr.uraemia)

Hyperparathyreosis - tünetei Renális (nephrolithiasis, nephrocalcinósis, GFR beszűkült!!!) Osseális (Recklinghausen, osteopenia, pathológiás fractúrák) Izületi (arthritis, izomatrophia, chondrocalcinosis, fájdalom) GI tünet (hányinger, étvágytalanság, discomfort, obstipátió, epekövesség, ulcus duodeni, pancreatitis) Mentális (depresszió, psychosis, coma) Cardio-vascularis (hypertónia, szivritmuszavar) 

Hyperparathyreosis - diagnózisa Laboratóriumi eltérések: Primer HP: magas Ca, alacsony foszfor, PTH emelkedett, vesefunkcio normális Secunder HP: normális, vagy alacsony Ca, magas foszfor, PTH jelentősen emelkedett, kóros vesefukciós értékek Hydroxi-prolin ürités a vizeletben fokozott, alk.foszfatáz emelkedett lehet Rtg: osteoporosis, csontcysták, ujjpercek resorptiója, fracturák (csigolya), lágyrészmeszesedés, vesekövek Kóros mellékpajzsmirigy lokalizáció: Nyaki UH, CT, MR, mellékpajzsmirigy scintigráfia (sestamibi, sestamibi-SPECT)

Hyperparathyreosis - primer HPT műtéti kezelése Műtéti indikáció: Tünetek esetén, vagy tünetmentes betegnél, ha a szérum calcium 2,9 mmol/l, vagy a feletti, romló vesefunkció, fiatal beteg Első műtét sikere 90% felett ( sikertelenség oka: ectópiás mpm., számfeletti mpm., elégtelen műtét) Adenoma: exstirpatio Hyperplasia: subtotalis parathyreoidectomia, vagy totál exstirpáció. + autotranszplantáció Carcinoma: tumorexstirpáció + nyaki blokkdissectió Intraoperatív diagnosztika: isotopos detektálás, PTH mérés (5 és 30 perces), szövettani vizsgálat

Hyperparathyreosis - secunder HPT kezelése Konzervatív terápia = minőségi HD + P megkötése + D vit. adása Vesetranszplantáció után = 6 hónap alatt gyógyulhat Műtét indikált: - Tartósan magas PTH, következményes elváltozásokkal súlyos csontelváltozások+fájdalom esetén befolyásolhatatlan viszketés kiterjedt lágyreszmeszesedés esetén Műtét = subtotalis resectio, vagy totál exstirpáció + autotranszplantáció

Hypoparathyreosis - okai PM műtét után: (pajzsmirigy tumor, recidiv struma műtét) Autoimmun: ekkor mellékvesekéreg elégtelenséggel együtt is előfordulhat J-131 izotóp th. után: ritkán

Hypoparathyreosis - okai PM műtét után: (pajzsmirigy tumor, recidiv struma műtét) Autoimmun: ekkor mellékvesekéreg elégtelenséggel együtt is előfordulhat J-131 izotóp th. után: ritkán

Hypoparathyreosis – Diagnózis, kezelés Az anamnézisben majdnem mindig struma műtét Klinikai tünetek és laboratóriumi jelek Diff.dg: alkalósis és hypervantillació malabsorptió, hasmenés, pancreatitis, chr.vesebetegség Terápia acut tetánia esetén: légutak biztosítása + iv. Ca adása, fizikai védelem (törések ellen) Terápia krónikus esetben: Calcium + D vitamin adása Foszfátszegény étrend, foszfát megkötése (Aluminium gél)