University of Debrecen Universitas Debreceniensis Syncope szimpózium Budapest, Szent Ferenc Kórház, 2014. november 28. A syncope kezelése Orthostatikus hypotenzió és reflex syncope Lőrincz István DE KK, Belgyógyászati Intézet 1

Az igazi syncope okai 60% 15% 10% 5% Felderítetlen = kb. 10% Neurálisan- mediált reflex Orthostatikus Arrhythmiák Struktúrális cardio-pulm. VVS CSS •Szituációs köhögés Vizelés utáni - post- mictios Bradycardia Sinus pauza/arrest AV block •Tachycardia VT - SVT Hosszú-, Rövid QT synd,ARVD PM/ICD hiba Gyógyszer-indukált • Autonóm idegr. bet. Primer Szekunder Aorta sten. HCM Pulmonális hypertensio Aorta dissectio 60% 15% 10% 5% Felderítetlen = kb. 10% (ESC 2009)

Az igazi syncope okai Reflex (neuralisan mediált) syncope Vasovagalis (VVS) Emocionális stressz: félelem, fájdalom, műszeres beavatkozások, vérfóbia Orthostatikus stresszre kialakuló Szituációs - Köhögés, tüsszentés - Gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom) - Vizelés (vizelés után) - fizikai terhelés után - étkezés után - egyéb (nevetés, fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés) Carotis sinus syncope Atípusos formák (nyilvánvaló kiváltó trigger nélküli és/vagy atípusos syncope kép

ANAMNÉZIS Neurálisan mediált (reflex) syncope - Nincs anamnesztikus szívbetegség - Hosszú syncopés kórelőzmény - A rosszullétet kellemetlen látvány, hang, szag, vagy fájdalom provokálja - Hajlamosító a hosszas ácsorgás, illetve a meleg, zsúfolt környezet - Étkezés után jelentkezhet - A fej fordítása, a nyak szorítása provokálja - Terhelés után jelentkezik

Vasovagális reflex syncope diagnózisa Head-up tilt table (HUTT) teszt

A head up tilt teszt módszere 60 o 10 min 20-45 min v. syncope 10 min Sze. nitroglycerin vagy isoproterenol provokáció

HUTT

HUTT során észlelhető kóros válaszok Klasszikus vasovagalis Dysautonom POTS Psychogén Kevert forma Cardioinhibitor Vasodepressor RR: P: RR: P:- RR: P: RR:- P:-

A VVS kezelése Felvilágosítás, tanácsadás Fizikai manőverek Gyógyszeres kezelés Pacemaker kezelés

A VVS kezelése Felvilágosítás, tanácsadás Fizikai manőverek Gyógyszeres kezelés Pacemaker kezelés

A VVS kezelése: felvilágosítás, tanácsadás (I/C) Oktatás, - benignus kórkép- tünetek elemzése, A hajlamosító szituáció kerülése (életmód, félelem, stressz, dehidráció, vérvétel stb.) Folyadék- konyhasóbevitel , mérsékelt rendszeres edzés A hypotenziót okozó gyógyszerek módosítása/elhagyása Psychológiai dekondicionálás Az individuális, premonitorikus tünetek észlelése estén feküdjön vízszintes helyzetbe

A VVS kezelése Felvilágosítás, tanácsadás Fizikai manőverek Gyógyszeres kezelés Pacemaker kezelés

A VVS kezelése: fizikai manőverek Izometriás karfeszítés, láb keresztbe rakása, hasprés, szoros harisnyanadrág viselése Tilt tréning (Orthosztatius tréning)

A VVS kezelése: fizikai manőverek Izometriás karfeszítés, láb keresztbe rakása, hasprés, szoros harisnyanadrág viselése Tilt tréning (orthosztatikus tréning),

Most common counter-pressure manoeuvres Brignole, M. et al. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine

A VVS kezelése: Különböző manőverek, szoros harisnyanadrág

A VVS kezelése: fizikai manőverek Izometriás karfeszítés, láb keresztbe rakása, hasprés, szoros harisnyanadrág viselése Tilt tréning (orthosztatikus tréning)

Loss of gravitational gradients: Transition from 1g to 0g: Loss of gravitational gradients: Redistribution of volume Loss of intravascular volume Lack of regular exercise Lack of constant stimulation of reflex mechanisms

Tilt tréning, Orthostaticus tréning Cél: Az othostatikus tolerancia javítása A fokozott autonóm reflex aktivitás tompítása A sy. fellépésének/ újrajelentkezésének csökkentése Technika Fal melletti állást kell javasolni Kezdetben naponta 2 x 3-5 perc Hetente 5 perccel növelni kell az időtartamot amíg el nem érik a kívánatos 30 percet Reybrouck T, et al. PACE. 2000;23(4 Pt. 1):493-498.

A VVS kezelése Felvilágosítás, tanácsadás Fizikai manőverek Gyógyszeres kezelés Pacemaker kezelés

A VVS kezelése: gyógyszerek Fludrocortison Béta-blokkolók kontraindikált EBM alapján NINCS haszon1 SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor) 1 kis kontrollált tanulmány2 Vasoconstrictorok 1 negatív kontrollált tanulmány (etilefrin)3 2 pozitív kontrollált tanulmány (midodrine)4,5, 4Ward C, et al. Heart. 1998;79:45-49. 5Perez-Lugones A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12(8):935-938. 1Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537. 2Di Girolamo E, et al. JACC. 1999;33:1227-1230. 3Raviele A, et al. Circ. 1999;99:1452-1457.

A VVS kezelése Felvilágosítás, tanácsadás Fizikai manőverek Gyógyszeres kezelés Pacemaker kezelés

A carotis sinus syncope kezelése PM Rate „drop” érzékelés Hysterezis DDD CSS VVS

A VVS kezelése: pacemaker A VVS pacemaker th. Hatékonyságáról ellentmondásos adatok ismertek. Újabb metaanalízisek eredményei sem bizonyították a PM th. hatásosságát. 2009 ESC szerint IIa/B szintű indikáció a monitorozás során regisztrált spontán CI típusú rekkuráló syncope >40 év betegekben és IIb/C szintű indikáció a HUTT pozitív CI típusú rekkuráló VVS-ban szenvedő >40 év betegekben akiknél egyéb th. hatástalannak bizonyult.

A reflexfolyamat és a VVS th-ja Vasodilatatio - bradycardia Syncope Vasodilatatio - bradycardia Szoros nadrág Tilt-tréning Kar feszítés Láb keresztezés Vénás viszáram PM Serotonin re-uptake gátlók -agonisták Vagolytikumok CNS Bal kamrai volumen Mechano-, chemoreceptor C rostok -blokkoló Dysopyramid, Verapamil NaCl  Folyadék  Mineralocorticoid Az üres kamrák hypercontractiója Sympatikus tónus

Carotis Sinus Syndroma

Diagnózis - carotis sinus masszázs (CSM) Gyógyszer elhagyás Hallgatózás – carotis zörej !!! EKG, RR monitorozás Fekve, ülve Öt sec. ig Egy peres várakozás után a másik oldal Értékelés Szövődmények Személyi és tárgyi feltételek

A carotis sinus syncope diagnózisa 30%-ban csak állva lehet kiváltani a rosszullétet

A CSS klasszifikációja Cardioinhibitor (CI): Bradycardia v. kamrai asystolia hypotenzióval v. anélkül Vazodepresszor (VD): Bradycardia nélküli hypotenzio Kevert típus ( CI + VD )

A carotis sinus syncope kezelése A kezelés formáját a CSM eredménye alapján kell megválasztani Pacemaker terápia (IIa/B) -dokumentált cardioinhibitor formákban A gyógyszeres kezelést általában mellőzik. Nincsenek nagy randomizált tanulmányok a gyógyszerekkel, még az elsősorban VD típusú CSS-ban sem.

Az igazi syncope okai 60% 15% 10% 5% Felderítetlen = kb. 10% Neurálisan- mediált reflex Orthostatikus Arrhythmiák Struktúrális cardio-pulm. VVS CSS •Szituációs köhögés Vizelés utáni - post- mictios Bradycardia Sinus pauza/arrest AV block •Tachycardia VT - SVT Hosszú-, Rövid QT synd,ARVD PM/ICD hiba Gyógyszer-indukált • Autonóm idegr. bet. Primer Szekunder Aorta sten. HCM Pulmonális hypertensio Aorta dissectio 60% 15% 10% 5% Felderítetlen = kb. 10% (ESC 2009)

Az igazi syncope okai Syncope orthostatikus hypotensio következtében Primer autonóm idegrendszeri károsodás -Tiszta autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór, Lewy test demencia) Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései: - diabetes, amyloidosis, uraemia, gerincvelő sérülés Gyógyszerek hatására fellépő orthostatikus hypotensio - Alkohol, vazodilatátorok, diuretikumok, fenotiazinok, antidepresszánsok Volumen, folyadék- vérvesztés, hasmenés, hányás stb.

Orthostatikus hypotenzió - Közvetlen felegyenesedés után jelentkezik - Vérnyomásesést provokáló gyógyszer indításával, dózisnövelésével függ össze - Hosszas ácsorgás meleg, zsúfolt környezetben - Ismert autonóm neuropathia, Parkinson syndr. - Terhelés után jelentkezik

Az orthostatikus hypotenzió kezelése Megfelelő hidráltság biztosítása (I/C) Folyadék-, konyhasóbevitel fokozása, diéta A kávé/alkohol minimalizálása Midodrin (IIa/B) Fludrocortison (IIa/C) Fizikális manőverek, lábkeresztezés, kar feszítés, tilt tréning (IIb/C) Szoros harisnya-nadrág (IIb/C) Emelt fejvégű alvás (IIb/C)

Köszönöm a figyelmet !

Orthostatikus intoleranciával járó syncopét okozó szindrómák I. Osztá-lyozás Diagnoszti-kus teszt A tünetekig eltelt idő Pathofiziológia Leggyakoribb tünetek A leggyakoribb kísérő állapotok Initialis OH „Beat-to beat” nmérés fekvőből álló helyzetbe kerülés 0-30 másodperc A perctérfogat és a szisztémás vaszkuláris rezisztencia közötti zavar Szédülés/bizonytalanságérz. vizuális zavar néhány sec-ig, (a valódi syncope ritka) Fiatal, asténiás alkatúakban, idősekben, gyógyszerindukált (alfa-blokkoló), CSS Klasszikus OH (autonóm ideg-rendszeri betegség) Fekvőből álló helyzetbe kerülés (Schellong ) teszt vagy HUT 3-30 perc Autonóm idegrendszeri károsodás következtében a SVR ↑-nek az elmaradása , a vénás vérgyülem alsóvégtagban történő ↑ /vagy súlyos volumen ↓ miatt. Bizonytalanságérzés, pre-syncope, fáradtságérzés, gyengeség, palpitáció, vizuális és hallási zavarok (syncope ritka) Időskor, gyógyszer indukált (vasoaktív szerek és diuretikumok) Késői (progresz-szív) OH fekvőből álló helyzetbe kerülés A vénás viszáramlás progresszív ↓: alacsony perctérfogat, a vasoaktív kapacitás sérülése (az adaptációs reflex zavara), reflex tacyhcardia elmaradása nincs reflex bradycardia Elhúzódó bevezető tünetek (bizonytalanság-, fáradtság, gyengeség, palpitáció, vizuális és hallási zavarok, hyperhydrosis, alsó Th, Ci és precordiális fájdalmak), amit gyakran gyorsan kialakuló SY követ. Időskor, ANS zavar, gyógyszer indukált (vasoaktív szerek és diuretikumok), kísérő betegségek   Rövidítések: SBP=szisztolés vérnyomás, OH=orthosztatikus hypotenzió, HUT=head-up tilt table teszt, CO=cardiac output, perctérfogat, SVR=szisztémás vaszkuláris rezisztencia, CSS=carotisz szinusz syncope

Orthostatikus intoleranciával járó syncopét okozó szindrómák II. Osztá-lyozás Diagnoszti-kus teszt A tünetekig eltelt idő Pathofiziológia Leggyakoribb tünetek A leggyakoribb kísérő állapotok Késői (progreszszív) OH + reflex syncope HUT 3-45 perc A vénás viszáramlás progresszív ↓-t (mint előbb) VV reakció követi (aktív reflex ami reflex bradycardiával és vasodilatatioval jár) Elhúzódó bevezető tünetek (bizonyt.-, fáradtság., gyengeség, palpitáció, vizuális és hallási zavarok, hyperhydrosis, alsó Th,C és precordiális fájdalmak), amit mindig gyorsan SY követ. Időskor, autonóm idegrendszeri zavar, gyógyszer indukált (vasoaktív szerek és diuretikumok), kísérő betegségek Reflex syncope (VVS) álló helyzet váltja ki A kezdeti norm. adaptációs reflexet gyorsaan kialakuló vénás viszáramlás progresszív ↓ és vasovagális reakció követi (aktív reflex ami reflex bradycardiával és vasodilatatioval) Egyértelmű prodroma ( ’klasszikus’) és trigggerek- syncope mindig bekövetkezik Fiatal, egészséges, női dominancia POTS Változó Tisztázatlan: súlyos dekondícionáltság, nem megfelelő vénás viszáram vagy excesszív vénás gyülem a végtagokban Tünetekkel járó jelentős szívfr. ↑ és vérnyomás instabilitása. SY nincs.                       Fiatal nők   Rövidítések: SBP=szisztolés vérnyomás, OH=orthosztatikus hypotenzió, HUT= head up tilt table teszt, CO=cardiac output, perctérfogat, SVR=szisztémás vaszkuláris rezisztencia, CSS=carotisz szinusz syncope

Orthostatikus intoleranciával járó syncopét okozó szindrómák 1. Osztá-lyozás Diagnoszti-kus teszt A tünetekig eltelt idő Pathofiziológia Leggyakoribb tünetek A leggyakoribb kísérő állapotok Initia lis OH „Beat-to beat” vér-nyomás mérés fek-vőből álló helyzetbe kerülés során 0-30 másod-perc A perctérfo-gat és a szisztémás vaszkuláris rezisztencia közötti zavar Szédülés, bizonytalanság érzés, vizuális zavar néhány sec-ig, (a valódi sy. ritka) Fiatal, asténiás alkatúakban, idősekben, gyógyszer-indukált (alfa-blokkoló), CSS   Rövidítések: SBP=szisztolés vérnyomás, OH=orthosztatikus hypotenzió, TTT=tilt table teszt, CO=cardiac output, perctérfogat, SVR=szisztémás vaszkuláris rezisztencia, CSS=carotisz szinusz syncope

Orthostatikus intoleranciával járó syncopét okozó szindrómák 2. Osztá-lyozás Diagnoszti-kus teszt A tünetekig eltelt idő Pathofiziológia Leggyakoribb tünetek A leggyakoribb kísérő állapotok Klasszikus OH, (ANS beteg ség) Fekvőből álló hely-zetbe való ke-rülés (Schel-long-teszt v. HUT 3-30 perc ANS károsodás következtében a SVR-nek az elmaradása, a vénás vérgyülem alsóvégtagban történő v. súlyos volumen  miatt. Bizonytalanság-érzés, pre-sy., fáradtságérzésgyengeség, palpitáció, vizuális és hallási zavarok (syncope ritka) Időskor, gyógyszer indukált (vasoaktív szerek, diureti-kumok)  

Orthostatikus intoleranciával járó syncopét okozó szindrómák 3. Osztá-lyozás Diagnoszti-kus teszt A tünetekig eltelt idő Pathofiziológia Leggyakoribb tünetek A leggyakoribb kísérő állapotok Késői (prog-resz-szív) OH Fekvő-ből álló helyzetbe kerülés (Schel-long ) teszt vagy HUT 3-30 perc A vénás áramlás progresszív : alacsony CO, a vasoaktív kapaci-tás sérülése (az adaptációs ref-lex zavara), reflex tacyh-cardia elmaradá-sa nincs reflex bradycardia Elhúzódó bevezető tünetek (bizonyta-lanság, fáradtság, gyengeség, palpi-táció, vizuális, hallási zavarok, hyperhydrosis, alsó Th, C és precor-diális fájdalmak), amit gyakran gyorsan kialakuló SY követ. Időskor, ANS zavar, gyógyszer indukált- vasoaktív szerek és diuretikumok-, kísérő betegségek  

Orthostatikus intoleranciával járó syncopét okozó szindrómák 4. Osztá-lyozás Diagnosz-tikus teszt A tünetekig eltelt idő Pathofiziológia Leggyakoribb tünetek A leggyakoribb kísérő állapotok Késői (prog-resz-szív) OH + ref-lex sy. HUT 3-45 perc A vénás visz-áramlás progresszív-t (mint előbb) VV reakció követi (aktív reflex, ami reflex bradycardiával és VD-val jár) Elhúzódó bevezető tünetek (bizonyt.-, fáradtság, gyenge-ség, palpitáció, vizuális és hallási zavarok, hyper-hydrosis, alsó Th,C és precordiális fájdalmak), amit mindig gyorsan SY követ. Időskor, ANS zavar, gysz indukált (vasoaktív szerek és diuretikumok), kísérő betegségek  

Orthostatikus intoleranciával járó syncopét okozó szindrómák 5. Osztá-lyozás Diagnoszti-kus teszt A tünetekig eltelt idő Pathofiziológia Leggyakoribb tünetek A leggyakoribb kísérő állapotok Reflex sy. (VVS) álló hely-zet váltja ki HUT 3-45 perc A kezdeti norm. adaptációs reflexet gyorsan kialakuló vénás viszáramlás progresszív  és vasovagális reakció követi (aktív reflex ami reflex bradycardiával és vasodilatatioval) Egyértelmű prodroma ’klasszikus’ és trigggerek- syncope mindig bekövetkezik Fiatal, egészséges, női dominancia  

Orthostatikus intoleranciával járó syncopét okozó szindrómák 6. Osztá-lyozás Diagnoszti-kus teszt A tünetekig eltelt idő Pathofiziológia Leggyakoribb tünetek A leggyakoribb kísérő állapotok POTS HUT Válto-zó Tisztázatlan: súlyos dekon-dícionáltság, nem megfelelő vénás visz-áram v. excesszív vénás gyülem a végtagokban Tünetekkel járó jelentős szívfr. és vérnyomás instabilitása. SY nincs.                       Fiatal nők, sokszor krónikus fáradtság syndromával